入院NLR與外傷性腦內血腫擴大及病人預后的關系

胡海斌 王 湘 周 輝 蔣 偉

外 傷 性 腦 出 血（traumatic intracerebral haemorrhage，tICH）是 顱 腦 損 傷（traumatic brain injury，TBI）嚴重的并發癥，與凝血病高度相關，38～63%的TBI 病人預后受到tICH 血腫擴大的影響。因此，防治tICH血腫擴大是TBI早期干預的重要目標。TBI 后神經炎癥可激活白細胞并誘導炎癥因子的釋放，中性粒細胞是最早通過受損的血腦屏障進入中樞神經系統的白細胞之一。中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）反映腦部疾病病人的炎癥狀態。本文探討入院NLR與tICH早期血腫擴大及病人預后的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象2019年7月至2021年8月前瞻性收集tICH 共115 例，其中男73 例，女42 例；年齡27～94歲。納入標準：符合tICH診斷標準，傷后CT影像資料完整；傷后24 h內初次血液檢測結果完整；年齡≥18 歲。排除標準：二次CT 掃描前手術；既往有頭部外傷史，存在凝血功能障礙，腦血管畸形、動脈瘤破裂導致的顱內出血，發生嚴重腦疝（雙側瞳孔散大或呼吸衰竭）；入院時存在感染和血液疾病；6個月內有腦卒中史或接受抗凝、溶栓治療，長期使用抗血小板、抗凝藥物、免疫抑制劑（如激素）；合并惡性腫瘤。本研究獲醫院倫理委員會批準，遵守1964 年《赫爾辛基宣言》，獲得病人或親屬的書面知情同意。

1.2 資料收集 入院時血常規檢查結果，包括白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數。另外，其他病例資料，包括C-反應蛋白（C-reac?tive protein，CRP）、血小板/淋巴細胞比值（plateletlymphocyte ratio，PLR）、入院GCS 評分、美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分等。

1.3 血腫擴大的定義 入院后立即接受腦部CT 檢查。初次CT檢查后48 h內或病人病情惡化時，進行二次CT檢查。根據CT掃描結果和電腦自動平面求積法（病灶最大層面長×寬×病灶層數/2）計算血腫體積。由2名神經影像學醫生在不了解研究細節的情況下對CT圖像進行分析。有多個腦實質內血腫時，計算總體積。血腫擴大定義為二次CT 掃描與基線CT掃描相比體積增加33%或>5 ml（圖1）。

圖1 ROC曲線分析入院NLR水平評估tICH預后不良和血腫擴大的效果

1.4 預后的評估 傷后3 個月，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估預后，0～2 分為預后良好，≥3分為預后不良。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件處理；正態分布計量資料以±

s

描述，采用

t

檢驗；非正態分布計量資料以中位數描述，進行Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用

χ

檢驗；采用多因素logistic 回歸模型分析血腫擴大和預后的影響因素；采用Spearman 相關系數分析相關性；應用受試者工作特性（receiver oper?ating characteristic，ROC）曲線分析入院NLR 水平評估血腫擴大和預后的價值；以

P

<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 tICH 病人的預后 傷后3個月，41例（35.65%）預后不良，74例（64.35%）預后良好。

2.2 tICH病人預后的影響因素 單因素分析顯示，入院GCS 評分、腦血腫體積、入院NIHSS 評分、合并糖尿病、入院NLR水平、血腫擴大與傷后3個月預后不良有關（

P

<0.05，表1）。多因素logistic 回歸分析顯示，入院NIHSS評分低、血腫擴大以及入院時NLR水平增高為tICH 病人預后不良的獨立危險因素（

P

<0.05，表2）。

表1 本文115例tICH病人預后影響因素的單因素分析

注：與預后良好組相應值比，*<0.05；tICH.外傷性腦出血；BMI. 體質指數；NIHSS. 美國國立衛生研究院卒中量表；CRP.C 反應蛋白；WBC.白細胞計數；NLR.中性粒細胞-淋巴細胞比值；PLR.血小板-淋巴細胞比值

危險因素年齡（歲）男性（例）BMI（kg/m2）合并高血壓（例）合并糖尿病（例）飲酒史（例）吸煙史（例）入院收縮壓（mmHg）入院舒張壓（mmHg）受傷至入院時間（min）入院NIHSS評分（分）入院GCS評分（分）入院血腫體積（ml）血腫擴大（例）幕上出血（例）入院24 h內降壓管理（例）手術治療（例）機械通氣（例）入院CRP（mg/dl）入院WBC（×109/L）入院NLR入院PLR預后良好組59.51±16.45 50（67.57%）22.32±4.10 64（86.49%）9（12.16%）21（28.38%）35（47.30%）176.15±29.03 99.64±17.66 205.00（80.00～700.00%）4（2～9）13.49±3.21 8.10（2.65～14.60%）2（2.70%）57（77.03%）57（77.03%）5（6.76%）4（5.41%）0.24（0.13～1.01）6.22±2.54 2.37±1.38 126.88±75.84預后不良組63.39±14.93 23（56.10%）22.40±4.13 32（78.05%）12（29.27%）*9（21.95%）17（41.46%）175.22±4.02 100.76±18.43 184.00（72.00～600.00）15（10～19）*11.71±3.30*16.46（7.31～29.64）*11（26.83%）*37（90.24%）37（90.24%）4（9.76%）5（12.20%）0.43（0.07～1.49）7.19±2.50 3.59±2.07*130.60±97.49

表2 本文115例tICH病人預后不良影響因素的多因素logis?tic回歸分析

注：NIHSS.美國國立衛生研究院卒中量表；NLR.中性粒細胞-淋巴細胞比值

危險因素合并糖尿病入院NIHSS評分入院GCS評分入院血腫體積血腫擴大入院NLR比值比（95%置信區間）2.170（0.590～7.984）1.175（1.072～1.288）1.105（0.879～1.388）1.009（0.978～1.041）3.103（1.0442～1.697）1.796（1.231～2.621）P值0.244 0.001 0.392 0.582 0.037 0.002

2.3 入院NLR 水平評估tICH 病人預后不良的效能ROC曲線分析顯示，入院NLR水平評估tICH病人傷后3 個月預后不良的曲線下面積為0.709（95%CI 0.615～0.802；

P

<0.05；圖2A）。2.4 tICH 病人入院NLR 水平與血腫擴大的相關性115 例中，發生血腫擴大13 例（11.30%）。血腫擴大病人入院NLR 水平（5.53±2.29）顯著高于無血腫擴大病人[（2.46±1.32）；

P

<0.001）。校正年齡、性別、體質指數、入院血腫體積、血壓等因素后，多因素logis?tic回歸分析顯示，入院NLR是早期血腫擴大的獨立危 險 因 素（OR=2.593；95% CI 1.638～4.105；

P

<0.001）。ROC 曲線分析顯示，入院NLR 水平評估血腫擴大的曲線下面積為0.896（95%CI 0.821～0.971；

P

<0.001；圖2B）。

3 討論

對于TBI 病人，tICH 早期血腫擴會導致進行性組織損傷，從而導致不良預后。tICH 血腫擴大與早期神經功能惡化、較差的預后及病死率密切相關，血腫擴大與預后不良幾乎呈線性關系，血腫擴大每增加1 ml會使死亡風險增加5%。本文結果顯示預后不良組病人血腫擴大發生率顯著高于預后良好組，而且血腫擴大是tICH 病人預后不良的獨立危險因素。腦出血對腦組織的最初病理損傷是血腫造成的機械壓迫引起的，血腫體積與病人的預后密切相關。除了機械壓迫周圍腦組織外，當血腫擴大時，由于炎癥反應、氧化應激或紅細胞裂解物引起的繼發性損傷也會加重。因此，防治血腫擴大是保護周圍正常腦組織的關鍵。

研究表明，免疫反應是導致腦出血病人持續性神經損傷的重要機制。TBI 后炎癥反應以循環炎癥細胞浸潤為特征，包括中性粒細胞和巨噬細胞。腦損傷后，T 細胞被招募到病變部位，中性粒細胞釋放的活性氧會加劇這一過程。這些炎癥細胞釋放的細胞因子可導致繼發性損傷，從而導致tICH血腫擴大。Zhou 等報道腦實質內血液的存在會觸發TBI的繼發性損傷，隨后激活細胞毒性、興奮毒性、氧化應激反應和炎癥反應。腦出血后初期，中性粒細胞通過免疫應答浸潤到血腫周圍，釋放炎性因子，導致毛細血管通透性增加，加劇血腫周圍水腫；淋巴細胞則在24 h內因交感神經系統與垂體腎上腺素軸激活刺激下減少。因此，使用NLR 作為tICH病人預后評估的標志物可能會有良好效果。

臨床上，常規CT 有其局限性。光束硬化效應、金屬物體、骨骼、鈣化和高濃度對比劑附近的CT 信號位移會降低圖像質量，影響準確評估，因此CT 表現可能落后于實際的顱內損傷。在神經狀態沒有變化的情況下，是否應重復CT掃描仍存在爭議。本文結果顯示，NLR 與tICH 血腫擴大和預后均密切相關，提示檢測NLR 有助于評估血腫擴大及病人預后。然而，我們不建議完全用NLR代替CT復查。

總之，tICH血腫擴大影響病人預后，神經炎癥參與tICH進展。入院NLR對tICH血腫擴大、病人預后具有一定的評估價值。NLR 臨床極易獲取，因此NLR是評估tICH病情的一個有價值的指標。