長期維持性血液透析患者發生腎性貧血的危險因素分析

朱 燕

（南京市中心醫院腎內科，江蘇 南京 210018）

腎性貧血是終末期腎臟病患者較為常見的并發癥之一，也是維持性血液透析（MHD）患者生存和預后的重要影響因素，其是以腎臟疾病為病理基礎的貧血，多見于慢性腎臟病患者；人體內多數促紅細胞生成素都來自于腎臟，當腎臟功能受損后可造成促紅細胞水平的降低，進而發生貧血[1]。而MHD 是終末期腎臟病患者的主要替代療法，其能夠將患者體內的有害物質與代謝廢物排出體外，從而減輕腎臟負擔；此外，在進入血液透析階段后，患者諸多臨床癥狀均與其自身貧血現象相關，如疲勞、呼吸困難、運動耐受性降低等，不僅會導致MHD 患者心血管疾病發病率、死亡率升高，還會增加治療難度，影響患者的生存質量[2-3]。基于此，本研究通過回顧性分析南京市中心醫院收治的108 例長期行MHD 患者的臨床資料，旨在探討影響患者發生腎性貧血的危險因素，以期為臨床提供積極的防治依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南京市中心醫院2018 年10 月至2022 年1 月期間收治的108 例長期行MHD 患者的臨床資料，根據是否發生腎性貧血將其分為發生腎性貧血組（63 例）與未發生腎性貧血組（45 例）。納入標準：均符合《腎臟病診療指南（第3 版）》[4]中的相關診斷標準者；透析頻率為4 h/次、3 次/周，且規律透析時間超過6 個月者；行MHD 前未有腎性貧血或曾有貧血史但已糾正者等。排除標準：非慢性腎臟病導致的腎性貧血者，如急性腎功能衰竭、多臟器功能衰竭；合并其他出血性疾病者；合并有心、肝等器官功能疾病者；合并惡性腫瘤疾病者；近期存在外傷史者；病歷資料不完整者等。本研究已經院內醫學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 參照《2012 年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）貧血指南解讀》[5]中推薦MHD 患者Hb 標準為110～120 g/L，故本研究將Hb＜110 g/L 的患者納入發生腎性貧血組，Hb ≥ 110 g/L 的患者納入未發生腎性貧血組。

1.2.2 臨床資料收集 收集兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、治療方案（血液透析、血液透析+血液透析濾過、血液透析+血液灌流、血液透析+血液透析濾過+血液灌流）、血管通路（動靜脈內瘺、長期導管、臨時導管）、是否服用阿法骨化醇、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、血清白蛋白（ALB）、鐵蛋白（SF）、C- 反應蛋白（CRP）、甲狀旁腺激素（iPTH）水平。采集患者入院時空腹靜脈血4 mL，將其置于離心裝置中（轉率、時間分別為：3 000 r/min、10 min）后，取血清，使用全自動生化分析儀測定血清ALB 水平；采用免疫放射法測定血清SF、iPTH 水平；采用免疫透射比濁法檢測血清CRP 水平。

1.3 觀察指標 ①統計兩組患者的一般資料，并對其進行單因素分析。②以長期MHD 患者發生腎性貧血作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，進行影響長期MHD 患者發生腎性貧血的多因素Logistic 回歸分析。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0 統計軟件分析本研究數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均經S-W 法檢驗證實符合正態分布，并以(±s) 表示，兩組間比較采用t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響長期MHD 患者發生腎性貧血的單因素分析 108例長期行MHD 患者中，腎性貧血的發生率為58.33%（63/108）；且發生腎性貧血組服用阿法骨化醇的患者占比與血清ALB 水平均顯著低于未發生腎性貧血組；合并高血壓的患者占比及血清SF、CRP、iPTH 水平均顯著高于未發生腎性貧血組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響長期MHD 患者發生腎性貧血的單因素分析

2.2 影響長期MHD 患者發生腎性貧血的多因素Logistic回歸分析 以長期MHD 患者發生腎性貧血作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型中分析，結果顯示，高水平血清SF、CRP、iPTH 均為影響長期MHD 患者發生腎性貧血的危險因素（OR= 3.380、9.526、2.337）；而服用阿法骨化醇、高水平血清ALB 均為影響長期MHD 患者發生腎性貧血的保護因素（OR= 0.809、0.026），差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響長期MHD 患者發生腎性貧血的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

腎性貧血是慢性腎臟疾病患者在多種原因共同作用下產生的紅細胞生成素相對或絕對缺乏、紅細胞存活時間短、透析回路慢性失血現象所導致的并發癥之一。近年來，隨著葉酸、鐵劑及促紅細胞生成素等藥物的應用，MDH 患者的Hb 達標情況有所好轉，但仍有一定數量的患者處于貧血狀態，因此，對于該類患者的Hb 的達標率仍有待提高[6]。呂晴等[7]研究中通過調查分析蚌埠市區長期行MHD患者發現，其Hb 達標率為41.78%，與本研究中未發生腎性貧血（Hb 達標）的發生率為41.67%相似，說明兩個地區的MHD 患者Hb 達標率均偏低，仍有待提高。

同時，本研究通過多因素Logistic 回歸模型中分析，結果顯示，高水平血清SF、CRP、iPTH 均為影響長期MHD患者發生腎性貧血的危險因素。其原因在于，血清SF 作為臨床常用的評價鐵代謝的指標，能夠反映人體內貯存鐵的情況，其水平受細胞內鐵濃度的影響；同時，血清SF 也是一種急性時相反應蛋白，若患者鐵負荷過多，在游離鐵的催化下，大量氧自由基生成，氧化壓力升高，導致機體組織損傷，誘發炎癥反應，進而增加貧血發生風險[8-9]。由此可見，預防性補鐵對于長期MHD 患者十分關鍵，但在補鐵時應注意途徑，口服鐵劑安全性較好，但難以達到治療效果，靜脈補鐵效率較高，但易引起其他并發癥，因此，在進行補鐵治療前，醫生應慎重評估患者病情，選擇合理的補鐵方案。此外，隨著腎功能損害，患者可伴有低鈣血癥和高磷血癥，受內環境變化影響，甲狀旁腺組織分泌iPTH，而隨著iPTH水平逐漸升高，其對于骨髓紅細胞生成的抑制作用也愈發增強；而且iPTH 還能夠抑制紅細胞鈣泵活性，使紅細胞滲透脆性增加，進而破壞紅細胞膜穩定性，縮短紅細胞壽命，促進機體貧血的發生[10]。對于MHD 患者而言，其iPTH 水平應維持在正常值上限的2～9 倍，若超過該上限，應予以其活性維生素D 及其類似物活沖擊療法，是由于鈣離子為鈣敏感受體的內源性配體，可激活甲狀旁腺細胞上鈣敏感受體，從而抑制iPTH 分泌。CRP 屬于炎癥因子，可反映機體的炎癥狀況，受疾病影響，患者腎臟對細胞因子清除能力下降，且隨著炎癥因子水平升高，不僅會使紅細胞壽命縮短，白細胞介素 -1、腫瘤壞死因子等細胞也會被巨噬細胞激活，對體內紅細胞生成素的產生形成抑制，從而降低骨髓對紅細胞生成素的敏感性，減少紅系祖細胞生成，而且炎癥因子還可激活神經內分泌系統，活化炎癥細胞因子，從而增加蛋白質的消耗，進而干擾鐵代謝，導致生理性貧血[11]。據此，臨床中應對MHD 患者炎癥指標的監測提高重視，若患者機體出現炎癥反應，應及時予以其抗感染治療，通過抗生素藥物來緩解炎癥反應，盡量避免貧血發生。

本研究多因素Logistic回歸模型中分析結果顯示，服用阿法骨化醇、高水平血清ALB 均為影響長期MHD 患者發生腎性貧血的保護因素，究其原因為，阿法骨化醇是骨化三醇類似物，經肝臟羥化后，可成為具有活性的1α，促進小腸和腎小管對鈣的吸收，抑制甲狀旁腺增生，從而減少iPTH 基因轉錄，避免其破壞紅細胞活性，減弱iPTH 對內源性促紅細胞生成素的合成，最終改善機體貧血現象[12]。因此，臨床中可預防性予以患者阿法骨化醇，以避免iPTH水平異常，減少貧血等并發癥的發生。血清ALB 是評估機體營養水平的常用指標，受疾病影響，MHD 患者常食欲不佳，以致營養攝入不足，導致機體ALB 合成減少；另隨著透析時間延長，長期高糖滲透液可增加腹膜通透性，導致ALB 等營養物質流失，進一步增加貧血風險[13]。由此可見，臨床中應密切監測長期維持性血液透析患者營養狀況，可通過調整飲食方案，提高患者營養攝入；而對于嚴重缺乏ALB 的MHD 患者，可根據其自身情況給予白蛋白輸注，以最大限度減少貧血事件的發生。

綜上，高水平血清SF、CRP、iPTH 均為長期MHD 患者發生腎性貧血的危險因素，而服用阿法骨化醇、高水平血清ALB 均為其保護因素，臨床可依據其制定相應的方案，降低腎性貧血發生風險，改善患者預后。但是本研究所選的樣本量較少，且收集的變量有限，難以涵蓋全部影響因素，仍有待今后進一步開展大樣本量、多中心的研究，以進行更為深入的研究。