Tri-lock 骨保留型股骨柄與Corail 股骨柄假體在全髖關節置換術中的療效評價

楊 飛

（樂山市市中區中醫醫院關節外科，四川 樂山 614000）

全髖關節置換術目前已被廣泛用于多種髖關節退行性與創傷疾病的治療中，手術過程中假體的穩定性是關節假體生存率的保障和關節功能恢復的重要前提，因此，術中對于假體材料的選擇至關重要，應盡可能選擇生物型假體，并最大限度保留原始骨量，盡可能地延長假體壽命。其中，Corail 股骨柄假體是經典的生物型全涂層假體，其雙錐形界面梯形設計增加了與骨的接觸面積，具有在髓腔旋轉穩定和防止下沉的能力，有利于早期骨長入并降低假體微動，但Corail 股骨柄假體在設計時要求緊貼皮質，在獲得較好的初始穩定性情況下犧牲大量股骨近端骨量，容易導致醫源性骨折，術中需使用鋼絲環扎以確保假體穩定性，另外直柄的設計也導致應力多集中于股骨峽部，術后遠期可能出現大腿遠端疼痛現象[1-2]。Tri-lock 骨保留型股骨柄（Tri-lock BPS）是在Tri-lock 假體的基礎上改造而成，其縮短了遠端柄長度、寬度，手術無需遠端擴髓，有利于保留更多的遠段骨量；該假體的外肩進一步縮小，能夠保留更多的大轉子骨量，便于假體置入，避免大轉子碰撞及內翻[3-4]。本研究旨在對比Tri-lock BPS 與Corail 假體在全髖關節置換術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年7 月至2019 年5 月于樂山市市中區中醫醫院進行全髖關節置換術的79 例患者的臨床資料，根據假體的不同分為Tri-lock BPS 組[33例（33 髖）]和Corail 組[46 例（46 髖）]。Tri-lock BPS 組患者中男性20 例，女性13 例；年齡55～70 歲，平均（60.12±3.52）歲；體質量指數（BMI）19.52～25.52 kg/m2，平均（23.15±1.41） kg/m2；疾病類型：股骨頭壞死25例，原發性髖關節關節炎4 例，髖關節發育不良2 例，其他髖關節疾病2 例；Door 分型[5]：A 型13 例，B 型20 例。Corail 組患者中男性26 例，女性20 例；年齡54～72 歲，平均（59.63±3.22）歲；BMI 19.48～25.85 kg/m2，平均（22.98±1.38） kg/m2；疾病類型：股骨頭壞死35 例，原發性髖關節關節炎7 例，髖關節發育不良3 例，其他髖關節疾病1 例；Door 分型：A 型15 例，B 型31 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[6]中的相關診斷標準，且結合患者臨床癥狀、影像學檢查等資料確診者；符合全髖關節置換術手術指征者；使用Tri-lock BPS或Corail 股骨柄假體患者等。排除標準：伴有心、腦、肺等重要器官器質性病變患者；髖部或其他部位存在活動性感染的患者；患側存在病理性骨折可能者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 兩組患者均進行全髖關節置換術：患者全麻后，采用外側入路，沿大轉子后方作長10～12 cm 弧形切口，切開皮膚和相關組織，直至關節囊，充分顯露關節腔，術中注意避免損傷重要血管及神經；采用50°導板在小轉子上方1～1.5 cm 處截骨，用取頭器取出股骨頭，髖臼銼清除髖臼內軟骨及硬化骨直至鮮血滲出，根據髖臼試模選擇合適的髖臼杯假體，以外展45°、前傾20°方式植入髖臼假體，夯實，根據關節情況置入螺釘；檢查假體安裝滿意后安裝內襯，暴露股骨近端由助手內收外旋下肢，直到達到滿意的手術視野，股骨近端手術使用開髓器及髓腔銼，回納關節，根據術前及術中測定情況選擇合適大小的股骨球頭，安裝并夯實，回納髖關節；檢查關節活動度后縫合傷口，置入引流管并包扎。Tri-lock BPS組患者：選擇Tri-lock BPS 假體（DePuy Synthes 強生骨科公司）；Corail 組患者：選擇Corail 股骨柄假體（DePuy Synthes 強生骨科公司）。兩組患者術后均給予常規抗凝、抗感染治療，術后早期指導患者進行功能鍛煉，2～5 d 可扶拐下床活動，活動過程中避免過度屈曲、內收、外旋患髖；定期拍攝正側位X 線片，術后2 周及1、3、6、12 個月時進行X 線片攝像，觀察假體情況。均于術后隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量等。②影像學指標評估。雙下肢長度差：在術前、術后2 周，于雙髖X 線片上測定雙側小轉子基底部至坐骨結節連線高度，記錄兩側的差值；假體骨量保留情況：進行髖關節3D CT 重建，測定股骨外層皮質、假體外層平面面積，兩者差值為小轉子最寬部骨量保留面積；測定大轉子及小轉子最寬部容量體積，減去對應部位假體面積，為大小轉子間骨量保留體積[7]。③髖關節功能評價。于術前、術后12 個月進行Harris 功能評分評估，Harris 量表包含疼痛、功能、畸形、關節活動度4 個方面，量表總分范圍為0～100 分，其中疼痛評分范圍為0～44 分，分數越高表示疼痛程度越輕；功能評分范圍為0～47 分，分數越高表示日常生活功能越好；畸形評分范圍為0～4 分，無畸形則計4 分；關節活動度評分范圍為0～5 分，分數越高表示關節活動度越好[8]。④觀察兩組患者術后并發癥發生情況，如股骨頭壞死、深靜脈血栓、異位骨化、坐骨神經損傷等。⑤典型病例手術前后X 線片特征分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，行獨立t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較( ±s)

表1 兩組患者圍手術期指標比較( ±s)

注：Tri-lock BPS：Tri-lock 骨保留型股骨柄。

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL)Corail 組 46 64.15±8.59 162.45±55.28 209.46±38.56 Tri-lock BPS 組 33 63.52±7.48 188.45±64.15 217.45±41.71 t 值 0.339 1.928 0.878 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術后影像學指標比較 Tri-lock BPS 組患者股骨小轉子最寬部骨量保留面積、大小轉子間骨量保留體積均顯著高于Corail 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后2 周，兩組患者雙下肢長度差均顯著低于術前，但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后影像學指標比較( ±s)

表2 兩組患者術后影像學指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 雙下肢長度差(cm) 股骨小轉子最寬部骨量保留面積(cm2)大小轉子間骨量保留體積(cm3)術前 術后2 周Corail 組 46 2.11±0.35 1.14±0.19* 4.18±0.27 18.52±0.88 Tri-lock BPS 組 33 2.10±0.33 1.15±0.21* 6.22±0.33 30.22±0.96 t 值 0.128 0.221 30.168 56.107 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者Harris 髖關節功能評分比較 與術前比，術后12 個月兩組患者疼痛、功能、畸形、關節活動度及Harris 功能總分均顯著升高，但組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者Harris 髖關節功能評分比較( ±s , 分 )

表3 兩組患者Harris 髖關節功能評分比較( ±s , 分 )

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數疼痛 功能 畸形 關節活動度 總分術前 術后12 個月 術前 術后 12 個月 術前 術后 12 個月 術前 術后 12 個月 術前 術后 12 個月Corail 組 46 12.40±1.98 41.71±1.63* 15.96±3.52 44.74±2.15* 3.37±0.29 4.00±0.00* 2.46±0.27 4.29±0.33* 34.98±5.08 97.85±1.11*Tri-lock BPS 組 33 12.41±2.71 42.15±1.52* 16.74±3.52 44.15±2.25* 3.38±0.31 4.00±0.00* 2.44±0.23 4.40±0.25* 35.47±4.25 98.12±1.41*t 值 0.019 1.217 0.971 1.180 0.147 0.000 0.345 1.611 0.452 0.952 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較 兩組患者術后均未發生股骨頭壞死，無深靜脈血栓形成，術后切口均一期愈合。Tri-lock BPS 組患者發生異位骨化1 例，并發癥總發生率為3.03%（1/33）。Corail 組患者發生坐骨神經損傷1 例，異位骨化1 例，并發癥總發生率為4.35%（2/46），兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（χ2= 0.087，P＞0.05）。

2.5 典型病例手術前后影像學特征分析 患者1，男性，55 歲，因左側大腿劇烈疼痛、活動受限無法行走20 d 入院就診，X 線片檢查可見左側股骨頭壞死，見圖1-A；使用Corail 假體進行全髖關節置換術，術后1 年復查可見假體達到骨長入標準，見圖1-B。患者2，女性，54 歲，因髖部疼痛、關節僵直無法彎腰伸腿、左側肢體跛行1 個月入院就診，X 線片檢查可見左側髖關節發育不良，見圖2-A；使用Tri-lock BPS 假體進行全髖關節置換術，術后1年復查可見假體達到骨長入標準，見圖2-B。

圖1 Corail 組患者手術前后X 線片

圖2 Tri-lock BPS 組患者手術前后X 線片

3 討論

目前認為，假體的幾何設計、手術植入技巧、患者骨質情況及假體表面涂層均對髖關節置換術早期穩定性有一定的影響。從假體設計方面來看，Corail 股骨柄假體雙錐形幾何形狀良好，具有較高的骨適應性，其矩形界面梯形設計也可增加與骨的接觸面積，能夠保證初期骨長入，增加穩定能力。從假體表面涂層來看，Corail 股骨柄假體使用羥基磷灰石涂層，具有較好的骨誘導性，可促使骨直接沉積在假體表面，獲得較高的穩固性[9-10]。但Corail 股骨柄假體在保證獲得較好的穩定性情況下需犧牲大量股骨近端骨量，骨量的降低極易導致醫源性骨折的發生[11]。

Tri-lock BPS假體保留了雙面錐及前后徑扁平等設計，雙面錐設計可保證假體與干骺端內外側髓內皮質接觸，獲得較為良好的初始穩定，同時能夠縮小股骨柄遠端長度和寬度，減少遠端峽部髓腔，從而保留遠端峽部骨量；假體橫斷面扁平設計有利于保存股骨柄前后方更多骨量及血供，增強旋轉穩定[12-13]。此外，Tri-lock BPS 假體使用Gription技術進行微孔涂層，該涂層摩擦因數較高，有利于增強初始穩定性，降低微動及下沉幅度，為假體長期穩定創造基礎；微孔涂層較為合理的孔徑有助于骨長入，促進成骨細胞的黏附及增殖，有利于長入的骨組織獲得豐富的氧及再血管化[14-15]。本研究中，兩組患者圍術期指標及術后12個月Harris 功能評分比較，差異均無統計學意義，提示Tri-lock BPS假體與Corail股骨柄假體在全髖關節置換術中均有較好的穩定性，兩者應用效果相當。

股骨是人體負重的重要構成部分，在術中盡可能保留骨量具有重要臨床意義[16]。本研究中，Tri-lock BPS 組患者股骨小轉子最寬部骨量保留面積、大小轉子間骨量保留體積均顯著高于Corail 組；術后兩組患者雙下肢長度差均顯著低于術前，但組間比較，差異無統計學意義，提示Tri-lock BPS 假體術后骨量保留更多。Tri-lock BPS 假體縮小股骨柄遠端長度及寬度，可一定程度減少遠端峽部擴髓操作，保留遠端峽部骨量；股骨柄遠端有應力分散的特點，可減輕應力集中作用于股骨柄遠端而導致的骨量流失[17-18]。此外，Corail股骨柄假體的錐形柄以干骺端壓配為主，遠端髓腔及假體周圍骨質承受壓力較輕，應力相對集中，可減少并發癥的發生；Tri-lock BPS 假體在設計時有利于保留較多的骨量，手術創傷較小，故術后疼痛程度較輕[19-20]。本研究中，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，提示Tri-lock BPS假體與Corail股骨柄假體在全髖關節置換術中均有較好的安全性。

綜上，Tri-lock BPS 假體與Corail 股骨柄假體在全髖關節置換術中均有較好的穩定性及安全性，但Tri-lock BPS假體有助于保留更多骨量。本研究隨訪時間較短，入組樣本量較少，長期臨床應用效果仍有待進一步研究證實。