腔內激光閉合術聯合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床研究

趙新磊，俞鑫瑩

（南通市第二人民醫院普外科，江蘇 南通 226002）

下肢靜脈曲張是臨床常見下肢血管疾病，其發生機制與患者靜脈血管壁病變、大隱靜脈內壓力升高、靜脈瓣膜功能障礙等有關，若不給予及時治療，會導致下肢潰瘍，對患者正常生活產生影響。治療下肢靜脈曲張的常規方法為大隱靜脈高位結扎聯合分段剝脫術，其主要是將大隱靜脈自踝部至大腿根部完整抽出體外，同時采用曲段切除的方式切除小腿已曲張的靜脈團塊，具有定位精準、患者痛苦較少的優點，但該手術方式創傷較大，手術切口較多，術后恢復較慢，且會遺留明顯瘢痕，影響患者早期康復與術后生活質量[1-2]。腔內激光閉合術聯合泡沫硬化劑治療是近年來新型的治療方法，腔內激光閉合術利用光纖產生的熱效應將血管壁管腔收縮為纖維條索，從而閉合曲張靜脈，具有創傷小、恢復快的特點[3]；泡沫硬化劑具有獨特的流體性，將其注射靜脈內，可使腔內血液完全排出，形成纖維化組織于靜脈壁，使靜脈管腔閉塞、黏連、硬化[4-5]。基于此，本研究旨在探討腔內激光閉合術聯合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月至2019 年6 月于南通市第二人民醫院進行治療的120 例下肢靜脈曲張患者，采用隨機數字表法將其分為兩組。對照組（60 例）患者中男性23 例，女性37 例；年齡50～79 歲，平均（64.31±3.29）歲；病變位置：雙側11 例，左側24 例，右側25 例。觀察組（60 例）患者中男性25 例，女性35例；年齡50～78 歲，平均（64.21±3.24）歲；病變位置：雙側9 例，左側25 例，右側26 例。比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可行組間對比分析。納入標準：符合《下肢靜脈曲張的診斷與治療》[6]中的相關診斷標準者；無下肢潰瘍形成者；靜脈曲張肢體行深靜脈通暢試驗（Perthes 試驗）（-）、大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg）試驗（+）者；單純靜脈曲張者。排除標準：合并嚴重性基礎疾病者；瘢痕體質者；合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、血液性疾病者等。患者及家屬均已簽訂知情同意書，且本次研究獲得南通市第二人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 對照組患者行大隱靜脈高位結扎+分段剝脫術治療。術前使用止血帶將曲張靜脈清楚顯露，用描繪筆標記曲張靜脈走向；然后患者經連續硬膜外麻醉后，于腹股溝韌帶處，向下方2 cm 處作一3 cm 的切口，鈍性分離各層組織，依次將皮膚及皮下組織切開，顯露大隱靜脈主干及其分支靜脈，結扎分指靜脈，切斷大隱靜脈主干（距股靜脈1 cm 處），于小腿處作一小切口，暴露大隱靜脈，結扎遠端，切斷近端，將局部無法消除的靜脈曲張進行分段剝離，切口用可吸收縫線縫合，用生理鹽水敷料覆蓋，用彈力繃帶加壓包扎。

觀察組患者行腔內激光閉合術聯合泡沫硬化劑治療。硬膜外麻醉，尋找大隱靜脈，于患者腹股溝韌帶下方卵圓窩作一個1～2 cm 的切口，18 號套管針穿刺置入導絲，穿入5F 導管，將激光光纖維插入導管，連接激光治療儀，進行激光治療，設置功率12 W，脈沖時間1 s，間隔1 s，速度3～5 mm/s。之后緩慢回退光纖和導管直至內踝處，紅光閃爍處以冰鹽水紗布進行靜脈壁加壓，促進管壁收縮閉合。手術助理沿著患者大隱靜脈全程壓迫閉合大隱靜脈主干后再處理其他曲張靜脈，步驟同上。激光治療后，曲張各分支靜脈與靜脈團進行多點穿刺，每個穿刺點注射2～3 mL泡沫硬化劑聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445，規格：10 mL ∶100 mg），其制作方法如下：將1 mL 的聚桂醇注射液和4 mL 的空氣放入三通器中混合，制成5 mL 的乳白色細泡沫劑。術后使用常規彈力繃帶，或彈力襪對患肢進行加壓包扎。兩組患者均于術后隨訪3 個月。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：術后3 個月，參考患者臨床癥狀、下肢感覺、大隱靜脈檢查結果等評定兩組患者臨床療效。治愈：患者無明顯下肢靜脈曲張，且下肢麻木、僵硬等癥狀基本消失，沒有出現腫脹與沉重感；有效：上述癥狀有所改善，但患者肉眼可見下肢靜脈曲張，出現輕微的腫脹、沉痛感；無效：上述癥狀無改善，患者下肢靜脈曲張明顯，患處腫脹，患者感到嚴重沉重感[6]。總有效率=（治愈+有效）例數/總例數×100%。②血管內皮功能：分別于術前、術后7 d 抽取兩組患者外周肘靜脈血8 mL，取其中5 mL，以3 000 r/min 的轉速，離心10 min，取血清，使用全自動生化分析儀檢測血清內皮素 -1（ET-1）及一氧化氮（NO）水平；另取靜脈血3 mL，采用密度梯度法檢測外周血循環內皮細胞（CEC）水平。③凝血功能：于術前、術后7 d 抽取兩組患者靜脈血5 mL，經抗凝處理，以3 000 r/min 的轉速，離心10 min，取血漿，使用全自動凝血分析儀檢測血漿纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。④疼痛情況：使用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[7]評定兩組患者術前、術后14 d、術后3 個月的疼痛程度，滿分10 分，得分越高，患者疼痛越明顯。⑤并發癥：統計兩組患者術后3 個月內皮下硬結、隱神經損傷、皮膚瘀斑、靜脈炎等發生情況。

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.00 統計軟件分析處理數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均首先進行正態性和方差齊性檢驗，均符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析，組內兩兩比較采用SNK-q檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 術后3 個月觀察組患者臨床總有效率與對照組比顯著升高，但經比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血管內皮功能指標比較 術后7 d 兩組患者血清CEC、ET-1 水平與術前比均顯著降低，且觀察組與對照組比均顯著降低，而NO 水平顯著升高，且觀察組與對照組比均顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血管內皮功能指標比較( ±s)

表2 兩組患者血管內皮功能指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。CEC：循環內皮細胞；ET-1：內皮素 -1；NO：一氧化氮。

組別 例數 CEC(個/L) ET-1(ng/L) NO(μmol/L)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 60 6 354.18±200.17 5 247.29±181.51* 75.29±2.05 73.84±3.19* 1.04±0.36 1.31±0.22*觀察組 60 6 354.74±200.11 4 458.77±181.65* 75.21±2.04 70.28±3.14* 1.07±0.31 1.53±0.21*t 值 0.015 23.785 0.214 6.161 0.489 5.603 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者凝血功能指標比較 術后7 d 兩組患者血漿FIB 水平與術前比均顯著降低，且觀察組與對照組比均顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但術前、術后7 d PT、APTT 組間、組內比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標比較( ±s)

表3 兩組患者凝血功能指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。FIB：纖維蛋白原；PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間。

組別 例數FIB(g/L) PT(s) APTT(s)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 60 3.81±0.47 3.54±0.25* 11.26±1.29 11.27±2.75 34.87±2.13 34.41±2.21觀察組 60 3.73±0.16 3.17±0.36* 11.31±2.48 11.14±1.27 34.92±4.03 34.76±3.05 t 值 1.248 6.539 0.139 0.332 0.085 0.720 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者VAS 評分比較 術后14 d、3 個月兩組患者VAS 評分與術前比均呈降低趨勢，且觀察組術后14 d、3 個月與對照組比均顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者各時間點VAS 評分比較( ±s , 分)

表4 兩組患者各時間點VAS 評分比較( ±s , 分)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后14 d 比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 術前 術后14 d 術后3 個月對照組 60 3.08±0.15 1.47±0.12* 0.47±0.08*#觀察組 60 3.03±0.19 0.51±0.11* 0.38±0.04*#t 值 1.600 45.680 7.794 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發癥發生率比較 術后觀察組患者并發癥總發生率為6.67%，與對照組的25.00%比顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

下肢靜脈曲張屬于一種漸進性炎癥反應疾病，該病病程長且發展緩慢，早期癥狀不明顯，患者僅表現為下肢沉重、酸痛感，隨著病情的進展患者會出現蚯蚓狀靜脈凸起和迂曲、下肢水腫等表現，若不及時治療可并發不易愈合的皮膚潰瘍，對患者生活和健康產生不利影響[8]。目前大隱靜脈高位結扎+分段剝脫術是治療下肢靜脈曲張常用方法，具有操作簡單、定位精準等優勢，但術后感染風險大，隱神經損傷、皮下硬結等并發癥多，不利于患者預后[9]。

腔內激光閉合術主要作用于血管內皮細胞，僅有少部分外膜組織受累，可減輕對血管周圍組織損傷，但采用該方法治療需要多點穿刺，治療容易發生感染、血栓[10]；聚多卡醇泡沫硬化劑泡沫硬化劑是一種表面活性劑，與一定比例的空氣混合后可制成穩定的泡沫劑，將泡沫劑注入病變血管內形成不易隨血流移動的氣體栓塞，可形成附壁血栓，閉合曲張靜脈，與腔內激光閉合術聯合使用能實現優勢互補，從而提升了臨床療效，減少了疼痛[11]。本研究結果中，術后3 個月觀察組患者臨床總有效率與對照組比顯著升高，但差異無統計學意義；術后14 d、3 個月觀察組患者VAS 評分與對照組比顯著降低，提示腔內激光閉合術與泡沫硬化劑聯合用于治療下肢靜脈曲張患者，有利于減輕患者術后疼痛，效果良好。此外，本研究中，術后觀察組患者并發癥總發生率與對照組比顯著降低，提示采用腔內激光閉合術與泡沫硬化劑聯合治療下肢靜脈曲張患者，其術后并發癥較少，安全性較高。分析原因在于，泡沫硬化劑作用于血管內膜，注射后將其吸附在細胞膜表面，使內皮細胞膜發生變性脫落，造成血管痙攣，從而引起血小板聚集，使得血管被纖維結締組織取代，從而實現了血管永久性閉合的目的，也就減少了激光所致的皮下硬結、隱神經損傷等的發生，降低了術后并發癥發生率[12-13]。

相關研究顯示，下肢靜脈曲張形態學表現為管壁變薄、淺靜脈迂曲擴張，鏡下可見彈力纖維與膠原纖維斷裂，導致血管內膜受損嚴重[14]。其中CEC、ET-1、NO 作為血管內皮功能相關指標，可參與調節血管功能，抑制血栓的形成，減弱血管壁炎癥反應，減少患者體內平滑肌細胞增殖，但當患者血管內皮細胞受損時，可表現為CEC、ET-1 水平異常升高，NO 水平異常降低[15]。血細胞、血流特征及血液成分是誘發下肢靜脈曲張患者靜脈功能不全的主要機制，研究表明，FIB 含量越高，下肢血液高黏狀態越嚴重，患者越易形成靜脈血栓；APTT、PT 是反映內、外源凝血系統各凝血因子含量與活性的指標，其時間延長提示凝血因子消耗過多，容易引發出血[16-17]。通過泡沫硬化劑注射到靜脈后能夠排空管腔內血液，在靜脈壁形成纖維化組織，硬化、粘連及閉塞靜脈管腔；同時泡沫硬化劑能夠同機體表皮細胞表面的細胞膜質共同作用，改善了患者血管內皮功能[18]。泡沫硬化劑含有十二烷基醇、聚環氧乙烷，將其注射于曲張靜脈可在曲張靜脈與血管上皮之間形成一層纖維化組織，增強血管抵抗力，防止曲張靜脈破張、出血，也可降低FIB 含量；同時腔內激光閉合術又能清除血管血栓與病變組織，兩者相互配合，減輕了清除血栓時對血管刺激，有助于術后患者血管內皮功能恢復，預防血栓形成[19-20]。本研究結果顯示，術后7 d，觀察組患者血清CEC、ET-1 水平及血漿FIB 水平均顯著低于對照組，而NO 水平高于對照組，但術前、術后7 d PT、APTT 組間、組內比較，差異均無統計學意義，提示腔內激光閉合術與泡沫硬化劑聯合治療下肢靜脈曲張患者，可明顯改善其血管內皮功能，保護凝血功能，預防血栓的形成。

綜上，腔內激光閉合術與泡沫硬化劑聯合用于治療下肢靜脈曲張可以獲得良好的臨床效果，減輕患者疼痛，穩定凝血功能，改善血管內皮功能，且術后并發癥較少，安全性較高，建議臨床推廣使用。