雙線排齦法與Nd:YAG 激光排齦法應用于口腔修復中的臨床效果對比

張根香

（珠海市口腔醫院種植科，廣東 珠海 519000）

臨床多將固定修復體的冠邊緣設計在齦上或齊齦的位置，若將修復體冠邊緣的位置設置在齦下，則不僅會影響牙齦組織健康，且取模時較難獲得清晰完整的邊緣線。因此，為使邊緣線位于齦下的修復體具有良好的邊緣適合性，臨床上需對基牙進行排齦操作。排齦通過盡量完整地暴露患者基牙的肩臺，有效保證印模能夠清晰、準確地反映出牙體組織形態，可直接影響修復體與基牙的密合性。良好的排齦效果包括將齦緣與牙體預備體邊緣清晰分開，不損傷牙齦，在取模時牙齦干燥并可獲得清晰連續的模型等。采用雙線排齦可以進一步擴大齦溝，獲得更加清晰準確的印模，但在操作過程中因力度不當、操作技術水平低等可使患者出現牙頸部上皮受損，引發口腔嚴重不適，同時還容易引發牙齦炎[1]。Nd:YAG 激光的波長為1 064 nm，與水的吸收峰值接近，其原理在于激光輻射可被組織中的水強烈吸收，引起水的溫度和壓力快速升高，使升溫的靶組織被爆裂性地去除，具有無痛、高效、安全及舒適的特點，且有較強的熱效應與光磁效應，可提高組織切割能力，在臨床口腔固定修復中的排齦效果顯著[2]。基于此，本研究旨在探討口腔固定修復中厚齦生物型患者利用雙線排齦法與Nd:YAG 激光排齦法的應用效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2020 年12 月于珠海市口腔醫院就診的需行齦下邊緣金屬烤瓷全冠修復的103例患者（165 顆患牙），按照隨機數字表法將其分為對照組（51 例，82 顆患牙）和研究組（52 例，83 顆患牙）。對照組患者中男性29 例，女性22 例；年齡35～60 歲，平均（55.36±1.19）歲；其中前牙46 顆，后牙36 顆。研究組患者中男性30 例，女性22 例；年齡35～60 歲，平均（55.42±1.12）歲；其中前牙45 顆，后牙38 顆。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。診斷標準：參照《口腔修復學（第6 版）》[3]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述相關診斷標準者；半年內無牙周病治療史者；X 片顯示未見牙槽骨吸收，受試牙松動Ⅰ°或無松動者；均為厚齦生物型（牙周探針探入齷溝內輪廓在探針前端及齦緣部位完全不可辨認，牙齦厚度＞2 mm）[4]等。排除標準：患有牙科其他疾病者；患有嚴重疾病或惡性疾病發生牙轉移者；妊娠或哺乳期女性等。本研究經珠海市口腔醫院醫學倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書。

1.2 排齦方法 對照組患者采用雙線排齦法：選擇金屬烤瓷冠材質實施前磨牙、前牙修復及修復基牙，為患者實施牙體預備。采用排齦線（美國皓齒口腔科技公司，型號：UltraPak）為患者實施排齦，同時對期間的排齦與齦溝寬度（SW）進行匹配，并在排齦線頭端內置中實施基牙預備，保持與牙面呈45°角，沿順時針或逆時針方向移動的同時緩慢用力，將其壓入基牙與游離齦間隙的底部，預備肩臺，使肩臺位于齦下大約0.5 mm，最多不超過齦溝深度的1/2，根據患者齦溝情況選擇相應型號的排齦線放至肩臺邊緣與牙齦之間，8～10 min 后將上方排齦線潤濕并將其去除。排齦完成后采用口內掃描儀制取排齦后即刻及排齦后1、6 周的數字化印模，以STL 的格式保存，印模后將其潤濕，將底部排齦線抽出齦溝，向其中實施超硬石膏模型灌注，并進行烤瓷冠制定。

研究組患者采用Nd:YAG 激光排齦法治療，在前磨牙、前牙實施金屬烤瓷冠修復，實施肩臺以上基牙常規預備，將Nd:YAG 激光儀[Fotona 公司，型號：LightWalker（Mo21-5AF/1）]選擇短脈沖模式，設置激光波長1 064 nm，光纖直徑為300 μm，設置脈沖頻率為20 Hz，設置輸出功率為2 W，排齦前先采用膠片激活激光纖頭，將齦緣吹干后，光纖頭盡量與牙體長軸方向平行，在0.5 mm 齦溝深處采用光纖束傳輸頭向其中探入，光纖頭沿游離齦緣內側壁在齦溝內環繞移行，利用順時針方向實施照射4 次，照射排齦完成后，進行印模制取：印模前吹干基牙牙面和齦緣，采用口內掃描儀掃描排齦后即刻及排齦后1、6 周的基牙及其兩側鄰牙，獲取印模，實施肩臺預備，采用常規石膏模型制定烤瓷冠。兩組患者均進行為期6 周的隨訪，在排齦后1、6 周對患者進行回訪，要求患者回院進行相關復診。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者排齦疼痛程度，采用數字評分法（NRS）[5]進行評估，分值范圍為0～10 分，其中0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。②對比兩組患者排齦后SW，采用inEos X5 的inlab 15 軟件對排齦前后的口內光學模型存盤，并導入eomagic qualify 軟件進行分析，以排齦前的光學模型為基線，分別與排齦后的光學模型進行最佳擬合，進行3D 偏差分析，在重疊模型上，沿著頰舌在每顆牙頰側作橫切面，在橫切面觀上，于牙冠唇面近齦緣的位置作切線，將切線調至于軟件界面垂直平行，模型上游離齦緣的最高點至牙面的距離為SW。③對比兩組患者排齦即刻及排齦后1、6 周牙齦退縮量（GR），方法同②，在重疊模型上，沿著頰舌在每顆牙頰側作橫切面，在橫切面觀上，排齦前后游離齦緣的最高點之間的垂直距離差即為排齦后的GR。④比較兩組患者排齦滿意度，由兩名專業醫師利用肉眼結合探針對患者的止血效果、牙體備體、牙齦健康狀況進行觀察。排齦效果滿意：牙齦未見明顯滲血，止血效果良好，齦溝潔凈干燥，預備體和印模邊緣清晰；排齦效果不滿意：牙齦存在少許滲血，預備體和印模緣線粗糙，存在斷裂及血凝塊[6]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件處理文中數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均首先進行正態性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態分布且方差齊則以(±s)表示，兩組間比較采用單因素方差分析或t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛等級比較 研究組無痛的患者占比顯著高于對照組，輕、中度疼痛的患者占比均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者疼痛等級比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者頰側、腭側SW 比較 排齦后即刻兩組患者頰側、腭側SW 與排齦前比均顯著升高，且研究組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者頰側、腭側SW 比較( ±s , mm)

表2 兩組患者頰側、腭側SW 比較( ±s , mm)

注：與排齦前比，*P＜0.05。SW：齦溝寬度。

組別 牙數 頰側SW 腭側SW排齦前 排齦后即刻 排齦前 排齦后即刻對照組 82 0.17±0.06 0.34±0.08* 0.20±0.07 0.32±0.09*研究組 83 0.19±0.07 0.41±0.06* 0.21±0.06 0.42±0.05*t 值 1.969 6.363 0.986 8.836 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者GR 比較 與排齦后即刻比，排齦后1、6周對照組患者GR 呈先下降后升高趨勢，研究組患者GR呈逐漸下降趨勢，且排齦后即刻、6 周研究組患者GR 水平均顯著低于對照組，排齦后1 周GR 水平顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者GR 比較( ±s , mm)

表3 兩組患者GR 比較( ±s , mm)

注：與排齦后即刻比，#P＜0.05；與排齦后1 周比，△P＜0.05。GR：牙齦退縮量。

組別 牙數 GR排齦后即刻 排齦后1 周 排齦后6 周對照組 82 0.38±0.02 0.12±0.03# 0.18±0.01#△研究組 83 0.25±0.03 0.16±0.06# 0.13±0.02#△t 值 32.710 5.406 20.272 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者排齦滿意度比較 研究組止血效果、牙體備體、牙齦健康狀況滿意的患者占比均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者排齦滿意度比較[ 例(%)]

3 討論

口腔固定修復中，修復體頸緣的適合性不僅會影響基牙牙周組織健康，同時會影響修復體的遠期壽命。出于美觀的考慮，臨床上對于前牙與前磨牙的固定修復多采用齦下邊緣設計，排齦技術的應用可為修復操作提供優良的環境和視野，保證肩臺預備的質量，避免了因備牙不當導致的牙齦萎縮，減少了修復過程中造成的損傷；同時排齦操作還有助于印模材料準確反映預備體牙頸部的軟硬組織、牙周組織形態等，為后期修復提供游離的條件。現階段，臨床多采用雙線排齦法，其可有效解決不同部位齦溝關閉速度不同的問題，并起到繼續隔濕干燥的作用，但進行排齦時由于前牙區操作難度高，不能有效地控制牙齦出血，且操作耗時長[7]。

Nd:YAG 激光通過纖維光導進行傳送，能夠對角度進行任意調整，同時可利用血紅蛋白選擇性吸收，從牙齦溝照射表面穿過，利用光能實現高溫熱能轉化，積極發揮組織特性，對于齦溝內上皮進行切割與碳化，使牙齦退縮并獲取其有效的生物學寬度；同時Nd:YAG 激光排齦法可將機體中的細胞膜對鈉離子的通透性進行改變，實現有效鎮痛，且能夠通過光導纖維對于組織表面進行照射產生熱效應，有效實現靶細胞神經末梢感受器破壞，更有利于促進神經纖維凝固變形，實現疼痛信號阻斷，從而減輕患者疼痛程度；Nd:YAG 激光排齦法相對于雙線排齦法操作更精準，同時激光通過熱效應產生切割作用，避免損傷更多的神經，從而更好地減輕患者疼痛，提高排齦滿意度[8]。本研究中，研究組無痛的患者占比顯著高于對照組，輕、中度疼痛的患者占比顯著低于對照組；研究組對止血效果、牙體備體、牙體健康滿意的患者占比均顯著高于對照組，表明在厚齦型生物牙齦修復體取模中應用Nd:YAG激光排齦法能夠減輕患者排齦后疼痛，提升患者排齦滿意度。

排齦后SW＞0.2 mm 時，制取印模時能完整復制出齦溝的寬度。本研究中，排齦后即刻研究組患者頰側、腭側SW 均＞0.2 mm，且均顯著高于對照組，提示雙線排齦法與Nd:YAG 激光排齦法應用于厚齦型生物牙齦中，均可以獲得清晰的修復體邊緣線，從而起到更好的齦溝暴露效果，而Nd:YAG 激光排齦主要是通過高功率切割游離齦溝內上皮，從而達到排齦效果；雙線排齦法則是將排齦線放入齦溝中，因此通過Nd:YAG 激光排齦可以獲得更好的SW[9]。

排齦后會使牙齦發生垂直向的牙齦退縮。本次研究中，與排齦后即刻比，排齦后1、6 周對照組患者GR 呈先下降后升高趨勢，排齦后1 周GR 最小，可能與雙線排齦后1 周，牙齦出現輕度炎癥反應所致的水腫有關，至排齦后6 周炎癥與水腫消失，牙齦組織逐步恢復，故排齦后6周GR 有所升高；而Nd:YAG 激光排齦法對牙齦無排齦線藥物刺激，也無機械力刺激，因此不會造成牙齦明顯炎癥損傷[10]，故本研究中與排齦后即刻比，排齦后1、6 周研究組患者GR 呈逐漸降低趨勢；此外，本研究中排齦后6周研究組患者GR 顯著低于對照組，提示Nd:YAG 激光排齦法所造成的牙齦永久性退縮較雙線排齦法顯著降低，與許志強等[11]研究報道基本一致。

綜上，口腔固定修復中Nd:YAG 激光排齦法在排齦過程中有助于患者減輕疼痛，減少出血，SW 也適宜，同時提高排齦滿意度，且采用Nd:YAG 激光排齦法所造成牙齦的退縮量與雙線排齦法相比較小，同時不會引起牙齦的炎癥反應，因此針對厚齦型牙齦建議選擇Nd:YAG 激光排齦法。