光學相干斷層血管成像技術在慢性原發性閉角型青光眼早期診斷中的應用

王 俊，黃 樺，甘孟欣，李 敏

（桂林市第二人民醫院眼科，廣西 桂林 541002）

慢性原發性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma, PACG）是臨床上較為常見的致盲性疾病，在發病初期不易被發現，診斷難度較大，多數患者發現該疾病時，其視網膜神經纖維層、視功能已受到較為嚴重的損害；此外，也有研究表明，PACG 的致盲性是不可逆轉的[1]。因此，采取有效的方法對PACG 進行早期診斷，對其后期治療具有重要意義。超聲生物顯微鏡檢查可發現前房角狹窄或者關閉，可以作為青光眼臨床診斷的重要檢查，但不能評估視網膜和視神經的微血管異常[2]。光學相干斷層血管成像技術（OCTA）是一種非侵入性的新型眼底影像檢查技術，本質上是一種生物組織成像技術，具有較高的分辨率，檢查過程中可不經接觸就能實現視網膜神經纖維層、視盤神經纖維厚度及其血流密度的無創檢查，在對青光眼的診治中有著獨特的優勢[3]。因此，本研究旨在探討OCTA 對慢性PACG 的早期診斷價值，為臨床早期診治提供有效指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年8 月至2021 年6月桂林市第二人民醫院收治的50 例（患眼50 只）慢性PACG 患者的臨床資料，將其作為PACG 組，后參照Hodapp 分級[4]，據視野平均缺損（MD）情況分為早期PACG 組（22 例，MD＜-6 dB）、中晚期PACG 組（28例，MD ≥ -6 dB）；同時回顧性分析同期于院內進行體檢的50 例（右眼50 只）健康人群的右眼體檢資料，將其作為健康參照組。其中健康參照組中男、女分別為26、24 例；年齡34～69 歲，平均（46.25±2.38）歲。PACG組中男、女患者分別為23、27 例；年齡35～67 歲，平均（46.55±2.06）歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。PACG 組患者納入標準：符合《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識（2014 年）》[5]中的相關診斷標準，并經臨床檢查確診者；靜態房角鏡檢查發現180°或更大范圍虹膜小梁網接觸（靜態房角鏡下半圈以上后部小梁網不可見），伴有眼壓升高，并出現青光眼性視神經改變；眼壓＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者；均為單眼病變者；眼底均有典型的青光眼性視乳頭凹陷、萎縮者等。健康參照組研究對象納入標準：裸眼或矯正視力≥ 1.0 者；眼壓≤ 21 mmHg，且雙眼底的杯盤比（C/D）差＜0.2 者；標準自動視野計檢查視野正常者；球鏡度數為-6～+5 D 者；均選右眼體檢資料進行研究等。排除標準：存在光源過敏者；既往進行過眼內手術者；近期使用過抗青光眼藥物治療者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 對所有研究對象均進行視力、眼壓、屈光度、裂隙燈及驗光等眼科常規檢查。后進行OCTA 檢查視網膜和視盤的血管成像，采用OCT 光學相干斷層掃描儀（美國Optovue 公司，型號：RTVue XR）對視網膜實施3 mm×3 mm 的Angio retina 掃描，對視神經實施4.5 mm×4.5 mm 的Angio Disc 掃描，從而獲取視盤區視網膜色素上皮（RPE）、黃斑區情況及盤周毛細血管（RPC）量化血流密度等。

1.3 觀察指標 ①比較3 組研究對象眼壓、MD 情況。②比較3 組研究對象OCTA 檢查相關指標。包括視盤區RPE 開口距離、黃斑區血管密度、黃斑全層厚度、黃斑視網膜神經節細胞（RGC）層厚、視神經纖維層厚度、RPC 量化血流密度。

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，計量資料均首先進行正態性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態分布且方差齊則以(±s)表示，3 組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組研究對象眼壓、MD 比較 與健康參照組比，早期PACG 組與中晚期PACG 組患者眼壓均顯著升高，且中晚期PACG 組顯著高于早期PACG 組，MD 均顯著增大，且中晚期PACG 組顯著大于早期PACG 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 3 組研究對象眼壓、MD 比較( ±s)

表1 3 組研究對象眼壓、MD 比較( ±s)

注：與健康參照組比，*P＜0.05；與早期PACG 組比，#P＜0.05。MD：視野平均缺損；PACG：原發性閉角型青光眼。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 眼數 眼壓(mmHg) MD(dB)健康參照組 50 12.71±1.85 -1.47±0.13早期PACG 組 22 22.23±2.36* -5.93±0.02*中晚期PACG 組 28 28.43±4.21*# -17.35±2.87*#t 值 2 642.311 989.110 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 3 組研究對象OCTA 相關檢查指標比較 與健康參照組比，中晚期PACG 組患者RPE 開口距離顯著延長，且顯著長于早期PACG 組；而中晚期PACG 組患者黃斑區血管密度顯著縮小，且顯著小于早期PACG 組；而早期PACG 組與中晚期PACG 組患者黃斑全層厚度、黃斑RGC 層厚、視神經纖維層厚度及RPC 量化血流密度均顯著低于健康參照組，且中晚期PACG 組顯著低于早期PACG 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 3 組研究對象OCTA 相關檢查指標比較( ±s)

表2 3 組研究對象OCTA 相關檢查指標比較( ±s)

注：與健康參照組比，*P＜0.05；與早期PACG 組比，#P＜0.05。OCTA：光學相干斷層血管成像技術；RPE：視網膜色素上皮；RGC：視網膜神經節細胞；RPC：盤周毛細血管。

組別 眼數 RPE 開口距離(μm)黃斑區血管密度(%)黃斑全層厚度(μm)黃斑RGC 層厚(μm)視神經纖維層厚度(μm)RPC 量化血流密度(%)健康參照組 50 1 630.45±145.55 36.14±2.61 303.44±10.52 54.57±5.45 116.44±10.21 55.28±4.68早期PACG 組 22 1 670.21±122.11 34.54±4.12 286.85±11.24* 51.14±6.12* 80.33±3.21* 45.62±5.22*中晚期PACG 組 28 1 757.14±101.25*# 31.92±3.16*# 246.13±21.34*# 46.85±4.12*# 48.63±3.36*# 36.62±3.32*#t 值 8 363.717 6 067.388 140.997 4 811.586 7 634.447 5 893.984 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 典型病例分析 患者鄧某某，女，74 歲，眼科檢查：右眼視力（Vod）4.7，右眼眼壓（Tod）：22 mmHg，角膜光滑透明，前房軸深約3.0 CT，周邊深約1/4 CT。瞳孔直徑3 mn，對光反射靈敏，晶體透明，眼底檢查右眼C/D=0.9，視乳頭邊界清，色蒼白。診斷為慢性閉角型青光眼，后對患者視神經實施4.5 mm×4.5 mm 的Angio Disc 掃描，掃描后自動顯示視盤RPC 層各區域情況，可見視盤區微血管分布不均且毛細血管分布稀疏，見圖1-A、B、C；視神經纖維層厚度明顯降低，見圖1-D；RPC 血流密度明顯減小，見圖1-E。

圖1 典型病例視盤OCTA 檢查圖片

3 討論

青光眼是致盲性較高的一種眼病，僅次于白內障，主要由于眼壓升高損害視神經、視野，最終導致患者失明[6]。部分青光眼患者可因青光眼發作或年齡等因素的影響，造成屈光間質渾濁等癥狀，從而影響眼底檢查，但PACG 仍是以視盤改變、視野損傷等為主要特征，且若不及時治療，眼壓會逐漸升高，進而對視神經產生持續損傷，從而造成視野嚴重缺損，嚴重損害視功能。因此本研究中3 組研究對象的眼壓、MD 水平均出現顯著的差異，且以中晚期組患者差異最大。長期以來，視野檢查是診斷該疾病的重要方式，但有研究發現，有30%～50%的患者出現視網膜神經節細胞丟失時，其視野檢查結果才會出現異常，因此，導致其對慢性早期PACG 患者的診斷存在較高的漏診率；而且傳統對視盤血管的觀測需要用到血管熒光造影，但檢查過程中會導致全身出現一定的不良反應，因此，作為需多次重復的常規檢查，其臨床應用受限[7]。OCTA 檢查是一種全新化的非侵入檢查方式，其可對患者眼部同一橫斷面進行多次掃描，以此來獲得光學相干層析（OCT）信號，并通過這些信號的變化來探測血管腔中紅細胞的運動，隨后合并對應層面的橫斷面（en-face）圖像，由此得到視網膜脈絡膜三維血管圖像，并能量化血流密度。相比于傳統的血管造影技術，OCTA 檢查采用了全新的成圖模式，不僅能實現對患者眼部疾病的病變范圍進行有效觀察，而且還能掌握病變的深度；此外，該技術在新生血管長度、口徑大小、面積變化等信息分析中具有突出作用[8]。本研究采用OCTA 對50 例健康人群和50 例PACG 患者進行檢查，結果顯示，與健康參照組比，中晚期PACG 組患者RPE 開口距離顯著延長，且顯著長于早期PACG 組，但健康對照組與早期PACG 組比較，差異無統計學意義，原因在于，RPE 開口是神經管的入口和視盤的重要結構，可能是真正的視盤邊緣，受眼壓的影響而發生變化。

視神經纖維層厚度會隨著病情不斷加重而變薄，而有研究顯示，在黃斑區，有超過50%的神經節細胞體，該處神經節細胞厚度可達8～10 層，而通過測量黃斑區厚度可對丟失的RGC 進行評估，同時黃斑區厚度測量的變異性要明顯優于視神經纖維層厚度的測量[9]。本研究中，早期PACG 組與中晚期PACG 組患者黃斑全層厚度、黃斑RGC 層厚、視神經纖維層厚度均顯著低于健康參照組，且中晚期PACG 組顯著低于早期PACG 組，從而證實黃斑區厚度變化亦可作為慢性PACG 患者病情變化的評估標準。近期，也有相關研究認為青光眼的進展與血液灌注的變化有關[10]。本研究同樣關注了黃斑區血管密度與RPC 量化血流密度發現，與健康參照組比，早期PACG 組與中晚期PACG 組患者RPC 量化血流密度及中晚期PACG 組患者黃斑區血管密度均顯著縮小，且中晚期PACG 組均顯著小于早期PACG 組，究其原因為，視神經纖維層厚度的改變可導致視盤周圍血管密度下降，且RPC 位于神經纖維層內，并且其缺乏與神經纖維束的吻合，在青光眼病程中，RPC層血管網極易喪失；同時，在慢性PACG 發作后，遠期仍然可能出現神經節細胞的凋亡，導致神經纖維層相應減少，因此，導致黃斑區平均視網膜厚度變薄，血管密度也相應縮小。

要注意的是，雖然OCTA 技術在慢性PACG 疾病檢查中有突出優勢，但在實際檢查中還應注重以下要點：①采用OCTA技術進行疾病診斷前，首先應對患者的屈光間質、角膜進行有效分析，同時還需檢查晶狀體、玻璃體的渾濁情況，避免對實際的檢查結果造成影響。②與其他檢查設備相比，OCTA 技術設備中采用了追蹤實時校準設備，同時還具有MCT 運動校準功能，但在實際檢查中，其還受檢眼固視不穩、眼球震顫等因素的影響；另外對于視力極差的患者也不適用OCTA 檢查。③從OCTA 技術成像特征來看，其在檢查成像中會產生一定的投射偽影，在無血管的外層視網膜上，會透射出淺層大血管，但卻影響了外層視網膜檢測的信號，因此，臨床檢查診斷中，應注重投射偽影算法應用，較為準確的去除投射偽影，以提升整體檢查的精確度。

綜上，慢性PACG 患者可隨疾病嚴重程度出現眼壓升高，視野缺損逐漸加重的現象，而OCTA 檢查可結合眼壓、視野、黃斑情況、視盤視神經纖維層厚度及RPC 血流密度情況從而對慢性PACG 患者進行早期診斷，為臨床診斷與評估慢性PACG 病情提供了新的思路，值得臨床推廣和應用。