超聲引導下甲狀腺結節(jié)負壓與非負壓細針穿刺的診斷效果比較

劉建州，黃雅萍，張新鵬，孫心平

北京市垂楊柳醫(yī)院 超聲科，北京 100021

引言

作為一種常見的甲狀腺疾病，甲狀腺結節(jié)在臨床上的發(fā)病率較高，在隨機選擇的人群中檢出率甚至可達67%[1-2]。此外，由于超聲成像技術的迅猛發(fā)展和人們對健康重視程度的不斷加強，甲狀腺結節(jié)的檢出率呈現(xiàn)逐年攀升的趨勢。很多患者并無明顯臨床癥狀，多在進行其他檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。一般認為，甲狀腺結節(jié)是甲狀腺內(nèi)的細胞異常增生導致的局部腫塊，患者臨床癥狀可表現(xiàn)為頸部不適、有壓迫感等，吞咽時可能出現(xiàn)頸部腫塊上下移動的現(xiàn)象。引發(fā)甲狀腺結節(jié)的潛在原因很多，主要包括甲狀腺退行性變化、機體炎癥、自身免疫因素等。雖然甲狀腺結節(jié)多為良性，但仍然有5%～15%的概率為甲狀腺癌，因此，在患病早期及時診斷并區(qū)分其良惡性十分重要[3]。臨床上甲狀腺結節(jié)的性質主要依據(jù)影像學方法進行診斷，其中常規(guī)超聲檢查、超聲造影檢查、超聲彈性成像技術、超聲引導下細針穿刺檢查以及MRI 檢查應用最廣[4]，尤其是超聲引導下細針穿刺檢查，其在術前鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性方面非常有效。超聲引導下細針穿刺檢查可以抽取結節(jié)部位的細胞樣本用于后續(xù)的細胞學檢查，從而判斷結節(jié)性質，可為制定治療方案提供依據(jù)[5-6]。而且細針穿刺創(chuàng)傷小、出血少，對比粗針穿刺更加安全，患者接受度更高。不過，超聲引導下細針穿刺檢查也有一定的局限性，即獲得的樣本量相對較少、涂片的不滿意率較高等，對疾病的診斷非常不利。為了解決這個問題，增加穿刺帶出的病灶細胞量，臨床上引入了負壓細針穿刺檢查。為了比較負壓細針穿刺檢查和非負壓細針穿刺檢查在甲狀腺結節(jié)臨床診斷中的價值，本研究選取90 位甲狀腺結節(jié)患者作為研究對象，分別用兩種檢查方法進行檢查并比較檢查結果，從而評估兩種檢查方法的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2018 年3 月至2021 年9 月于我院就診的甲狀腺結節(jié)患者85 例（甲狀腺4 級結節(jié)病灶90 個）作為研究對象，患者年齡25～55 歲，平均年齡（40.33±6.20）歲。患者對研究充分知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并通過。

入選標準：① 甲狀腺結節(jié)超聲評分4 級以及對結節(jié)比較介意、對穿刺有心理需求的患者；② 經(jīng)過彩超檢查確診有甲狀腺結節(jié)者；③ 臨床資料完整。排除標準：① 近期合并有上呼吸道急、慢性感染，尤其是病毒性感染的患者；② 合并肝、腎等其他臟器功能不全的患者；③ 最近6 個月內(nèi)有大型手術的患者；④ 檢出其他惡性腫瘤的患者；⑤ 臨床資料不完整者。

1.2 研究方法

85 例患者均實施超聲引導下甲狀腺結節(jié)負壓與非負壓細針穿刺活檢，并對檢查結果進行比較分析。涂片一般要求包含顆粒狀物、鏡下可觀察到6～8 個細胞團、細胞團中至少包含10～15個細胞，滿足條件者視為涂片滿意，否則為不滿意。

1.2.1 儀器調節(jié)

使用GE Voluson E10 彩色多普勒超聲診斷儀對病灶進行掃查成像，所用探頭為淺表高頻探頭。為減少成像變量，調整換能器基波頻率為10.0 MHz。為提高空間分辨率，開啟二次諧波成像模式。調整焦點結節(jié)中心處，涂抹適量耦合劑至探查部位體表皮膚并使耦合劑充分浸潤皮膚，減小探頭和皮膚間的聲阻抗，減少超聲波衰減和近場混響偽像，提高整體的成像質量。

1.2.2 超聲引導細針穿刺

采用 GE Voluson E10 彩超儀，選擇預設值甲狀腺模式，探頭頻率為5.0～12.0 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部。在進行細針穿刺前，先用彩色多普勒超聲進行常規(guī)檢查，觀察結節(jié)大小、位置、形態(tài)、有無鈣化及周邊血流情況等。選擇最佳穿刺途徑，對局部皮膚進行常規(guī)消毒，用2%利多卡因5 mL 進行局部麻醉，之后一手固定探頭，一手持22 G 活檢針進行超聲引導下穿刺，進入甲狀腺結節(jié)后，撤針芯并快速提插穿刺針5～10 次，完成取材。超聲引導細針穿刺取樣后，將標本立即進行涂片、固定，由病理科醫(yī)生進行觀察并判斷取材是否合格。然后再進行負壓細針穿刺，負壓細針穿刺時連接5 mL 的注射器，保持2 mL 負壓進行取材。每個結節(jié)穿刺兩次，第一次為非負壓細針穿刺，第二次為負壓細針穿刺。穿刺結束后，外敷輸液貼，局部壓迫，留患者觀察20 min，無特殊不適即可離院。

1.2.3 觀察指標

（1） 觀察并記錄甲狀腺結節(jié)超聲特征，包括結節(jié)的形態(tài)、縱橫比、鈣化情況以及血流豐富程度。其中，血流豐富程度采用Aider 分級，彩色多普勒超聲顯示結節(jié)內(nèi)存在3～4 個點狀血流信號或一條清晰血管為結節(jié)血供豐富，不滿足條件者則視為血供不豐富。

（2）記錄并比較超聲引導下甲狀腺負壓與非負壓細針穿刺取材后涂片的病理診斷結果。

（3）根據(jù)Bethesda 報告系統(tǒng)對涂片質量進行區(qū)分，判斷病理樣本質量，分為不滿意或不能進行病理診斷、滿意或可以進行病理診斷，計算并比較超聲引導下甲狀腺負壓與非負壓細針穿刺的涂片滿意率。

（4）比較超聲引導下甲狀腺結節(jié)負壓與非負壓細針穿刺的診斷效果，比較指標為敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料行χ2檢驗，采用n（%）表示，計量資料行t檢驗，采用（±s）表示。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺結節(jié)超聲特征

根據(jù)超聲觀察結果對甲狀腺結節(jié)的基本特征及結節(jié)性質進行歸類（圖1），觀察并進行歸類的成像特征包括甲狀腺結節(jié)的形態(tài)、縱橫比、鈣化情況以及血流豐富程度，見表1。

表1 甲狀腺結節(jié)的聲像特征分析[n（%）]

圖1 甲狀腺4c結節(jié)（a）和甲狀腺乳頭狀癌（b）超聲聲像圖

2.2 甲狀腺結節(jié)負壓與非負壓細針穿刺涂片的病理圖像

觀察并比較超聲引導下甲狀腺結節(jié)負壓與非負壓細針穿刺所得涂片，可見在負壓穿刺涂片樣本中，能觀察到豐富的分化良好的甲狀腺濾泡上皮細胞，部分呈實性片狀平鋪；而在非負壓穿刺涂片樣本中，能觀察到少量分化良好的甲狀腺濾泡上皮細胞，少數(shù)細胞核增大，未見明確腫瘤細胞（圖2）。

圖2 負壓與非負壓細針穿刺所得病理涂片

2.3 負壓細針穿刺與非負壓細針穿刺涂片滿意率比較

超聲引導下甲狀腺結節(jié)負壓細針穿刺涂片滿意率為82.22%，超聲引導下甲狀腺結節(jié)非負壓細針穿刺涂片滿意率為74.44%，負壓細針穿刺涂片滿意率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 負壓細針穿刺與非負壓細針穿刺涂片滿意率比較（n=90）

2.4 負壓細針穿刺與非負壓細針穿刺診斷結果比較

比較超聲引導下甲狀腺結節(jié)負壓與非負壓細針穿刺檢查的診斷結果，其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率均較為接近，無顯著性差異（P＞0.05），見表3。

表3 負壓細針穿刺與非負壓細針穿刺診斷率比較（%）

3 討論

甲狀腺結節(jié)多見于中青年人群，其中尤以30～50 歲的女性高發(fā)[7-8]。甲狀腺結節(jié)發(fā)病較為隱蔽，往往不易被發(fā)現(xiàn)，患者多于常規(guī)檢查中首次發(fā)現(xiàn)病灶。甲狀腺結節(jié)以良性為主，但惡性結節(jié)仍占有一定比例，數(shù)據(jù)顯示惡性結節(jié)的檢出在近幾年呈現(xiàn)不斷攀升的趨勢[9]。高分辨率超聲檢測設備在甲狀腺結節(jié)的診斷中具有十分重要的價值，其應用使得甲狀腺惡性結節(jié)在早期即可得到及時的分辨[10-12]，其中高頻彩色多普勒超聲檢查對血流情況的顯示更為清晰[13]，所以甲狀腺結節(jié)的臨床診斷主要依靠影像學資料。

細針穿刺活檢作為一種病理診斷方法具有安全性高、準確率高的特點[14]，可以對甲狀腺結節(jié)的性質做出較為準確的判斷，具有更高的臨床參考意義，因此其應用也越來越廣泛。本研究選取了85 例患者（90 個病灶）進行超聲引導下的負壓細針穿刺與非負壓細針穿刺檢查，并比較了兩種方法的診斷價值。研究發(fā)現(xiàn)在穿刺過程中如遇結節(jié)硬度較大、進針較為困難、結節(jié)取樣過程中移動等情況時，采用負壓細針穿刺的效果較好，能取得質量符合要求的涂片，涂片滿意率高。雖然這種取樣方法術中出血略多于非負壓細針穿刺，但術后經(jīng)過按壓止血即可取得較好的止血效果；而對于有囊性成分的結節(jié)或血運豐富的結節(jié)，為穩(wěn)妥起見，穿刺操作醫(yī)生可先行非負壓細針穿刺，病理醫(yī)生涂片感覺樣本不滿意時再行負壓細針穿刺。

細針穿刺后獲得的樣本進行涂片時，通常可涂4～5 張載玻片，但只有符合要求的標本（包含顆粒狀物、鏡下可觀察到6～8 個細胞團、細胞團中至少包含10～15 個細胞）才可作為滿意標本用于臨床診斷，進而幫助醫(yī)師獲得有指導意義的診斷結果[15]。如果鏡檢發(fā)現(xiàn)細胞團較少或沒有足夠的細胞，則不能滿足病理診斷的要求，即病理標本不滿意。在本次研究中，負壓細針穿刺的涂片滿意率明顯高于非負壓細針穿刺，差異有統(tǒng)計學意義。同時在實施負壓細針穿刺時，由于負壓吸引，穿刺針內(nèi)的血液成分會多于非負壓細針穿刺，血細胞污染標本的概率更大，因此涂片的鏡下視野不如非負壓穿刺清晰。觀察兩種取樣方式的涂片，負壓細針穿刺不滿意的涂片多為大量血細胞污染，而非負壓細針穿刺不滿意的涂片多為未見明顯腫瘤細胞或組織，不能完成病理診斷，兩種方式各有優(yōu)劣。

總之，超聲引導下的細針穿刺檢查在甲狀腺結節(jié)診斷中具有高效性、敏感性、準確性，目前已經(jīng)成為辨別甲狀腺結節(jié)良惡性的首選手段[14]。在甲狀腺結節(jié)細針穿刺過程中，建議靈活使用負壓和非負壓的方案，對于臨床穿刺取材難度較大的案例，建議選擇負壓細針穿刺；而對于有囊性成分的結節(jié)或血運豐富的結節(jié)，可先行非負壓細針穿刺，若效果欠佳再行負壓細針穿刺。