我院可單獨收費醫用耗材國家醫保編碼貫標工作的實踐與探究

劉琪，劉小麗，王京，曹晗

首都醫科大學附屬北京婦產醫院/北京婦幼保健院 醫學工程處，北京 100026

引言

醫用耗材是指醫療衛生中用于診斷、治療、康復等環節的裝置或材料，在醫療工作中發揮重要作用[1]。我國既往對醫用耗材的管理較為寬松，除少數被明確規定不予報銷外，大多數都能依托醫療項目而獲得報銷支付[2]。近幾年從國家層面對醫用耗材管控采取了許多行之有效的措施，諸如京津冀醫用耗材聯合采購、醫耗聯動、帶量采購等。今年推進的醫保信息業務編碼貫標工作是賦予每種醫用耗材27 位（由20 位代碼+7 位產品規格流水碼）唯一的醫保編碼。醫院醫用耗材管理系統物資字典編碼、醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）中可單獨收費醫用耗材的收費編碼與醫用耗材國家醫保編碼對照復雜且工作量極大。15 項業務編碼中“醫保醫用耗材分類與代碼”最有代表性，特點是一品一碼、碼庫結合滿足應用[3]。

此次貫標工作重點包括兩方面：① 需要全面梳理醫院醫用耗材管理系統物資字典，分類匯總后按照要求實現與國家醫保編碼標準的對照，暨實現北京市醫用耗材陽光采購平臺、醫院醫用耗材管理系統和HIS 中代表著同一種醫用耗材的三碼合一的手拉手工作，這項工作給醫院管理工作帶來了前所未有的挑戰；② 為了能夠保證貫標后醫院業務系統平穩運行，需要在不增加財力、人力成本的前提下，對系統進行簡單的升級改造，本文涉及的是醫用耗材管理系統中可單獨收費耗材字典的字段擴充和規范填寫。

1 現有數據維護情況及存在問題

1.1 北京市醫用耗材陽光采購平臺中的國家醫保編碼

國家醫保編碼通過“北京市醫用耗材陽光采購平臺”獲取，生產企業將銷售的醫用耗材向本市醫療機構進行申報，并填寫2020 年銷售數據、現售價格等信息。各醫療機構收到生產企業申報的信息后，根據實際使用情況進行品類增減、數量價格修改等工作，當掛網信息基本達到相對穩定狀態，醫療機構通過“北京市醫用耗材陽光采購平臺”導出含有27 位國家醫用耗材醫保編碼的字典，生成北京市醫用耗材陽光采購平臺數據獲取流程，見圖1。

圖1 本醫療機構常用目錄流程圖

1.2 HIS中可單獨收費醫用耗材編碼

可單獨收費醫用耗材占醫院醫用耗材支出比重較高，是本次貫標工作的重點[4]。由于HIS 中的很多醫用耗材收費編碼已經沿用十幾年，且不斷有新增和更新，編碼格式也不統一（數字組成、數字字母組成、數字及特殊符號組成等），對應的收費名稱也不規范，以開具醫囑習慣為基準，是三碼對應工作中與另外兩碼差異最大的一部分，且由于有醫保支付、自費支付、特殊手術收費等區別，會存在2～3 個HIS 收費名稱和編碼對應同一種醫用耗材，這就出現了貫標工作中的多對一問題，見圖2。

圖2 HIS收費編碼多對一情況

另外一部分HIS 中的收費編碼存在同一注冊證下不同規格型號的不同醫用耗材使用同一個HIS 收費編碼，而醫用耗材管理系統和北京市醫用耗材陽光采購平臺都有細分，這就出現了貫標工作中的一對多問題，見圖3。

圖3 HIS收費編碼一對多情況

1.3 醫用耗材管理系統中醫用耗材編碼

我院現使用的醫用耗材管理系統中的醫用耗材編碼是醫院耗材管理部門采購、入庫、科室申領的唯一標識[5-6]。醫用耗材管理系統中的物資字典嚴格按照注冊證號及注冊證中的規格、型號等信息維護，是最有可能和國家醫保編碼一一對應的編碼，且字段修改和寫入靈活。目前的醫用耗材管理系統預留了醫用耗材編碼、收費編碼字段，但沒有醫保編碼字段，需要進行改進。

2 一物三碼合一實施方案

北京市醫用耗材陽光采購平臺、HIS 和醫用耗材管理系統是實現不同功能的三個獨立系統，由于在醫用耗材基礎數據方面三者之間沒有共同特征，無法進行數據對接。但為了實現國家推行的醫保貫標工作，本文根據醫院實際情況，制定了一套適合我院特色的將醫用耗材國家醫保編碼和HIS 收費編碼整合入醫用耗材管理系統中的實施方案，實現一物三碼的匹配。將醫用耗材管理系統中的物資編碼分別對照國家醫保編碼和HIS 收費編碼。在醫用耗材管理信息系統中加入醫用耗材國家醫保編碼和HIS 收費編碼兩組字段，實現一物三碼合一。

2.1 醫用耗材管理系統編碼與HIS收費編碼對照

分別導出醫用耗材管理系統中標記可單獨收費的全部醫用耗材信息和HIS 收費系統中可單獨收費耗材信息，見圖4。

圖4 可單獨收費醫用耗材信息

根據醫用耗材管理系統及HIS 中的醫用耗材的名稱、單價等關鍵字匹配整理可得初級匹配結果。而對于一對多、多對一的情況，則通過人工方式進行數據匹配。對于一對多的情況，即醫用耗材管理系統中的一個編碼對應多個HIS 編碼，優先選擇系統中不帶備注（如自費、無痛字樣）的HIS 收費編碼進行對應。對于多對一的情況，即醫用耗材管理系統中多個編碼對應HIS 中一個編碼，則向物價部門提供各規格型號的醫用耗材發票，補齊醫用耗材缺失規格型號的收費編碼[7]。將匹配好的HIS 收費編碼導入醫用耗材管理系統中。

2.2 醫用耗材管理系統物資編碼與國家醫保編碼對應

繼續使用圖4a 中的醫用耗材管理系統信息，同時導出“北京市醫用耗材陽光采購平臺”中已納入本院采購目錄的醫保編碼信息，見圖5。通過兩系統信息匹配，基本可以做到一一對應[8-9]。將匹配好的醫用耗材國家醫保編碼數據導入醫用耗材管理系統中。

圖5 醫用耗材國家醫保編碼信息

2.3 完善醫用耗材管理系統，實現一物三碼合一

由于數據繁雜，本文先將三種不同編碼中的數據提取關鍵詞，按照關鍵詞進行初步匹配，匹配成功的按單價進行復核。關鍵詞匹配不成功的，進一步查找相關資料，按照醫用耗材采購原始發票、注冊證、說明書等信息進行匹配，匹配成功的按單價進行復核，匹配不成功的歸入異常耗材庫，由專人聯系生產廠家或醫保機構，進行匹配或新增，最后統一討論處理。

對于上述匹配成功的數據，由專人負責核查，通過注冊證信息、價格、規格型號、生產廠家等信息二次核對，確保準確無誤（圖6）。

圖6 一物三碼合一匹配工作流程圖

對于三碼已經匹配無誤的可單獨收費耗材，導入醫用耗材管理系統中。原有醫用耗材管理系統中沒有醫保編碼的相關字段，需要對信息系統進行升級改造，第一方案是在醫用耗材管理系統的物資字典中額外增加一個字段，但本次貫標工作時間緊張，額外增加字段費時費力，甚至產生額外費用。第二方案即本次采取的方案，由系統工程師配合，將原有“ABC 分類”這個不常用字段更新為“醫保碼”字段，用時短操作簡單。醫用耗材系統簡單改造完成后，將HIS 收費系統中可單獨收費耗材編碼和醫用耗材國家醫保編碼分別導入，這樣系統就可以同時體現出醫用耗材編碼、HIS 收費編碼、醫用耗材國家醫保編碼，實現一物三碼合一，見圖7。

圖7 醫用耗材管理系統中一物三碼的體現

從醫用耗材管理系統中提取出醫用耗材名稱、規格、國家醫保編碼等信息貫入首信醫保系統中，按時完成了貫標工作。

3 結果

我院是北京市唯一一家婦產專科醫院，盡管相對于綜合醫院而言，醫用耗材使用品種相對較少，但是很多醫用耗材極具婦產專業特色，貫標成功后可以作為婦產專業耗材的貫標依據供更多醫療機構借鑒。上文所述的方案切實可行，運用這種方案，在幾個月時間內我院完成了醫院300 多種可單獨收費耗材一物三碼合一的貫標工作。

另外，一物三碼合一的管理方法是首次應用于現有醫用耗材管理系統中，已經推廣到與我院使用同一醫用耗材管理系統的其他市屬醫院，幫助后續完成此項工作的兄弟單位節約系統升級改造費用，避免浪費人力成本。

貫標工作完成運行至今，在患者醫保收費過程中未出現三碼對應錯誤的報錯現象，在實施過程中動態調整，有醫保編碼的更新、耗材規格型號的更新，及時調整，基本做到三碼合一匹配結果100%準確無誤。

3.1 依據財務分類分析，匹配率得以提升

延續財務分類原則，我院醫用耗材分為高值耗材類、金屬類、橡膠制品類、影像材料類、消耗類、玻璃制品類、其他等七類，其中可單獨收費醫用耗材涉及六類。其他類、消耗類涉及的品規較多，占全部可單獨收費耗材數量的2/3。這兩類耗材的特點是使用量大，在醫保支付過程中出現頻率較高，但規格、型號、貨號分類繁復，在使用管理辦法前，多為幾種規格型號對應一個HIS 收費編碼，在使用管理辦法后，已將所有HIS 收費編碼中的缺失規格型號的編碼全部嚴格按照注冊證標準補齊，故匹配率提高50%以上，見表2。

表2 財務分類管理前后數據對比

3.2 按照金額分析，杜絕了誤收費

按照常用的500 元耗材分類界限劃分，匹配率均提升40%以上，見表3。尤其對于500 元以上的高值耗材，雖然數量只占可單獨收費耗材的1/5，但單價昂貴，大部分是醫院常用的高值耗材，是每次醫保、物價相關檢查的重點，也是患者支付就醫費用時的重點關注部分。此類耗材匹配率的提高，意味著醫院收費環節，亂計費、錯收費的情況得到顯著改善。

表3 單價分類管理前后數據對比

3.3 按照產地分析，加大了國產耗材的支持力度

按照可單獨收費醫用耗材產地不同進行對比，國產耗材的匹配率在實施管理辦法后提升47.58%，見表4。國產耗材按照國家醫保局要求，要求生產企業按照“統一分類、統一編碼、統一維護、統一發布、統一管理”的總體要求，形成全國“通用語言”。故相對于進口產品而言，貫標工作中國產耗材與國家醫保編碼匹配程度更高。隨著國產醫用耗材的質量不斷提升，在未來的限價采購工作中，醫院可以更從容地選擇性價比更高的國產耗材，更好地控制成本的支出。

4 討論

4.1 后續系統維護工作

醫保貫標工作需要醫用耗材管理部門、醫保部門、物價部門、信息部門的多部門聯動。根據北京市醫療保障局《關于開展本市醫用耗材限價掛網采購有關工作的通知》[13]精神，本市所有公立醫療機構必須參加醫用耗材限價掛網采購，即我院未來采購的醫用耗材入院時需要從源頭執行醫保局政策，即帶標（27 位醫保編碼）入院。由醫用耗材管理部門通過“北京市醫用耗材陽光采購平臺”獲取本院醫用耗材采購目錄中的國家醫保編碼。維護耗材基本字典，生成醫用耗材編碼。物價部門維護HIS 收費信息，生成HIS 收費編碼。耗材管理部門統一寫入醫用耗材管理系統中，實現一物三碼合一，見圖8～9。

圖8 后續內網系統維護流程圖

4.2 暫無國家醫保編碼醫用耗材的對照問題

目前貫標工作中，有一小部分耗材，由于生產企業未在網上申報無法進行匹配。經與廠家溝通，未申報的主要原因有兩點：① 部分在本院銷售價格為全市最低，甚至是京津冀地區最低價格，一旦上報系統，價格公開透明，會導致該耗材在其他醫院價格也要下調，故生產企業寧愿放棄在本院的銷售份額[14]；② 部分外省市的廠家信息接收較慢，甚至無法辦理上傳數據的數字證書等硬件設施，導致無法按要求時間進行網上申報，這部分耗材由生產企業直接提供醫保編碼進行對照。

5 總結

本次醫用耗材貫標工作是形成全國統一的醫療保障標準化體系的重要內容，醫院通過本次三碼合一的數據升級工作，在相關業務系統增加必要的字段，實現采購、物價、物流等系統數據維護的連續性[15]。同時，也是為本市醫用耗材陽光采購工作做出前期的基礎數據支撐，在實施過程中本文的管理方案具有獨特的創新性。

圖9 可單獨收費醫用耗材編碼對照流轉表

在原有模式下，涉及可單獨收費醫用耗材，若想了解它的出入庫情況，要通過手工模式，一物三碼合一后，可以直接通過系統調取數據，結合收費及出入庫數據聯合核查，及時發現錯收漏費現象[16]，相比2020 年同期（第四季度），手術量變化不大，科室反饋收費過程順暢，金額較高的止血防粘連耗材收費無報錯情況發生，側面證明實現三碼合一后，收費項目的錯收、漏費現象有一定改善，變相為醫院耗材支出節流，系統運行平穩，效果良好[18-19]。

當然，貫標工作推進的過程中也出現了各種各樣的問題，醫用耗材是醫院成本管控工作的重要組成部分，也是醫保管理的重點內容。醫用耗材的資質審核、嚴格準入、字典維護、采購、發放、系統對接等一系列問題，不僅要求醫院有過硬的信息系統、精準的管理制度，更需要經驗豐富、涉獵多維度相關知識的實際操作人員通力合作。