三種危重患者外周靜脈置管技術的效果對比

潘靜，劉光娣，劉逸文，唐荔

1. 四川大學華西醫院 a. 呼吸與危重癥醫學科；b. 重癥醫學科，四川 成都 610041；2. 四川大學 華西護理學院，四川 成都 610041

引言

外周靜脈置管是建立血管通路最常用的方法，也是臨床用藥的重要途徑。在臨床實踐當中，約有80%的患者在住院期間需要行外周靜脈穿刺置管。但是，外周靜脈血管穿刺綜合失敗率高達40%，穿刺困難的患者甚至需要花費30 min 以上，穿刺次數從1～10 次不等，甚至更多[1]。加之臨床危重癥患者常會出現水腫、休克、體液不足、頻繁的靜脈穿刺史、皮膚的改變、肥胖、色素沉著等癥狀，都會導致靜脈穿刺失敗率增加?？焖俑咝У撵o脈穿刺技術在危重癥患者的救治工作中極其重要。血管可視化技術是一種比較精準、安全、有效的方法[2]，盡管目前尹德云等[3]對可視化操作技術的應用進行了優勢肯定，但鑒于目前臨床常用的可視化操作技術方法有兩種，即近紅外可視化技術和超聲可視化技術，目前對于肉眼觀察結合指觸的傳統穿刺、超聲引導穿刺和紅外線引導穿刺這三種穿刺方法在危重癥患者間的對比研究較少。本文主要通過對上述三種穿刺方法進行分析比較，探討危重癥患者外周靜脈穿刺置管的最佳方式，以期指導臨床。

1 研究資料與方法

1.1 研究資料

前瞻性選取呼吸與危重癥醫學科2021 年7—12 月收治的90 例危重癥患者，按照所接受血管穿刺方式的不同分為三組，分別為傳統組（30 例）、超聲組（30 例）、以及近紅外組（30 例）。本研究已征得我院倫理委員會批準（2020 年審790 號），且所有患者或家屬均簽署知情同意書。

納入標準：① 需要建立外周靜脈通道的患者；② 外周血管條件差且未達到深靜脈置管指針時（外周血管條件差的判定標準[4-5]：用目視法、觸摸法、解剖位置定位法判斷血管的走行困難）；③ 患者入院時APACHE-Ⅱ評分＞15 分。

排除標準：① 雙上肢均存在血栓、動靜脈瘺等不適行外周靜脈穿刺的患者；② 有精神疾病史或狂躁患者。

1.2 方法

《靜脈治療護理技術操作規范》[6]中提出關于外周靜脈穿刺時的注意事項：宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節部位及有疤痕、炎癥、硬結等處的靜脈[7]。三組穿刺完成者均為我科具有全國重癥護理超聲資質及靜脈?？瀑Y質的護士，三組的穿刺材料均為美國BD 公司生產的Y 型20～24 G 密閉式留置針（型號根據患者血管情況進行選擇）。

1.2.1 傳統組

① 根據患者及輸注藥物需要，使用肉眼觀察結合指觸來選擇合適血管，確定血管位置及血管走向，并判斷血管彈性及深淺位置；② 在手肘上5～10 cm 處扎好止血帶，以穿刺點為圓心，直徑8 cm 范圍消毒后，進行靜脈穿刺，完成本次操作。

1.2.2 超聲組

使用飛利浦CX50 超聲機進行穿刺：① 穿刺前，使用超聲判別動、靜脈血管。評估靜脈到表皮的深度、血管直徑及走向，有無毗鄰血管，有無禁忌證，確定目標血管，若該部位未發現合適穿刺血管，則更換另一部位重新篩查合適血管進行穿刺；② 穿刺前選擇合適進針位置并標記清楚，常規消毒，鋪治療巾，線陣探頭使用無菌保護套，在可視化超聲引導下進行血管穿刺；③ 利用長軸圖像確認留置針導管位置，查看留置針是否全部位于血管內。該過程均由經專業培訓的護理人員完成。

1.2.3 近紅外組

使用深圳中科微光投影式紅外線血管成像儀進行穿刺：① 調節血管成像儀與患者皮膚的距離，確保邊緣的英文字母清晰可見，查看患者血管情況，避開異常血管及受損血管，選擇粗、直的血管進行穿刺，確定目標血管；② 在手肘上方5～10 cm 處扎好止血帶，選擇深度模式，利用深度模式測量血管的深度；③ 以穿刺點為圓心，直徑8 cm 范圍消毒后，進行靜脈穿刺，可根據提示深度調節進針角度，并進一步觀察是否穿刺成功。

1.3 觀察指標

觀察三組患者總穿刺時間、穿刺頻次、首次穿刺成功率、置管相關并發癥發生率（如穿刺失敗、局部滲液、血腫、感染等）、導管留置時間以及導管拔除原因等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 患者一般資料比較

如表1 所示，三組患者的年齡、性別、身體質量指數（Body Mass Index，BMI）、穿刺部位皮膚情況（水腫、硬結）、穿刺護士年資、患者是否合并基礎疾病、患者的疾病類型以及是否存在肺部感染方面比較均無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

表1 三組患者一般資料比較[n=30，n（%），±s]

表1 三組患者一般資料比較[n=30，n（%），±s]

注：AECOPD為慢性阻塞性肺疾病急性加重。

組別 傳統組 超聲組 近紅外組F/χ2值P值性別 男16（53.3）14（46.7）17（56.7）0.6230.806女14（46.7）16（53.3）13（43.3）年齡/歲60.53±12.2659.07±17.2756.63±12.070.5880.558 BMI/（kg/m2）22.65±3.8722.62±3.4224.12±4.141.4970.229水腫 有6（20.0）6（20.0）8（26.7）0.5140.855無24（80.0）24（80.0）22（73.3）硬結 有02（6.7）02.7190.326無30（100.0）28（93.3）30（100.0）操作者工作時間/年5.32±2.214.96±2.035.56±2.390.5580.575重癥肺炎13（43.3）15（50.0）11（36.7）AECOPD9（30.0）7（23.3）8（26.7）呼吸衰竭5（16.7）6（20.0）6（20.0）其他3（10.0）2（6.7）5（16.7）肺部感染 有26（86.7）28（93.3）25（83.3）1.4820.611無4（13.3）2（6.7）5（16.7）合并其他基礎疾病 有11（36.7）14（46.7）13（43.3）0.6380.727無19（63.3）16（53.3）17（56.7）疾病2.4160.899

2.2 不同穿刺方法過程比較

本研究對三組患者穿刺過程中的各項參數進行了比較，見表2。在總穿刺耗時方面，三組差異顯著（F=45.63，P＜0.001），進一步比較后發現近紅外組的總穿刺耗時（182.80±32.17）s 顯著低于傳統組（437.57±158.96）s 和超聲組（330.87±77.34）s，且超聲組耗時又顯著低于傳統組，說明兩種可視化技術均能大大縮短穿刺時間。除此以外，超聲組和近紅外組在穿刺頻次、首次穿刺成功率、以及導管留置時間方面均優于傳統組（P=0.038、0.044、0.001）。

表2 不同穿刺方法過程中比較[n=30，n（%），±s]

表2 不同穿刺方法過程中比較[n=30，n（%），±s]

注：與傳統組比較，aP＜0.05；與超聲組比較，bP＜0.05。

組別 傳統組 超聲組 近紅外組F/χ2值 P值總穿刺耗時/s 437.57±158.96 330.87±77.34a 182.80±32.17ab 45.63 ＜0.001穿刺頻次/次120（66.7）27（90.0）a 28（93.3）a 8.624 0.038 2 7（23.3） 3（10.0） 2（6.7）3 3（10.0） 0（0）0（0）首次穿刺是否成功27（90.0）a6.237 0.044否10（33.3） 4（13.3） 3（10.0）是20（66.7）26（86.7）a導管留置時間/h 84.00±30.01 117.13±27.28a 125.07±63.36a 7.54 0.001

2.3 不同穿刺方法并發癥比較

三組穿刺后并發癥比較如表3 所示，其中在總的并發癥發生率上，傳統組的總發生率顯著高于超聲組和近紅外組，差異具有統計學意義（P=0.024）。進一步的亞組分析可知，雖然三組的感染發生率無明顯差異，但超聲組和近紅外組的水腫發生率以及局部出血發生率顯著低于傳統組（P=0.046、0.032）。

表3 不同穿刺方法并發癥比較[n=30，n（%）]

2.4 不同血管深度穿刺效果比較

為了進一步探討兩種血管可視化技術輔助外周穿刺在不同血管深度的患者中是否有差異，本研究進一步行亞組分析。如表4 所示，當血管深度＜6 mm 時，近紅外組的穿刺成功率略高于超聲組（100.0%vs. 66.7%），但差異沒有統計學意義（P=0.074）；當血管深度≥6 mm 時，超聲組的首穿成功率顯著高于近紅外組（100.0%vs. 78.9%，P=0.042）。除此以外，在不同血管深度下，近紅外組的總穿刺時間都要顯著低于超聲組。

表4 不同血管深度穿刺效果比較[n=30，n（%）]

2.5 三組拔除原因比較

在穿刺置管使用一段時間后，三組均進行了置管的拔除。如表5 所示，三組在是否有回血、穿刺點紅腫、轉科或出院以及安置經外周靜脈穿刺中心靜脈置管或中心靜脈導管四項原因分布上無明顯差異（P＞0.05）。

表5 三組拔除原因比較[n=30，n（%）]

3 討論

本文對三種臨床常用的外周靜脈穿刺置管方法優劣勢進行了綜合比較，旨在探索最佳穿刺方式。以往對于外周靜脈穿刺，常依賴于傳統的靜脈穿刺方法（目視法、觸摸法、解剖位置定位法）以及個人的臨床經驗等，穿刺的成功與否深受血管顯露程度的影響。當患者出現水腫、肥胖、休克，以及皮膚狀態的改變等各種因素時，盲穿的難度則會大大提高，從而導致穿刺失敗以及二次穿刺。對于危重癥患者而言，其病情較重且病情變化較快，當處于搶救狀態時，往往來不及行深靜脈置管，就需要建立外周靜脈通道來保障生命安全。

血管可視化技術能夠清晰且快速地顯示擬穿刺血管的位置、深度，并在穿刺過程中能夠實時成像，從而引導迅速準確的穿刺過程，操作時間對比傳統穿刺方法能夠節省近5 min；同時該技術也可以避免各種穿刺并發癥的發生和反復穿刺為患者帶來的痛苦和不適[8]。鑒于此，2016 年INS 指南[9]也建議將血管可視化技術應用于建立靜脈通路困難的患者，應用血管可視化穿刺技術也是未來靜脈穿刺的發展方向。目前，筆者所在單位共開展了兩種血管可視化穿刺的模式，包括超聲輔助血管穿刺和短紅外輔助血管穿刺。超聲作為一種可視化設備，在靜脈穿刺中，可定量評估血管的直徑以及血管距皮膚表皮的距離，判斷血管走向，有利于選擇最佳的穿刺路徑，選取合適的留置針型號[7,10]。孫建華等[7]研究指出，對于成年的靜脈穿刺困難患者，超聲引導穿刺可減少穿刺時間，本研究結果與其一致。此外，投影式紅外線血管成像儀也是一種血管可視化設備，具有小巧、可移動、可任意調節方向、成像分辨率高等特點。其利用血管中血紅蛋白較高的光吸收峰，能夠通過CCD 感光元件感知并經過數字圖像處理后將血管的分布投射在人的表面[11-12]。因此，投影式紅外線血管成像儀對比超聲具有使用范圍廣、成像更加直觀、培訓時間更短等優勢[13-14]。

由此可見，血管可視化技術可減少穿刺時間，提高穿刺成功率。INS 指南[9]指出：使用近紅外技術來進行外周靜脈穿刺，可識別分叉、扭曲、靜脈瓣位置及可觸及但不可見的靜脈，提高首次穿刺成功率；而使用超聲引導穿刺可以減少穿刺時間與次數，提高一次置管成功率，降低置管并發癥發生率[15]?？芫├虻萚16]研究結果顯示，近紅外可視化穿刺技術可提高老年患者的穿刺成功率，縮短穿刺時間，快速高效地建立外周靜脈通路；林文[17]也報道了超聲血管可視化技術引導靜脈穿刺可提高一次置管成功率，減少穿刺次數，降低穿刺時間。本文研究結果與上述研究一致，近紅外組總的穿刺耗時（182.80±32.17）s 顯著低于傳統組（437.57±158.96）s 和超聲組（330.87±77.34）s（P＜0.001），且近紅外組的時間更優于超聲組。除外，超聲組和近紅外組在穿刺頻次（P=0.038）、首次穿刺成功率（P=0.044）以及導管留置時間方面（P=0.001）均優于傳統組，與林文[17]、劉巧艷等[18]報道一致。上述結果說明，傳統穿刺法采用目視、觸摸等方法判斷血管，不能直觀及準確地評估血管，主要依靠護士經驗來判斷。即使穿刺成功時，也很難判斷外周靜脈導管的留置情況，增加導管滑出的風險，降低導管留置時間，這也不符合精準醫療的理念。而利用近紅外可視化技術照射血管可更加直觀地識別血管的分叉、走向、靜脈瓣和可觸及但不可見的血管，縮短尋找目標血管時間，提高首次置管成功率。同時，超聲血管可視化技術引導穿刺，可以定量評估血管深度及直徑，判斷血管走向，定位目標血管及穿刺點，減少穿刺時長，提高工作效率。本研究結果顯示，出于更加直觀的圖像，近紅外可視化技術輔助穿刺的時間更優于超聲，但其也有一些不可避免的缺點：對于皮膚有瘢痕、紋身的患者，在使用投影式紅外血管成像儀照射穿刺的過程中，由于瘢痕或紋身的遮擋，血管不能顯像；其次，尹德云等[3]、Chen 等[19]報道，血管的深度也是近紅外成像效果的重要影響因子之一，當血管深度＜6 mm 時，血管成像較為清晰；而當血管深度≥6 mm時，成像則較為模糊，甚至會為穿刺者提供假性暗示。據此，本研究根據不同血管深度進一步對患者進行了亞組分析，結果顯示在血管深度＜6 mm 的患者亞組中，近紅外組的穿刺成功率略高于超聲組（100.0%vs. 66.7%）；當血管深度≥6 mm 時，超聲組的首穿成功率顯著高于近紅外組（100.0%vs. 78.9%，P=0.042）。因此，結合筆者經驗，紅外線引導相比超聲引導來說，難度系數低，易于掌握和操作，只需簡單培訓即可上手；而超聲引導穿刺成功率高，顯像效果好，尤其對于血管深度超過皮下6 mm 的患者更適合采用此種穿刺置管方法。

在對危重癥患者進行外周血管穿刺的過程中，護理人員較高的心理壓力或危重癥患者本身較差的身體情況均會增加穿刺后并發癥的發生概率。本研究結果顯示，超聲組及近紅外組的穿刺后總并發癥的發生率顯著少于傳統組（P=0.024），且進一步研究發現超聲組及近紅外組穿刺后水腫和出血的發生率僅分別為3.3%和0，顯著低于傳統組的20%（P=0.046）和13.3%（P=0.032）。胡金敏等[14]、林文[17]的研究結果也提示超聲或近紅外可視化技術引導穿刺時，均可降低穿刺并發癥發生率，與本研究結果一致。近紅外可視化技術及超聲均可直觀地監測與觀察血管及周圍組織的情況，且對受損血管、風險血管有警示作用，在靜脈穿刺過程中，可以提示進針的方向及角度，動態調節，減少復穿率及對血管的刺激。因此運用血管可視化技術可減少穿刺次數，避免反復穿刺對血管的損傷，降低置管并發癥發生率[20-22]，改善患者的就醫體驗，提高滿意度，提高臨床工作效率。

綜上所述，血管可視化技術與傳統穿刺法比較，可顯著提高穿刺成功率、減少穿刺總時長，提高留置時間，明顯優于傳統穿刺法，值得臨床推廣，推薦用于疑難靜脈的血管穿刺及緊急狀態下的血管評估，如重癥病房、老年病房及腫瘤病房等。此外，在行外周靜脈穿刺時，應充分評估患者外周血管粗細、深度、位置以及潛在并發癥，靈活選擇兩種可視化技術，降低置管并發癥發生率。