陽明熱盛疾病轉歸*

杜威，張文龍，王獻，劉英蓮，謝毅強，李凱

海南醫學院，海南 海口 571199

《傷寒論》中提出六經辨證，并以六經為基礎展示了疾病的傳變及轉歸，疾病的傳變不僅限于六經，還有非經證、變證等。筆者發現，若對《傷寒論》中陽明熱盛的內容按現行教材[1]分熱證、實證及兼變證進行講解，學生雖可掌握陽明病中的方證，但難以深刻體會熱邪對人體造成的影響，難以把握體內熱盛所引起的疾病轉歸。陽明熱盛既會耗損氣、津液及精血等人體基本物質，也會引起氣滯、出血及瘀血等氣血運行異常的癥狀，故陽明熱盛有著較多的疾病轉歸變化，闡述如下。

1 陽明邪熱對人體陰性物質的耗損

陽明為多氣多血之經，其病多為里實熱證。“陽明之為病，胃家實是也”“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”“傷寒三日，陽明脈大”，描述了陽明之為病時人體出現的一派熱象。陽明主胃，喜潤而惡燥，津液的不足或者亡失常常是陽明病的關鍵[2]。陽熱之邪易傷陰液，誤用汗、吐、下及利小便法亦傷陰液，故在陽明熱盛時，有必要探討陽明邪熱對人體陰性物質的耗損。

1.1 陽明邪熱灼傷津液病邪從太陽傳至陽明過程中有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明三個不同的階段，而此過程則不同程度地損傷人體津液[3]。陽明熱盛灼傷津液，根據其傷津的程度及病情的輕重緩急，仲景有清熱護陰、清熱補陰、急下存陰三種治法。

疾病初期當清熱護陰。《傷寒論》第176條言：“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。”陳伯壇[4]謂：“白虎證寒字可作熱字讀，卻不必作熱字讀，重寒則熱也。”脈浮滑說明邪氣由表入里，化熱為陽邪而出現陽明熱盛。《瀕湖脈學》[5]指出，滑脈為陽中陰脈，說明津液尚存。在陽明氣分熱盛初期尚未傷陰津或津傷不甚時，仲景以白虎湯治之，在白虎湯中以石膏配伍甘潤的知母，除清熱外，尚有養陰之功，以預護津液。白虎湯中知母的使用是根據熱病易傷陰的疾病轉歸而選，體現了已病防變的治未病思想，對后世溫病學派亦產生了重要影響。在風溫初期尚未傷津或津傷不甚時，選用清熱并能生津的藥物，預護津液，銀翹散中配伍蘆根即為此作用。

熱病傷津當清熱補陰。白虎湯證進一步發展，陽明熱盛停留人體，持續灼傷津液，將出現嚴重傷津的疾病轉歸。吳鞠通以脈象判斷熱盛傷津的疾病轉歸，《溫病條辨》言：“陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之”“陽明溫病，脈浮而促者，減味竹葉石膏湯主之。”可知白虎湯證脈象為浮洪，而減味竹葉石膏湯證脈象為浮促。《脈確》[6]言：“數時一止何其促，陽有余，陰不足。”說明脈由浮洪變為浮促，陽明熱盛已經大傷津液，吳鞠通在仲景竹葉石膏湯基礎上化裁的減味竹葉石膏湯是清熱補陰的代表方劑。其方由竹葉、石膏、麥冬、甘草組成，其中麥冬補已傷之津液。

熱邪熾盛可急下存陰。《傷寒論》第253條言：“陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。”其典型表現是汗多，除熱盛傷津以外，汗多導致津液的直接丟失是津液損傷的另一重要原因。此時汗多的病機是陽明熱盛，逼津外出，治療當急下瀉熱從而有效截斷病程，防止津傷進一步加重。

1.2 陽明邪熱灼傷精血陽明熱盛，津傷不解，疾病進一步發展，加重，可出現熱邪深入下焦，灼傷肝腎精血的疾病轉歸。《傷寒論》第223條言：“若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”豬苓湯證有兩個病機特點：一是熱邪灼傷精血，因陽明熱邪深入下焦，下焦肝腎所藏為精血，熱邪灼傷精血，故選用阿膠填精補血，此用藥特點與知母、麥冬等養陰生津之品不同；二是水熱互結，熱邪侵擾下焦，傷及精血，必然引起下焦臟腑功能異常，主要表現為氣化功能失常，水飲停蓄而見小便不利、消渴等與熱像并見的癥狀，故治療時著重配伍豬苓、澤瀉、茯苓，利水飲而復下焦氣化，用滑石清熱同時導熱從小便而出。劉渡舟教授認為，此二者均為邪熱傷及腎之陰精所致，少陰陰虛無以制水，故出現水液停于下、與熱相結的豬苓湯證[7]。

急下存陰亦是截斷病程，防止精血灼傷進一步加重的治法。《傷寒論》第252條言：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。”“目中不了了，睛不和”說明機體出現了津液枯竭，陽明熱盛，波及下焦肝腎，煎灼肝腎精血。《傷寒正醫錄》[8]言：“然陽明之脈絡于目，目不了了而睛不和，則津液有枯竭之勢，尚不謂之急乎？”本證中“身微熱，無表里證”說明陽明燥實未盛，但仍使用大承氣湯急下之，以截斷病程。此時病本屬陽明，邪熱不除，而治以填補精血，真陰依然會被陽明邪熱煎灼殆盡，故需急下存陰。

2 陽明邪熱對氣的影響

邪熱在陽明氣分，熱邪亢盛，一則傷氣，二則傷氣機，氣機損傷，升降失常，則氣機不暢[9]。

表1 白虎湯類方對氣的損耗對比

熱邪阻滯氣機的治療主要是祛除病因，如治療腹脹的調胃承氣湯，治療熱厥的白虎湯。另外，基于疾病發生的部位，配伍相應歸經的藥物，恢復氣機。邪熱留擾胸膈，為熱在上焦，治療予梔子豉湯，在清熱的基礎上配伍辛味之豆豉，以發揮其宣散氣機之功。若熱留中焦，阻滯中焦氣機，出現心下痞塞，脘腹脹滿，則以枳實、厚樸等行氣寬中，如梔子厚樸湯、枳實梔子豉湯等。另外，陽明邪熱阻滯人體氣機，而少陽樞機作為人體氣機運轉的樞紐，可用小柴胡湯恢復人體氣機運轉。黎庇留曾提到：“今陽明病……不得由樞出，遂致三焦相混，內外不通矣……可與小柴胡調和三焦之氣。”故服用小柴胡湯后的反應為：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”《傷寒論》第229條言：“陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”第230條言：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯”。

3 陽明邪熱波及血分

陽明邪熱波及血分，熱邪動血，出現出血、發斑，甚至神志疾病[16]。《傷寒論》第227條言：“脈浮發熱，口干鼻燥，能食者則衄。”陽明熱盛，傷及血絡，而鼻絡、齒絡、舌絡均在陽明經旁，易受陽明邪熱的影響，出現衄血。陽斑者，或紅、或紫，平鋪于皮下，此乃皮下小毛細血管出血導致的血溢脈外之斑，為衄血的一種，名為肌衄。《諸病源候論》[17]言：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒蘊積于胃，毒氣熏發于肌肉。”“口渴，但欲漱水不欲咽”是熱邪由氣分進入營血分，煎灼營陰而出現的特殊表現。陽明氣分熱盛時，易耗氣傷津，故出現明顯的口渴癥狀，而當陽明邪熱進入血分，邪熱煎灼血中之陰液，營陰上潮于口，故出現口渴減輕，但欲漱水不欲咽，其實質為熱邪進一步深入，并非疾病的減輕與緩解。另外，由于心主神明，熱邪入血擾心而見神志異常。“獨語如見鬼狀”“若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安”等皆為陽明燥熱上擾心神而出現的神志類疾病。《傷寒論》第237條言：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。”陽明熱入血分，引起出血及瘀血，致瘀熱互結，蓄血于下[18]。血得熱則行，熱極則凝[19]，當陽明熱盛，波及營血時，熱傷血脈，血被熱煎，成為瘀血。

陽明熱入血分的治療，當清熱涼血，但《傷寒論》并未給出方藥。除清熱涼血外，對于血分陰液的補充及瘀血的消除也是治療的重點。抵當湯是瘀熱互結證的代表方，本方因勢利導，通腑泄濁，使熱隨大便而出，則瘀熱并除[20]，方中水蛭、虻蟲、桃仁通血道以破血攻瘀，在大量破血逐瘀藥的基礎上配伍大黃，將舊有之瘀血與陽明之熱從下排出。陽明熱盛迫血妄行，結在腸道為瘀，用抵當湯攻瘀瀉下，以醒神志。對于血分陰液的補充，《傷寒論》陽明病篇并無方藥，后世醫家進行了補充，《赤水玄珠全集》[21]中提到：“陽明氣血俱多熱逐血妄行作衄。但欲漱水不欲咽，口燥者，用犀角地黃湯。”犀角地黃湯在涼血散血的同時，以生地黃補陰，標本兼治。

綜上所述，陽明熱邪侵襲人體后，既會耗損氣、津液及精血等人體的基本物質，也會引起氣滯、出血及瘀血等氣血運行狀態的異常，展現了疾病動態轉歸的臨床實際。從疾病轉歸的角度探討陽明熱盛，有利于從疾病發展變化的角度動態把握疾病特點，也可體現已病防變的治未病思想。