中醫藥治療糖尿病足可視化分析*

施陳燕，王徐紅，黃仁燕，黃河塵，柳國斌

上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 200120

中醫外科內治法是中醫外科的重要組成部分，其治法同內科學相似，具有整體觀和辨證論治，但又包含外科特色，如清熱、托毒、透膿等治則治法。糖尿病足屬中醫學“脫疽”范疇，起因“消渴”，系全身性疾病的局部損害。因此，中醫外科內治法尤為重要，尤其是在糖尿病足預防和早期階段[1]。根據疾病發展進程辨證施治，中醫藥在糖尿病足各個階段廣泛應用，如早期清熱利濕解毒、溫經通脈，中期活血化瘀、托毒消腫，后期補氣益血，臨床療效顯著[2-4]。也有多數學者將中醫內治法與外治法、負壓引流[5]、介入[6]等療法相結合，相輔相成，進一步提高療效，促進創面愈合。

本研究通過文獻計量學方法，借助VOSviews、Citespce等分析軟件，對中醫藥治療糖尿病足相關文獻的研究熱點、治療方法、方劑使用特點等進行分析，為臨床應用提供量化依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普中文期刊服務平臺等數據庫中有關中醫藥治療糖尿病足的相關文獻，檢索時間為自建庫至2021年11月，設置高級檢索，學科分類“中醫學”“中藥學”“中西醫結合”，檢索主題詞以“糖尿病足”或“脫疽”或“筋疽”進行檢索，匹配項選擇“精確”。

1.2 診斷標準所納入的文獻診斷標準均符合參考文獻[7]及《糖尿病足中醫診療標準》[8]。

1.3 文獻納入標準中醫藥治療糖尿病足的臨床研究；可全文閱讀或下載的文獻；有明確藥物組成的文獻。

1.4 文獻排除標準病例分享、經驗總結類文獻；合并治療其他疾病的臨床研究；治療糖尿病足的基礎研究；重復內容的文獻；綜述、系統評價、科技成果等相關文獻。

1.5 文獻篩選將檢索文獻導入Endnote，查重后先閱讀標題及摘要將不符合納入標準文獻進行刪除，再閱讀全文復篩最終確定納入的文獻。

1.6 數據整理及規范化使用Excel軟件記錄證型、療程、結局指標等信息進行整理并統計分析。證型參照《中醫臨床診療術語·證候部分》[9]進行規范，如瘀阻脈絡命名為瘀血阻絡，濕熱毒盛命名為濕熱毒蘊，痰瘀阻絡、痰瘀閉阻命名為痰瘀互結。其中兼證拆分成單個證型計算頻數，如氣血虧虛兼血瘀證按氣血虧虛、血瘀各計算1次。

1.7 統計學方法運用VOSviewer 1.6.17進行研究熱點可視化分析。在所選擇數據庫中重新將納入的文獻以“Refworks”格式導出，統一轉換格式后導入Citespace 5.8.R2。設置參數：時間分區為1996年至2021年，時間切片為“1”，閾值設為50，對關鍵詞進行可視化分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果根據檢索策略共檢索文獻 9 112 篇，查重后閱讀標題和摘要后剩余523篇文獻，閱讀全文，根據文獻納入標準及文獻排除標準進行復篩，最終納入文獻476篇。

2.2 文獻基金資助及發表年度分布趨勢文獻自1996年首次出現，之后呈上升趨勢，2003年、2011年分別出現小高峰(11篇、33篇)，至2019年達到高峰(52篇)后趨于平穩。2006年起獲基金資助項目共65項，資助率為13.66%。見圖1。

圖1 文獻基金資助及發表年度分布趨勢圖

2.3 文獻來源期刊476篇文獻包含38篇碩士、博士學位論文，438篇期刊論文，分別刊登在187種期刊上，其中發表量排名前12位的期刊及學位論文機構見表1。

表1 中醫藥治療糖尿病足期刊發文量統計情況

2.4 研究熱點分析應用VOSviewer 1.6.17軟件可視化分析中醫藥治療糖尿病足的研究熱點。對713個關鍵詞進行共現分析，最小閾值設為3，納入76個關鍵詞，剔除關鍵詞“糖尿病足”后，構建關鍵詞共現網絡，見圖2。相同顏色表示同一聚類，節點越大表示關鍵詞頻次出現越多，節點間的距離表示關鍵詞間的密切程度。進一步將時間疊加到關鍵詞共現網絡，不同顏色對應關鍵詞出現的年份，顏色偏向紫色表示關鍵詞出現得越早，顏色越偏向黃色表示關鍵詞出現最新，見圖3。

圖2 文獻關鍵詞共現網絡

圖3 關鍵詞時間分布圖

通過Citespace對關鍵詞進行K均值聚類分析，結合文獻可分析出近25年以來中醫藥治療糖尿病足研究熱點的歷史演變及發展趨勢：①2000—2010年的研究熱點為臨床療效；②2011—2012年的研究熱點為中醫藥治療糖尿病足對血脂、血糖的改善作用；③2016年開始出現內治法聯合外治法的研究熱點，如外洗、中藥熏洗等；④2019年起研究熱點出現了創面愈合炎癥因子的研究。見圖4、圖5。

圖4 關鍵詞共現時序圖

圖5 關鍵詞突現分析圖

2.5 證型頻次分析納入文獻中具有辨證分型的文獻有146篇，占30.67%。共得到75種證型，經規范化歸納整理，最終得到27個證型，排名前5位的證型為氣虛血瘀證出現34次，占16.75%；氣陰兩虛、血瘀證出現24次，占13.30%；瘀血阻絡證出現14次，占6.90%；氣血兩虛證出現12次，占5.9%。見圖6。

圖6 證型頻次圖

2.6 方劑使用頻次分析納入文獻共出現方劑493首，對基礎方進行統計，使用頻次最高為四妙勇安湯及補陽還五湯，分別為66篇及59篇，占總數26.27%，見表2。

表2 中醫藥治療糖尿病足使用頻次位于前10位的方劑分析

2.7 療程統計分析納入文獻中共有398篇報道了療程，占總數83.61%。其中療程為4周的文獻篇數最多，占27.39%；其次為8周、12周，分別為68篇和58篇，占17.09%、14.57%，見圖7。

圖7 療程統計圖

2.8 治療方法統計分析對文獻中治療方法進行統計，中藥內治法單獨使用最常見，占51.05%。聯合治療以中醫外治法居多，包括中藥熏洗、中藥外敷及針灸推拿，見表3。

表3 治療方法統計分析

3 討論

經本次檢索分析，中醫藥治療糖尿病足的相關文獻自1996年首次發表后持續穩固上升，至2019年達到高峰后稍有下降。刊載期刊以足病專科雜志及中醫藥雜志為主。基金資助比例雖每年上升，但總體資助比例偏低，與糖尿病足其他治療方式相比有明顯差距[10]。目前，糖尿病足的研究現狀以中醫外治為主要研究內容[11]，而中醫內治法治療糖尿病足受重視程度不夠，其臨床及基礎研究需要進一步深入。

通過對關鍵詞共現聚類分析，并結合文獻計量分析，對納入文獻進行歸納分類：中藥治療0級糖尿病足；中藥加減治療早期糖尿病足神經病變；中藥內服聯合中醫外治法(中藥外敷、中藥熏洗、針灸)治療糖尿病足；中藥內服聯合介入治療糖尿病足觀察血管再狹窄情況；中醫辨證治療聯合負壓封閉引流技術；中藥內服治療老年糖尿病足；中醫內治法相關不良反應研究等。2020年以來的研究前沿熱點為針灸、創面愈合、炎癥因子、不良反應、化濁解毒湯、桃紅四物湯、活血生肌湯等。隨著介入、負壓引流等技術的出現，檢測技術不斷更新，中醫藥研究也從單一治療轉向多元化治療，檢測方法也更具有客觀性、準確性、科學性。

經方是經典醫著記載的方劑，是歷代醫家的經驗總結，現代醫家常以經方為基礎方，根據疾病辨證論治化裁出自擬方，達到更好的療效。本研究統計了以經方為基礎方加減的臨床應用，結果顯示，四妙勇安湯、補陽還五湯、血府逐瘀湯為常見的基礎方劑。糖尿病足屬中醫學“消渴”“脫疽”等范疇，治則以活血化瘀通絡、清熱解毒或益氣養陰活血為主。四妙勇安湯和補陽還五湯是治療糖尿病足的最常見經典方。研究發現，四妙勇安湯可提高堿性成纖維細胞生長因子、表皮細胞生長因子和血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平、降低血管通透性、降低炎癥因子水平、血漿黏度和纖維蛋白原等，起到促進創面愈合、減輕炎癥反應、調血脂、抑制血栓形成等作用[12-13]。補陽還五湯加味治療早期糖尿病足，能改善患者踝臂指數、腓總神經傳導速度升高[14]，降低炎癥指標(紅細胞沉降率、C反應蛋白、胱抑素C)，傷口愈合率及治愈率較對照組明顯提高[15]。

糖尿病足病機不外乎虛、痰、瘀、毒[16-17]。消渴導致氣陰兩傷、瘀血痰濁阻滯脈絡或患肢破損，外邪熱毒蘊結，而致肉腐、筋爛、骨脫[18]。本研究將納入的具有辨證分型的文獻進行統計分析，發現臨床以氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、血瘀證、瘀血阻絡證、氣血兩虛證最多，與糖尿病足的病理機制相符合。但由于糖尿病足目前沒有統一的辨證標準，研究者選擇的中醫辨證標準各不相同[19-23]，導致各文獻中證型差異大，影響中醫藥研究的重復性和推廣性，有待進一步規范。

臨床療程分析以治療4周最多，其次為8周。值得注意的是治療12周以上至半年的文獻數量不少。結合文獻發現，出現療程較長的文獻以難治性糖尿病足潰瘍、早期糖尿病足神經病變預防及介入術后生活質量改善的臨床觀察為主。補陽還五湯干預24周可降低糖尿病足介入術后血清VEGF水平，提高一氧化氮水平，降低血管再狹窄率，提高臨床療效[24-25]。

通過對治療方法進行統計分析，中藥內治法以單獨使用最為常見，其次為聯合中藥熏洗、中藥外敷和針灸推拿的中醫外治療法。黃芪桂枝五物湯加減治療早期糖尿病足療效明確，能有效控制血糖，改善血液流變學指標[26-27]。楊沙麗等[28]運用益氣活絡生肌湯聯合復方黃柏液治療糖尿病足潰瘍，可降低患者周圍神經感覺閾值，改善炎性指標，且安全性較高。消疽湯口服聯合愈瘍生肌方中藥熏洗治療糖尿病足療效顯著，更利于改善患者神經傳導速度及踝肱指數，且不良反應較少，安全可靠[29]。近年來，中醫藥聯合新技術治療糖尿病足取得了良好療效。當歸補血湯合二妙散加減聯合負壓引流技術治療糖尿病足，能有效減輕患者疼痛，改善其臨床癥狀和指標，調控血液黏稠度，縮短創面恢復時間和住院時間。茵蓮湯聯合長球囊及支架介入治療糖尿病足可顯著提高神經傳導速度，對糖尿病足患者的預后及生活質量提高有顯著意義[30]。中醫內治法治療糖尿病足從單獨使用逐漸轉向內外治法聯合、中西醫聯合治療模式，體現了中醫綜合治療、個體化治療的特色[31]。

綜上，中醫藥治療糖尿病足具有療效明確，安全性高，不良反應少等優勢。內外聯合治療可進一步提高療效，改善生活質量。但中醫藥治療糖尿病足的臨床研究仍存在以下問題，如辨證標準不規范，結局指標選擇差異大，缺乏規范的評價標準，高質量、大樣本量及安全性研究較少。今后，需進一步規范糖尿病足辨證標準及評價標準，規范實驗設計，為中醫外科內治法的臨床應用提供理論依據。