非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用的知信行現(xiàn)狀與培訓需求分析*

陳 飛，蔣 雯，張瓊丹，胡遠麗，陳 娟

(德陽市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 德陽 618000)

伴隨著糖尿病患病率的逐年增長，住院糖尿病及高血糖患者的數(shù)量也在急劇增加，僅部分糖尿病患者會在內(nèi)分泌科接受專業(yè)化的治療和護理，相當數(shù)量的糖尿病患者會因為并發(fā)癥或其他疾病在非內(nèi)分泌科住院治療，其比例約占73.64%[1-2]。胰島素泵是一種模擬人體生理胰島素分泌的臨床胰島素輸注系統(tǒng)，是胰島素強化治療的重要手段，可有效控制圍手術(shù)期、疾病應急狀態(tài)和妊娠期糖尿病患者的血糖水平，明顯降低其并發(fā)癥發(fā)生風險，給患者帶來長期獲益[3-4]。伴隨著院內(nèi)血糖管理模式的大力推廣與應用，胰島素泵作為降糖治療的有效手段，也被推廣至非內(nèi)分泌科應用。非內(nèi)分泌科護士作為非內(nèi)分泌科糖尿病患者的主要照顧者，其對胰島素泵知識的掌握程度、認知態(tài)度和操作行為直接影響患者帶泵治療的效果，但目前尚鮮有系統(tǒng)的調(diào)查顯示非內(nèi)分泌科護士對胰島素泵相關(guān)知識的掌握程度及其影響因素。本研究旨在調(diào)查非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用的知信行現(xiàn)狀及其培訓需求，為下一步胰島素泵的系統(tǒng)化培訓和規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 采用整群抽樣法，選取本院非內(nèi)分泌科的護理人員作為調(diào)查對象。納入標準：開展胰島素泵強化治療的非內(nèi)分泌科科室的護士；從事臨床護理工作2年及以上；自愿參與本調(diào)查。排除標準：調(diào)查期間外出學習、進修、休假超過1個月的非內(nèi)分泌科護士；非本院護士，包括進修、實習護生。

790名調(diào)查對象中，內(nèi)科護士318名，外科護士310名，急診和危重癥護士162名；男33名，女757名；大專及以下135名，本科647名，碩士及以上8名；初級職稱645名，中級職稱134名，高級職稱11名；糖尿病聯(lián)絡(luò)護士42名，非聯(lián)絡(luò)護士748名；有內(nèi)分泌科工作經(jīng)歷45名，無內(nèi)分泌科工作經(jīng)歷745名。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、工作科室、工作崗位、是否糖尿病聯(lián)絡(luò)護士、是否在內(nèi)分泌科工作過(3個月以上)、臨床工作中是否操作過胰島素泵、是否具備糖尿病相關(guān)知識等。

1.2.1.2非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用知信行問卷 在國內(nèi)外胰島素泵使用指南基礎(chǔ)上[5-7]，參考文獻[8-10]研究現(xiàn)狀，由6名內(nèi)分泌科醫(yī)師、護士、胰島素泵師多次修訂完成非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用知信行問卷，通過預調(diào)查測得該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.896。最終問卷包含34個條目，知識維度14個條目，均為選擇題，答對計1分，答錯0分，總分0～14分，分數(shù)越高表明胰島素泵知識掌握越好。態(tài)度維度7個條目，采用完全不同意、不同意、不確定、同意、完全同意Likert 5 級計分法進行評分，總分0～35分，分數(shù)越高表明胰島素泵使用態(tài)度越積極。行為維度13個條目，采用從不、偶爾、一般、經(jīng)常、總是Likert 5級計分法進行評分，總分0～65分，分數(shù)越高表明胰島素泵使用行為越規(guī)范。

將知信行問卷得分進行百分制標準化，各維度得分=實際得分/最高分×100，知信行總得分=(知識得分×12.28%+態(tài)度得分×30.70%+行為得分×57.02%)。將知信行得分劃分為良(>85分)、中(60～85分)、差(<60分)3個等級[11]。

1.2.1.3非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用的培訓需求問卷 參考《中國胰島素泵治療護理管理規(guī)范》[6-7]，結(jié)合臨床實際情況，編制非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用的培訓需求問卷，包括培訓內(nèi)容和培訓方式2個方面。

1.2.2調(diào)查方法 采取網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的方式，通過QQ群、微信群向臨床在崗護士發(fā)送問卷星的鏈接進行調(diào)查。用統(tǒng)一指導語向研究對象詳細說明研究目的、意義、問卷填寫方法和注意事項，取得知情同意。將所有條目設(shè)置為必答題，以保證問卷填寫的完整性；問卷填寫方式設(shè)定為每臺設(shè)備只能回答1次，以避免重復作答；為防止可能的偏倚，由研究者采用統(tǒng)一指導語說明填寫要求。調(diào)查對象有疑問時，研究者采用一致性語言進行解釋。最后，對回收的問卷逐一進行檢查，刪除答案邏輯混亂(如前后填寫矛盾、不一致等)、答題時長低于100 s的異常問卷。共發(fā)放問卷810份，回收有效問卷790份，有效問卷回收率為97.53%。

1.3統(tǒng)計學處理 采用Excel2010軟件進行雙人錄入數(shù)據(jù)，應用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計量資料采用描述性分析，不同特征護士使用胰島素泵的知信行得分比較采用t檢驗或方差分析，采用多元線性逐步回歸分析非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用的影響因素。檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用的知信行得分及得分率 非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用知識得分為21.43～100.00分，平均(70.53±15.97)分，處于中等水平；態(tài)度得分為20.00～100.00分，平均(90.15±9.92)分，處于良好水平；行為得分為20.00～100.00分，平均(84.99±14.93)分，處于中等水平。各條目得分及得分率詳見表1～3。Pearson相關(guān)分析顯示，非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用的知識與態(tài)度、行為之間的相關(guān)系數(shù)分別為0.153、0.120，態(tài)度與行為的相關(guān)系數(shù)為0.448，均P<0.05。見表4。

表1 非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用知識得分及得分率

表2 非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用態(tài)度得分及得分率

表3 非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用行為得分及得分率

表4 非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用知識、態(tài)度、行為的相關(guān)性分析(r)

2.2非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用知信行得分的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、學歷、是否操作過胰島素泵、是否知曉糖尿病相關(guān)知識的護士胰島素泵使用知識得分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同工作年限、科室、是否有內(nèi)分泌科工作經(jīng)驗、是否操作過胰島素泵、是否知曉糖尿病相關(guān)知識的護士胰島素泵使用態(tài)度得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同學歷、職稱、工作崗位、是否有內(nèi)分泌科工作經(jīng)驗、是否操作過胰島素泵、是否知曉糖尿病相關(guān)知識的護士胰島素泵使用行為得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同工作崗位、是否有內(nèi)分泌科工作經(jīng)驗、是否操作過胰島素泵、是否知曉糖尿病相關(guān)知識的護士胰島素泵使用知信行總得分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用知信行得分的單因素分析分)

續(xù)表5 非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用知信行得分的單因素分析分)

2.3非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用知信行得分的多元線性回歸分析 以非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用的知信行總得分作為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量(賦值情況見表6)，進行多元逐步回歸分析。變量進入水平為α=0.05，剔除水平α=0.10。結(jié)果顯示，是否有內(nèi)分泌科工作經(jīng)驗、工作是否操作過胰島素泵、是否知曉糖尿病相關(guān)知識是非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用知信行總得分的影響因素(P<0.05)。見表7。

表6 自變量賦值表

表7 非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用知信行總得分的多因素分析

2.4非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用的培訓需求評估 非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用的培訓內(nèi)容、培訓方式需求，見表8。

表8 非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用培訓需求(n=790)

3 討 論

3.1非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用的知信行現(xiàn)狀

3.1.1知識 非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用的知識得分為(70.53±15.97)分，處于中等水平。由表1可以看出，非內(nèi)分泌科護士對胰島素泵知識掌握程度差別較大，對于患處的局部觀察和處理方式掌握較好，而對于胰島素泵治療的相關(guān)原理和血糖控制目標掌握較差。其可能與胰島素泵使用的操作性較強有關(guān)，非內(nèi)分泌科護士在臨床工作中通過實際操作能熟練掌握相關(guān)方法和處理措施，對于較少接觸或培訓較少的原理、控制目標等內(nèi)容不知曉或遺忘。其次，還與非內(nèi)分泌護士糖尿病專科知識儲備較低密切相關(guān)。因此，迫切需要一套系統(tǒng)化的胰島素泵培訓體系來提升全院護士胰島素泵相關(guān)理論知識。

3.1.2態(tài)度 非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用的態(tài)度得分為(90.15±9.92)分，處于良好水平，說明非內(nèi)分泌科護士對胰島素泵使用的態(tài)度較積極，能夠意識到胰島素泵治療在控制院內(nèi)高血糖中的顯著效果及重要性。其中，得分率最低的條目是“我認為非內(nèi)分泌科護士應該承擔起胰島素泵管理的相關(guān)工作”，占82.35%，說明非內(nèi)分泌科護士在參與胰島素泵的管理工作中，有待加強意識的轉(zhuǎn)變。早在2012年，美國內(nèi)分泌學會發(fā)布的《非急診住院患者高血糖管理臨床實踐指南》倡導[11]，全院開展多科協(xié)作的血糖管理模式，為院內(nèi)高血糖患者提供個體化的預防、診斷和管理方案。由于非內(nèi)分泌科的醫(yī)務人員對內(nèi)分泌專業(yè)知識的缺乏，對胰島素泵設(shè)備性能及操作不熟練，缺乏規(guī)范性的管理制度，非內(nèi)分泌科胰島素泵的管理存在一定的安全隱患[12]。因此，一支多科合作的核心團隊及規(guī)范化管理體系對于胰島素泵的規(guī)范使用尤為重要。

3.1.3行為 非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用的行為得分為(84.99±14.93)分，處于中等水平。由表3可以看出，非內(nèi)分泌科護士對于常規(guī)的餐前追加、穿刺局部觀察可以獨立處理，但是在遇到特殊情況時的處理方法掌握不好。研究顯示，胰島素泵在臨床使用過程中存在一定的問題，如皮膚過敏、注射部位感染、導管堵塞、導管脫落、低血糖、注射失敗等，其中部分是由護理人員操作不當所引起[4,9-10]。因此規(guī)范并熟練地掌握胰島素泵治療操作流程，對于避免或減少胰島素泵輸注障礙及各種安全問題的發(fā)生尤為重要。而胰島素泵僅屬于內(nèi)分泌專業(yè)的專科護理操作，部分醫(yī)院通過院內(nèi)血糖管理團隊進行監(jiān)管，對于非內(nèi)分泌科室來講，需要一套完善的培訓與監(jiān)督機制來保證操作行為的規(guī)范執(zhí)行。

3.2非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用的影響因素 本研究結(jié)果顯示，是否有內(nèi)分泌科工作經(jīng)驗、是否操作過胰島素泵、是否知曉糖尿病相關(guān)知識是非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用知信行總得分的影響因素。理論是系統(tǒng)化、體系化的認識，凡是認識都來源于實踐，所以理論不可能脫離實踐。胰島素泵操作性強，即使經(jīng)過專業(yè)培訓，若在臨床工作中脫離了實踐，也容易產(chǎn)生遺忘，或者影響對相關(guān)知識的理解。對于平日操作過胰島素泵的護士，能結(jié)合自己平日工作經(jīng)驗深入理解胰島素泵相關(guān)知識，并產(chǎn)生積極的信念與態(tài)度，從而促進規(guī)范的行為。其次，胰島素泵的操作對專科知識要求較高，護士必須及時發(fā)現(xiàn)和排除各種故障或報警，并對不良事件做出有效地解釋，才能保證帶泵效果。同時，高血糖的控制必須結(jié)合飲食、運動等多樣化的手段才能達到效果，護士具備糖尿病專科知識，有較好的理論基礎(chǔ)，更易理解胰島素泵的使用與管理，從而有效控制血糖。

3.3非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用的培訓需求及建議 本次調(diào)查結(jié)果顯示，非內(nèi)分泌科護士胰島素泵使用理論知識培訓需求最高的是胰島素泵治療的血糖控制目標、胰島素泵常見問題及原因；需求最低的是胰島素泵管理制度，主要與平時工作中的需求最多相關(guān)，同時也與上述參與胰島素泵管理不積極相符合。操作技能培訓需求最高的是輸注管路分離、胰島素泵的日常檢查、胰島素泵常見問題的緊急處置，這部分操作主要是由非內(nèi)分泌科護士完成，也是相對較為復雜的操作，加之臨床各種突發(fā)狀況，部分情況不能獨自處理。

胰島素泵進入中國市場15年以來，個人長期使用胰島素泵者已近4萬人，但我國目前關(guān)于胰島素泵的管理仍處于探索階段[13]。臨床護士作為非內(nèi)分泌科糖尿病患者護理的一線人員和主力軍，其知識掌握程度、認知態(tài)度和護理行為將直接影響患者的血糖控制情況和康復情況。因此，一套完善的胰島素泵院內(nèi)管理體系尤為重要。

首先，應建立起以護理部為主導的三級組織管理體系：護理部-內(nèi)分泌科-臨床科室，通過各級分工和監(jiān)管來引起臨床科室對胰島素泵正確使用的重視程度，通過完善質(zhì)量控制標準來定期進行考核，以保證相關(guān)知識和技能的掌握[14]，臨床科室加強與胰島素泵師的聯(lián)系，針對胰島素泵使用過程中出現(xiàn)的問題，及時溝通與處理。其次，建立一套形式多樣化的培訓機制，通過講座、工作坊、專職跟班等形式對胰島素泵使用的知識進行系統(tǒng)化的培訓，結(jié)合臨床案例，多方位、多角度地完善培訓內(nèi)容和培訓方式，通過理論與實踐的緊密結(jié)合，促進護士更好地掌握胰島素泵使用知識和技巧。另外，胰島素泵的培訓應結(jié)合臨床護士的特點來制定培訓方案，對于有內(nèi)分泌工作經(jīng)驗、胰島素泵知識掌握較好的護士可以作為科室聯(lián)絡(luò)員；對于年輕護士，先從簡單的知識和操作技能開始培訓；而對于高年資護士，則應該重點培訓較難的知識或技能，特別是結(jié)合患者的血糖波動情況綜合分析胰島素泵治療的效果。同時，護士的責任心、耐心、溝通技巧、教育手段均會影響患者對糖尿病知識學習的積極性和帶泵效果，完善的培訓體系還要以提升護士的綜合能力為目標[15]。