基于病例討論的教學查房在消化內鏡培訓中的應用*

吳 浩，鄒文斌，廖 專

(海軍軍醫大學附屬長海醫院消化內科，上海 200433)

近年來，我國消化內鏡診療技術快速發展，特別是內鏡逆行膽胰管造影術(ERCP)、內鏡超聲檢查術(EUS)、內鏡黏膜下剝離術(ESD)等高級內鏡診療技術的推廣應用極大拓展了消化疾病的診療方式，使很多過去診斷不明、治療創傷大的疾病得到了明確診斷及微創治療[1]。然而，與發達國家相比，我國消化內鏡培訓相對滯后，消化內鏡醫師資源嚴重缺乏，每百萬人口擁有消化內鏡醫師僅19人，遠低于日本的132人，且地域分布明顯不均，消化內鏡醫師數量不能滿足人民群眾對于高質量消化內鏡診療的需求[2]。因此，積極探索高效的消化內鏡醫師培訓模式，建立成熟的培訓體系，進而培養出大批優秀的消化內鏡專業人才至關重要。

消化內鏡醫師培訓依據培訓內容不同可分為初級培訓與高級培訓，前者主要為胃腸鏡基本操作訓練，后者包括ERCP、EUS及ESD等復雜內鏡技術的教學。傳統的師徒式教學模式沒有固定的培訓課程，學員學多少完全取決于師傅教多少，培訓結束后缺少能力評估的客觀指標，導致學員水平參差不齊，不能滿足當代消化內鏡人才培養的需求，內鏡培訓模式的發展創新勢在必行[3]。

本院消化內鏡中心是亞太地區最大消化內鏡培訓中心之一，積累了豐富的消化內鏡培訓經驗，建立了“五步七評法”等一系列實用性強、標準高的消化內鏡培訓模式，為全國各地醫院培養了大批消化內鏡專業人才[4-5]。本中心在培訓學員消化內鏡技術的同時，著重培養其臨床診療思維，通過基于病例討論的教學查房幫助學員構建完整的消化內鏡術前、術中、術后知識體系，有利于學員利用消化內鏡診療知識及技術更好地解決患者病痛。

1 教學實施

1.1組織形式 本教學活動每周組織1次，時長2～3 h。教學地點位于多功能教室，設有大屏幕顯示屏，可投影病歷系統、影像系統、內鏡中心系統等圖文資料，利于病例臨床信息的全面展示。參加教學查房的人員包括學科專家、臨床一線醫生、消化內鏡學員等，此外影像學檢查在消化系統疾病的診斷中發揮重要作用，本中心的教學查房特邀影像科專家指導閱片，將影像學教學融入消化內鏡培訓中，培養學員的全面診療能力。在教學中學科專家主要針對具有教學意義的典型病例及診療尚存疑問的病例進行討論及教學查房，挑選的病例數量一般為10個左右，在保證教學質量的前提下盡可能為學員提供豐富的病例進行學習。

1.2病例選擇 臨床病例是教學的基礎，所選病例既要反映消化內鏡診療的一般規律，能夠讓學員將所學消化內鏡技術與病例的常規診療結合起來，同時又要存在難點問題，以此提升教學深度，培養學員對復雜病例的診療能力。本中心的教學病例由科室專家精心挑選，病例種類包括疑難病例、典型病例及內鏡復雜操作病例，涉及內鏡技術包括ERCP、EUS、ESD、小腸鏡、胰管結石體外振波碎石術等，基本達到了主流消化內鏡技術的全覆蓋。所選病例在討論前均已完善相關檢驗、檢查，以便專家進行討論及教學。

1.3教學過程 基于病例討論的教學查房主要包括專家對病例診治一般規律的總結，對診療過程中的重難點進行剖析，對消化內鏡診治發展規范及前沿進行梳理，對尚未解決的問題進行討論等教學內容。每個討論病例首先由一線臨床醫生進行病史匯報，重點歸納患者的現病史、既往史、個人史、有陽性意義的體格檢查及檢驗、檢查結果等。接著由上級醫生進行補充說明，著重指出該病例診療過程中的經驗、教訓或遇到的問題。臨床醫生匯報結束后，影像科專家依據CT、MRI等檢查對疾病做出初步診斷，并講解診斷依據。科室專家結合患者病史、檢驗結果、檢查結果及內鏡診療圖像等對患者的診斷及治療方案進行充分討論。最后由病區主任進行歸納總結，對下一步診療進行指導，對診療過程中需要注意的問題進行講解。

本中心討論教學的主要內容為胰腺、肝膽、消化道等部位疑難危重病例的診斷及內鏡治療，包括胰腺占位診斷及內鏡治療、重癥胰腺炎及其并發癥的綜合診治、慢性胰腺炎的內鏡微創治療、胰腺囊性病變的內鏡診治、消化道術后患者的ERCP治療、消化道早癌的內鏡診治等。此外學科專家還會針對診療過程中遇到的具體問題進行分析解答，如胰腺占位是否有必要多次行EUS穿刺活檢、ERCP附件嵌頓的處理辦法、食管ESD術后狹窄的預防及處理等，以此幫助學員提高解決實際問題的能力。基于病例討論的教學查房聚焦疾病診療，將內鏡技術貫穿于疾病的診治中去，著重講授消化內鏡如何在具體病例的診療中發揮重要作用。

另一方面，學科專家教導學員需時刻心系患者，選擇最優診療方案，避免僅專注于學習消化內鏡技術，忽略了診療技術的服務主體始終是患者。此外強調醫療安全的重要性，幫助學員強化認識，掌握消化內鏡診療相關并發癥的預防及處置方法，達到安全有效的診療目的。

2 教學效果

學科專家以國內外最新指南為基礎、依托自身豐富臨床經驗、結合領域發展前沿，以病例討論的模式為內鏡學員講授了消化內鏡在臨床疾病診治中的應用，引導學員從“技術為中心”到“臨床思維與技術并重”上來。學員們普遍認同此種教學模式，學習積極性高，以案例為基礎的教學模式提高了學員對知識的接受度，尤其是對于如何利用消化內鏡診斷疑難病變、消化內鏡治療疾病的適應證及禁忌證等方面有了更加直觀深刻的認識。

3 分析和討論

消化內鏡診療具有很強的專業性，學員需要經過系統規范的培訓，才能逐步勝任消化內鏡工作[6-7]。目前針對內鏡受訓者的教學及能力評估主要集中于技術層面，包括內鏡操作例數、ERCP插管成功率、EUS引導下細針穿刺成功率等，學員達到規定的條件后予以資質認證[8]。消化內鏡醫生不僅要有“一雙巧手”，還需具備縝密的臨床思維及完備的臨床能力，這樣才能真正做好消化內鏡的診療工作。

教學查房是臨床教學中的重要一環，是將基礎理論聯系臨床實際的重要方式[9]。教學查房通過教員對病例診療的完整梳理，可進一步激發學員的學習熱情、提高臨床實際分析解決問題的能力[10]。近年來隨著多媒體技術的發展，綜合應用多種教學形式可進一步提高教學查房的效果[11]。本中心將教學查房結合到消化內鏡培訓中來，充分運用多媒體教學模式，將患者的影像學檢查圖像、內鏡檢查圖像等資料完整地展示，消化科及影像科專家針對病例進行深入淺出地講解，培養學員從診斷到治療，從術前準備、術中操作再到術后處理的完整的臨床能力。

病例討論式教學有助于調動學員積極性，進一步加深學員對臨床診療的理解，尤其是疑難病例討論能夠幫助學員擴大知識面，積累臨床經驗，同時有助于規避醫療風險[12-13]。本中心將病例討論融入教學查房，可以為學員提供多種診療思路、拓寬視野，同時通過不同診療思維的碰撞，能夠進一步加深學員對疾病診療的理解。

消化內鏡培訓時間往往有限，在幾個月的學習時間里，傳統的“一對一”教學模式受專家收治患者的數量及病種所限，很難為學員提供充足完備的病例予以學習。本中心采取的基于病例討論的教學查房打破了師徒模式的局限，依托科室豐富的病例資源，由各專家精心挑選查房病例，為學員打造了多維度、涵蓋多病種的學習資源，有助于學員通過“多看、多聽、多學”快速提升診療水平。

消化內鏡學員通常在一個學習周期內僅研習一項內鏡技術，而消化疾病的診療往往需要運用多種消化內鏡診療方式，例如有些膽管結石患者需要EUS及ERCP的聯合診治，消化道黏膜下病變的診療需要EUS聯合ESD實施，ERCP膽管或胰管引流難以成功的病例可以嘗試EUS治療等。本中心采取的基于病例討論的教學查房突破了單一消化內鏡技術教學的局限，幫助學員完善多種消化內鏡診療思路，提升對消化內鏡整體診療生態的認知，更好地利用臨床知識及內鏡技術為患者解除病痛。

在消化內鏡教學中融入基于病例討論的教學查房，有助于激發學員的學習熱情，加速臨床知識的積累，幫助學員掌握規范的消化內鏡診療流程，提升疑難病例的診治能力，熟悉消化內鏡診療的最新進展，將學員培養成為“用手、用腦、用心”的優秀消化內鏡專業人才。