長期使用胰島素的2型糖尿病患者授權能力相關影響因素研究*

余汶遠，楊 禎，趙勇軍，陳曉倩

(上海市普陀區石泉街道社區衛生服務中心全科，上海 200061)

糖尿病是一個重要的公共衛生問題，影響著全世界所有年齡段的人。據國際糖尿病聯盟(IDF)2021年報告，我國糖尿病患者人數由9 000萬(2011年)增加至1億4 000萬(2021年)，增幅達56%，其中約7 283萬例患者尚未被確診，比例高達51.7%，是全球糖尿病第一大國[1]。盡管近年來糖尿病治療和監測手段不斷提高，但仍面臨著很多接受治療的患者血糖控制不佳的挑戰[2]。有研究表明早期胰島素治療可以有效降低并發癥患病率[3]。盡管在2型糖尿病患者的治療中早期應用胰島素越來越受到重視，但是有研究表明只有 35%～54%經胰島素治療的2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平<7%[4]。改善胰島素治療的2型糖尿病患者的血糖控制是醫療保健系統面臨的挑戰。

糖尿病患者需要長期堅持自我保健、自我管理，這些預防保健行為在糖尿病的治療和控制中發揮著重要作用[5]。患者授權被視為一種干預策略，其實在醫務工作者和患者之間建立一種積極的互動，使患者能夠準確執行健康干預措施[6]，其核心是明確患者自我管理的責任，激發患者主觀能動性，強調在健康教育中對患者的決策放權，讓患者在責任感的驅使下進行自我管理[7]。這種積極的互動也可以促進患者授權，這也是自我管理的重要組成部分[8]。

授權是指幫助患者發現和發展自我管理責任的內在能力[9]，通過提供知識、技能與資源，使個人或群體能積極參與決策，并通過行動來改變自身的不利處境，提升自己的權力和能力，從無權的被動者轉變為能控制自己生活的主動者[10]。糖尿病授權量表用來判斷患者確立自身需要、提高自我意識、制定計劃、克服障礙、處理情緒等相關能力[11]。有研究表明，患者授權可提高患者對糖尿病知識的知曉率及自我管理能力[12]。

本研究以問卷的形式對使用胰島素的2型糖尿病患者的授權能力及影響因素進行調查，旨在評估使用胰島素的2型糖尿病患者授權評分及其相關因素，以增加我們對患者授權的理解，并可以幫助社區醫務工作者在慢性病管理中做出適當的干預措施。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2020年2月至2021年3月在上海市普陀區石泉街道社區衛生服務中心就診的使用胰島素的2型糖尿病患者共97例。納入標準：符合WHO 1999 年糖尿病診斷標準；年齡≥18歲；使用胰島素時間≥6個月；具有完全認知和行為能力；能進行有效溝通；經過患者充分知情同意。排除標準：腦血管后遺癥、精神障礙及影響言語交流、惡性腫瘤、妊娠、急性并發癥的糖尿病。

1.2患者一般資料 經本院副主任醫師指導，自行設計調查表，內容包括研究對象的人口學資料和疾病相關信息，例如性別、年齡、病程等。經患者知情同意后，通過門診慢性病管理系統獲得患者個人基本信息及疾病相關信息。

1.3調查工具 糖尿病授權量表是由 ANDERSON等[13]編制，靳英輝[11]引入并根據我國情況重新修訂，內容包括自我調整(尋求支持并應對壓力)、自我認知(對疾病控制現狀的認知，自我能力的認知)、自我決策(設立目標和達到目標)3個維度，共20個條目。采用Likert 5 級計分法，1～5 分代表“非常不同意”到“非常同意”，得分越高代表患者授權能力越高。該量表 Cronbachs′α 系數為 0.90，重測信度為 0.94，是一種有效且可靠的糖尿病相關社會心理自我效能的衡量標準。

2 結 果

2.1患者一般資料 患者年齡45～86歲，平均71.22歲。其中男性占比44.3%，女性占比55.7%。胰島素使用年限<1年占比29.9%，1～3年占比25.8%，>3年占比44.3%。小學及以下占比9.3%，初中占比37.1%，高中占比48.5%，大專及以上占比5.2%。具體見表1。

續表1 患者一般資料(n=97)

2.2授權相關影響因素分析 年齡與“自我認知”(r=-0.239，P=0.018)和“自我決策”(r=-0.207，P=0.042)呈負相關。胰島素的使用時間與“自我認知”(r=-0.214，P=0.035)呈負相關。同時，受教育程度與“自我調整”(r=0.220，P=0.030)、“自我認知”(r=0.330，P=0.001)和“自我決策”(r=0.264，P=0.009)呈正相關。參加糖尿病宣教的次數與“自我調整”(r=0.340，P=0.001)、“自我認知”(r=0.251，P=0.013)和“自我決策”(r=0.308，P=0.002)呈正相關。見表2。

表2 授權相關影響因素分析

2.3宣教因素對授權的影響分析 對參與宣教的患者進行分析得出，“宣傳冊分發”參與人次最多(171人次)，“醫務人員宣講”參與人次(85人次)與“座談會”(104人次)次之，“線上咨詢”參與人次最少(10人次)。“醫務人員宣講”與“自我調整”(r=0.336，P=0.001)、“自我認知”(r=0.212，P=0.037)和“自我決策”(r=0.227，P=0.026)呈正相關。“座談會”與“自我調整”(r=0.215，P=0.035)和“自我決策”(r=0.315，P=0.002)呈正相關。“宣傳冊分發”與患者“自我調整”(r=0.238，P=0.019)、“自我認知”(r=0.214，P=0.035)、“自我決策”(r=0.243，P=0.016)呈正相關。見表3。

表3 宣教因素對授權的影響分析

3 討 論

糖尿病患者的自我管理水平影響著病情的控制，有研究顯示，通過使用自我管理策略，可以增強2型糖尿病患者的個體管理，從而改善患者病情[14]。早期運用綜合管理為糖尿病患者提供實時、動態、個性化、連續性的疾病管理服務，以提高患者的自我管理意識，可以有效地改善患者HbA1c達標水平[15]。在慢性病的管理中患者只有充分認識疾病嚴重性及健康管理的益處，才能自覺地采取對健康有益的行為[16]。2008年美國糖尿病自我教育國家標準明確提出糖尿病自我管理模式已經從最初的說教教育模式轉變為授權教育模式[17]。這反映了糖尿病的管理不能僅僅由專業人員個人控制，而是需要患者的積極參與[18]。有研究表明，授權可以降低患者HbA1c水平，改善患者心理狀態，提高個人健康素養、自我護理和控制能力[19-21]。對患者授權是糖尿病自我管理不可或缺的重要組成部分，是慢性病管理的一個重要因素[8]。對糖尿病患者授權的主要目標是促進積極的自我管理行為，以改變糖尿病的遠期影響，預防并發癥，降低發病率和死亡率。以往的研究顯示病程、年齡、文化程度等因素是授權賦能行為感知的影響因素[22-26]。

在糖尿病管理方面，糖尿病教育側重于強調遵循醫療保健人員建議的依從性，然而依從策略可能會導致患者因為不參與疾病決策從而對控制糖尿病感到無能為力[5]。而授權是一種新的管理方法，它可以使患者主動了解自己的日常生活活動和健康狀況，使得糖尿病患者對自己的護理計劃做出嚴格的規定以更好地管理疾病[5]。授權也是一個互動過程，鼓勵患者主動控制并為自己的疾病做出健康決定。在此過程中，個人有更大的權力來決定他們的行為和自我管理活動，以促進他們的健康[27]。授權的關鍵策略是相互參與、提高意識、提供必要信息、考慮文化解讀和語言差異及開放式溝通，其目的是提高一個人批判性思考和自主決定護理的能力[21]。我們通過使用糖尿病授權量表來衡量使用胰島素的2型糖尿病患者的授權能力，結果顯示受教育程度、糖尿病宣教次數與患者糖尿病授權量表各維度評分呈正相關，表明患者如果接受了較多的信息和教育，他們就能夠獲得較好的授權能力，同時也能更好地自我管理疾病。這也說明有效的患者授權需要使患者接受有關自身健康的教育以獲得必要的知識和技能。授權使患者對自身疾病有了更深入的了解，進一步激發患者的潛能，充分發揮在疾病治療過程中的積極性，最終促進了行為改變。此外，授權也有助于提高患者和醫務人員之間的信任。而糖尿病患者年齡越大，他們在“自我認知”和“自我決策”方面的授權評分越低。這也許是由于大腦隨著年齡的增長而變化，從而導致學習能力下降[28]。因此其在接受糖尿病知識及學習方面的能力下降。同時隨著胰島素使用時間的增加，“自我認知”的授權評分降低。這也許是由于胰島素使用、保存不便捷及胰島素使用的相關護理問題。因此，在日常的慢性病管理中，社區醫務工作者應關注高齡群體對于疾病相關信息、知識接受能力較弱的現象，并改善醫務工作者與高齡患者群體溝通交流的技巧；此外，還需要關注患者在決策過程中的動態參與，以及患者對于知識的接受程度；針對使用胰島素的患者，我們需要關注患者胰島素使用時長及頻次，及時提供相關護理知識，提高患者的自我管理能力。

顧景范[29]研究顯示，依托社區進行慢性病相關健康教育能夠有效地指導患者改變日常行為，最終達到有效防治慢性病的目的。本研究發現“宣傳冊分發”參與人次最多，而“線上咨詢”參與人次最少，這也許是因為本社區老齡人口居多，“線上咨詢”對于老年患者而言步驟較多、操作困難。其中“宣傳冊分發”便捷、簡單、易于接受。“醫務人員宣講”與患者“自我調整”呈正相關，說明“醫務人員宣講”對于患者應對壓力和尋求支持有所幫助。“座談會”形式的宣講則與患者的“自我決策”呈正相關，說明這種醫患共同參與、呈討論形式的宣教，對于患者設立并實現目標的行為影響較多。這提示醫務工作者在宣教時應該多選擇患者共同參與且易于接受的形式進行綜合的、多方位的宣教。

本研究從授權量表的多個維度對社區使用胰島素的2型糖尿病患者授權進行分析，對社區慢性病管理具有一定的參考意義，但仍存在樣本量較小、年齡結構單一等問題，需要在后續的研究中進一步擴大研究人群及年齡層次。