無痛性甲狀腺炎伴高鈣血癥1例報道*

趙乃蕊，許金秀，王光亞，高 芳

(滄州市中心醫院內分泌糖尿病二科,河北 滄州 061000)

臨床工作中，無痛性甲狀腺炎相較于亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎并不常見，但應考慮在甲狀腺毒癥的鑒別診斷中。高鈣血癥作為電解質失衡之一，可出現全身各個系統的癥狀，其中以消化系統及神經肌肉系統癥狀最為常見。無痛性甲狀腺炎合并高鈣血癥的報道較少，而明確高鈣血癥病因臨床意義重大。該患者篩查腫瘤標志物未見異常，否認外源性維生素D攝入，查血清鈣升高達3.16 mmol/L，甲狀旁腺激素(PTH)升高，故甲狀旁腺功能亢進癥是首選考慮疾病之一。本文通過探討甲狀腺毒癥、無痛性甲狀腺炎、高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進癥之間存在的潛在制約關系，以提高臨床醫師的臨床診治能力，加強對無痛性甲狀腺炎及高鈣血癥的關注。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，62歲，主因“心悸、乏力半年，納差半月”于2021年6月20日入院。半年前患者無明顯誘因出現心悸、乏力不適，無怕熱多汗、焦躁易怒，未重視及診治。近半月患者出現納差，伴惡心，無嘔吐、無頭暈、反應遲鈍，無骨痛，曾于當地醫院查肝膽彩超示脂肪肝、肝囊腫，給予對癥治療后無好轉，遂就診本院。查甲狀腺功能示：血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)5.42 pg/mL、血清游離甲狀腺素(FT4)2.64 ng/dL、促甲狀腺激素(TSH)0.022 μIU/mL、血鈣3.16 mmol/L、血磷1.01 mmol/L，初步考慮“甲狀腺毒癥、高鈣血癥”，為進一步診治收入本科。既往高血壓病史10余年，否認長期鈣劑及維生素D制劑服用史，否認藥物過敏史，否認甲狀腺疾病及惡性腫瘤家族史。入院體格檢查：體溫36.2 ℃，脈率64次/分，呼吸20次/分，血壓133/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，甲狀腺Ⅱ度大，質軟，無壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率64次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝區、雙腎區無叩痛。雙下肢不腫。初步診斷：1.甲狀腺毒癥；2.高鈣血癥；3.高血壓。

1.2檢查資料 患者入院后查以下內容。血氣分析：pH 7.40、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)41.7 mm Hg、動脈血氧分壓(PaO2)84.8 mm Hg；生化全項：尿酸462 μmol/L(155～428 μmol/L)↑、清蛋白42.2 g/L、總膽固醇6.16 mmol/L(<5.2 mmol/L)↑、甘油三酯3.29 mmol/L(0～1.7 mmol/L)↑、低密度脂蛋白膽固醇3.92 mmol/L(<3.12 mmol/L)↑；血細胞沉降率15.0 mm/h(0～30 mm/h)；腫瘤標志物CEA、AFP、CA-125、CA15-3、CA19-9、SCC均未見異常；25-羥基維生素D 11.80 ng/mL(30～100 ng/mL)↓；促甲狀腺受體抗體(TRAb)1.04 IU/L(<1.75 IU/L)；甲狀旁腺素140.40 pg/mL(15～65 pg/mL)↑；24 h尿總蛋白0.06 g(0～0.15 g)、24 h尿鈣8.40 mmol/24 h(2.7～7.5 mmol/24 h)↑、24 h尿磷7.52 mmol/24 h(12.9～42.0 mmol/24 h)↓；血皮質醇(08：00)15.5 μg/dL(7.2～32.2 μg/dL)、促腎上腺皮質激素(08：00)37.82 pg/mL；醛固酮112.39 pg/mL(30～300 pg/mL)；性激素六項未見異常；甲狀腺彩超：甲狀腺雙側葉結節(TI-RADS 2)、甲狀腺右葉上極后方結節、考慮甲狀旁腺結節；泌尿系彩超：未見明顯異常；胸部CT：左肺下葉實性微小結節；骨密度(雙能X線法)：左腕部骨質減少，腰椎正常，雙髖骨質減少；甲狀腺顯像示(圖1)：雙葉甲狀腺攝取示蹤劑能力降低；甲狀旁腺顯像示(圖2)：右葉甲狀腺中上部可見異常示蹤劑濃聚影；鞍區(垂體)磁共振平掃同時增強，未見異常。

靜脈注射Tc-99m 5 mCi，10 min后行甲狀腺平面顯像，前位采集。甲狀腺顯像示：甲狀腺位于頸前正中，形態、大小顯影欠清晰，放射性分布欠均勻，雙葉甲狀腺攝取示蹤劑能力降低。圖1 甲狀腺顯像

靜脈注射Tc-99mMIBI 15 mCi，15、90、120 min后行甲狀腺平面顯像，前位采集。甲狀旁腺顯像示：注射示蹤劑15 min后可見甲狀腺區示蹤劑分布較均勻，示蹤劑濃聚較稀疏，甲狀腺體積正常，注射示蹤劑60 min時可見右葉甲狀腺中上部可見示蹤劑濃聚影，隨時間延長至顯像結束，濃聚影未見明顯變化，其余部分甲狀腺未見明顯示蹤劑異常濃聚及缺損區。圖2 甲狀旁腺顯像

1.3診治經過 入院后予低碘飲食，予擴容、促尿鈣排出等綜合治療。患者甲狀腺功能可見FT3、FT4升高為正常上限值1倍余，TSH降低，進一步查TRAb不高，血細胞沉降率正常，查體甲狀腺無壓痛，甲狀腺顯像示雙葉甲狀腺攝取示蹤劑能力降低，初步診斷：無痛性甲狀腺炎。患者有心悸、乏力不適，甲狀腺功能提示甲狀腺毒癥期。患者血鈣升高明顯，伴乏力、納差等癥狀，治療后查血鈣逐漸下降至正常。積極查找高鈣血癥原因，患者PTH升高，維生素D水平降低，篩查常見腫瘤標志物陰性，雙肺、肝膽及雙腎未見占位性病變，查甲狀旁腺顯像：右葉甲狀腺中上部可見異常示蹤劑濃聚影，診斷考慮原發性甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)。篩查垂體及腎上腺功能除外多發內分泌腺瘤可能。復查甲狀腺功能恢復正常，于外科行右側甲狀旁腺切除術，術前測PTH：127.9 pg/mL，甲狀旁腺組織切除后10 min內測PTH：44.47 pg/mL，術后病理(圖3)：(右側上級甲狀腺旁腺腫物)結合冰凍切片，符合甲狀旁腺腺瘤，不完全除外甲狀旁腺增生，Ki-67(1%～2%+)、P53(<1%+)、PTH(+)、TIF-1(-)。患者出院后隨訪，血鈣、磷、PTH及甲狀腺功能均正常，無明顯不適癥狀。

圖3 右側上級甲狀腺旁腺腫物術后病理(冰凍切片，100×)

2 討 論

本文報道了1例無痛性甲狀腺炎合并高鈣血癥的患者。該患者首診時以心悸、乏力癥狀為主，查體甲狀腺無壓痛，無眼球突出及脛前黏液性水腫；甲狀腺功能處于甲狀腺毒癥狀態，且抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)抗體及TRAb均正常，甲狀腺攝碘能力降低，故考慮無痛性甲狀腺炎。無痛性甲狀腺炎患者初期可出現甲狀腺毒癥，病情演變可出現甲狀腺功能減退，該病有自限性，多數可恢復功能正常。Graves病所致甲狀腺功能亢進有3種治療方法：抗甲狀腺功能亢進藥物、放射性碘治療、甲狀腺切除手術治療，而無痛性甲狀腺炎一般會自行消退，通常不需要治療。但無痛性甲狀腺炎應保留在甲狀腺毒癥相關的鑒別診斷中。目前已有無痛性甲狀腺炎繼發一過性貧血[1]、頭痛[2]、誘發急性心肌梗死[3]和甲狀腺功能亢進周期性癱瘓[4]的報道。該患者甲狀腺毒癥期時，出現納差、惡心不適，入院后檢查提示顯著血鈣升高(清蛋白正常)，經詳細詢問病史，其否認外源性維生素D攝入、噻嗪類及維生素A等用藥史。該患者高鈣血癥是否存在非甲狀腺因素需進一步探究。

本例患者所查血鈣達3.16 mmol/L，而國人報道中甲狀腺功能亢進患者血鈣水平更是有達3.74 mmol/L者[5]，但其PTH水平降低，為非PTH介導所致高鈣血癥。本研究組曾對不同程度高鈣血癥患者進行病因分析，其中甲狀腺功能亢進在高鈣血癥患者中占6.90%，且甲狀腺功能亢進患者其血鈣水平均較低(<2.9 mmo/L)，為輕度低鈣[6]。PHPT和惡性腫瘤相關性高鈣血癥是最常見的高鈣病因，占比可達90%以上[7-8]。該患者血鈣3.16 mmol/L為中度升高，提示在甲狀腺毒癥背后存在真正高鈣病因。患者不存在采血因素干擾，查血清蛋白及血常規正常，可排除假性高鈣。高鈣血癥的病因可分為PTH介導和非PTH介導兩大類，診斷流程詳見圖4。該病患者篩查腫瘤標志物、重要臟器影像學檢查均未見異常，不支持惡性腫瘤所致高鈣；另患者否認外源性維生素D攝入、無噻嗪類利尿劑服用史，不支持維生素D相關及利尿劑相關高鈣；查腎功能正常、皮質醇正常，無陣發性高血壓，無肢端肥大表現，不支持內分泌疾病相關高鈣；查PTH升高、24 h尿鈣升高，考慮存在PHPT。該患者心悸、乏力、納差癥狀輕微，且非特異性表現，血鈣升高程度及PTH是病因分析中的重要線索，查甲狀腺彩超考慮右葉上極甲狀旁腺結節；進一步查甲狀旁腺顯像：右葉甲狀腺中上部可見異常示蹤劑濃聚影。目前，甲狀旁腺顯像是術前定位診斷病理性甲狀旁腺的重要無創性檢測手段。Tc-99mMIBI顯像和頸部彩超兩者聯合使PHPT和甲狀腺疾病患者的術前定位診斷敏感性增加[9]。因此，從定性和定位兩方面考慮，患者PHPT診斷明確。患者術后10 min內監測PTH下降50%，提示功能亢進組織已切除[10]。術后患者血鈣水平恢復正常，從而減少對機體骨代謝的影響。

圖4 患者高鈣血癥診斷流程

維生素D主要來源有皮膚接受陽光照射合成、食物攝取及外源攝取，其在人體發揮的生物作用越來越明顯。維生素D可促進腸道鈣、磷吸收，通過抑制PTH釋放，使血鈣磷維持穩定，從而保護骨代謝健康狀態。25-羥維生素D是反映機體維生素D是否缺乏的重要指標。北京協和醫院曾報道3例嚴重維生素D缺乏繼發PHPT患者經治療后PTH下降，骨量增加[11]。趙謙等[12]研究顯示良性PHPT患者維生素D缺乏比例增高。該例患者25-羥基維生素D水平11.80 ng/mL，示維生素D缺乏。而機體在維生素D缺乏時，可繼發PHPT，促使骨轉換活躍，增加骨量減少或骨折風險。本研究中患者有甲狀腺旁占位病變證據，故考慮PHPT。患者甲狀旁腺切除術后易出現低鈣血癥，因此，本例患者后續隨訪治療中維生素D補充是需要重視的問題，并注意監測血鈣磷、維生素D、尿鈣指標變化。

本例報道患者無痛性甲狀腺炎合并PHPT診斷明確，但診治過程中仍有一些值得臨床思考的問題。首先，患者主因心悸、乏力半年，納差半月入院，入院時查甲狀腺功能示甲狀腺毒癥。但無論是亞急性甲狀腺炎或是無痛性甲狀腺炎，甲狀腺毒癥期很少持續半年以上。無痛性甲狀腺炎是一種自限性疾病，甲狀腺毒癥期持續1～3個月[13]，故考慮患者心悸、乏力出現時血鈣水平已開始升高，而甲狀腺毒癥可能是患者心悸、乏力加重，并出現納差癥狀的誘因。另外，患者術中切除右側上級甲狀腺旁腺腫物，術后病理不完全除外甲狀旁腺增生，而甲狀腺旁增生可以是一個腺體為主，也可能出現4個腺體增生，故患者是否仍有出現PHPT可能，需要長期的隨訪監測。

綜上所述，本文旨在通過本例報道使臨床醫師關注各種甲狀腺疾病所致甲狀腺毒癥對機體電解質的影響。在伴高鈣血癥的甲狀腺毒癥患者中口干、便秘、嘔吐等癥狀可能不存在或比較輕微，但如果存在高鈣血癥癥狀，PTH是重要分析線索，應警惕是否存在PHPT。去除誘因，尋找本源，及時診治，才更利于患者疾病的恢復。