傳統與數字化間接粘接技術在正畸治療中的應用進展

在正畸治療中，托槽及附件的粘接是最基礎的操作之一，同時其粘接的準確度與正畸治療結果有直接的關系。早期，間接粘接技術由于其材料、步驟繁瑣及技工操作時間較長等因素沒能在臨床上普及，隨著數字化技術的應用及間接粘接技術的發展，現已廣泛應用于正畸臨床中，其中就包括目前受到關注較多的無托槽隱形矯治及舌側矯治。本文就間接粘接技術的發展、種類及當前與數字化領域的結合進行綜述。

1 間接粘接技術的概述及起源

間接粘接技術這一概念由Silvernan和Cohen于1972年提出，是指使用一種轉移設計裝置將正畸托槽和附件從工作模型轉移或粘接在患者牙齒上的技術

。該技術最早應用于唇側托槽的粘接，而后出現在舌側托槽以及隱形矯治器附件的粘接。臨床研究表明，正畸間接粘接技術的應用可提高臨床操作效率、節省椅旁操作時間、提高托槽及附件粘接的精確度、確保托槽粘接強度、減少菌斑聚集和抑制脫礦

、縮短矯正時間、提高患者舒適度等。這些優勢使得該技術深受正畸醫生的喜愛，也逐漸被患者所接受。但傳統間接粘接技術因其復雜的實驗室操作步驟、制作流程，以及轉移到患者牙面后粘接劑難以去除等因素，無法在正畸臨床中普及。Izabela

等學者認為，與直接粘接法相比，間接粘接法椅旁操作時間減少，但操作繁瑣、總操作時間增加且成本增加。隨著粘接材料和轉移托盤材料的發展以及數字化技術的應用，間接粘接技術被不斷改進和優化，精簡了技術操作步驟，降低了技術難度

，這使得其優勢更加凸顯。

教師給學生設計任務，要求學生尋找、制作實驗器具，這樣不僅能夠促進學生對物理知識的理解，還能夠充分調動學生的思考積極性，提升了學生的自主學習能力.

2 傳統間接粘接技術轉移托盤的種類

間接粘接技術中轉移托盤的制作是至關重要的一步，其制作材料必須兼顧剛性和柔韌性。一般來說，良好的轉移托盤應有一定強度保證托槽能精確地粘接在預定的目標位置，且同時具備一定彈性，使得托盤可以輕松去除，還應在反復使用后不會變形

。目前的轉移托盤種類分為單層轉移托盤和雙層轉移托盤兩種

。單層轉移托盤根據材料不同分為單層真空壓膜轉移托盤和單層硅橡膠轉移托盤。雙層轉移托盤這一概念最早由Hickham在1993年提出，其分為雙層真空壓膜轉移托盤、雙層硅橡膠轉移托盤和硅橡膠真空壓膜雙層轉移托盤三種。

2015年開始，再生資源回收利用領域開始嘗試PPP模式。PPP模式有利于創新再生資源回收行業公共服務供給機制，拓寬投融資渠道，充分調動社會資本參與再生資源回收利用項目建設的積極性，提高再生資源回收、處理等過程公共服務水平，在一定程度完善了財政補貼機制，提升企業運作效率。

實驗組患者TG、TCH、HDL-C及LDL-C水平分別為（1.95±0.45）（mmol/L）、（5.37±0.52）（mmol/L）、（3.41±0.91）（mmol/L）、（1.02±0.38）（mmol/L），對照組患者TG、TCH、HDL-C及LDL-C水平分別為（1.96±0.56）（mmol/L）、（5.29±0.48）（mmol/L）、（3.45±0.87）（mmol/L）、（1.01±0.41）（mmol/L）。實驗組患者及對照組患者的高血脂癥及家族遺傳史等危險因素比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 單層硅橡膠轉移托盤：單層硅橡膠轉移托盤（Single-PVS）即使用高粘度及一定流動性的硅橡膠材料-Exaflex包裹在定位好的托槽周圍并逐漸延展至牙合面及舌面，因其固化后具有一定的剛度從而滿足托槽粘接的精確性

。

2.1 單層真空壓膜轉移托盤：單層真空壓膜轉移托盤（Single-VF）是最早應用于臨床的轉移托盤，操作方法即使用真空壓膜機將帶有定位托槽的模型進行真空膜片覆蓋，膜片厚度1～2 mm。其操作簡單、費用低廉，被大多數正畸醫生所接受。

間接粘接技術的發展與粘接材料的發展是密不可分的。從上世紀70年代出現的甲基丙烯酸單體和樹脂加強型玻璃離子主導的化學固化材料到80年代出現的熱固化材料，再到90年代光固化材料的使用，粘接材料的發展也推動著間接粘接技術的發展。

2.4 雙層硅橡膠轉移托盤：雙層硅橡膠轉移托盤（Double-PVS）即內層使用硅橡膠輕體包裹托槽周圍以及倒凹部分，外層使用硅橡膠重體確保其轉移粘接的準確性

。目前，雙層硅橡膠轉移托盤是國內外正畸臨床使用最為廣泛的轉移托盤。其制作方法簡單、轉移精確，無需額外設備，但缺點是外層材料較硬，轉移至口內后去除相對困難。

3.2 光固化材料：與化學固化材料相比，其在時間上不受其他因素影響，更加適合初學者。Sondhi

和Kalange

等學者均推薦使用預置光固化粘接劑托槽或Transbond XT光固化粘接劑進行托槽粘接。Mohammed

等學者對化學固化材料及光固化材料的托槽粘接失敗率進行臨床對比研究，發現兩者并無顯著性差異，且失敗率均在臨床可接受范圍內。周丹

等對光固化復合樹脂及化學固化復合樹脂粘接正畸托槽效果進行對比，結果發現光固化復合樹脂組的抗剪切強度顯著高于化學固化復合樹脂組，且托槽脫落率也顯著低于化學固化復合樹脂組，差異均有統計學意義，筆者認為光固化復合樹脂更適合應用于臨床托槽粘接。

3.3 熱固化材料：此類材料最早投入市場是在上個世紀80年代。Sondhi

曾對熱固化材料進行闡述，認為此類樹脂需要被加熱到250～350華氏度，并且持續20 min才能被完全固化，而一些非陶瓷類的美觀托槽無法承受高溫。但熱固化材料也有一定優勢，與光固化材料相似，其固化不受時間限制。Moskowitz等學者則推薦使用此類熱固化樹脂粘接材料將托槽粘接于模型上，他認為操作時間不受限制的情況下可以保證托槽或其他附件放置在一個更加精確的位置上。

3.1 化學固化材料：根據是否需要調拌分為調拌型和非調拌型。調拌型化學固化材料受到溫度、濕度及調拌手法等多方面影響，很少應用于臨床。臨床常見的是非調拌型化學固化材料。Sondhi等學者推薦使用Sondhi Rapid Set化學固化粘接劑，常規酸蝕牙面后，分別在牙面及托槽底板涂布A、B液，混合后即可發生化學固化。

3 間接粘接材料的發展

2.3 雙層真空壓膜轉移托盤：雙層真空壓膜轉移托盤（Double-VF）是指外層為1.5 mm厚的Bioplast真空壓膜片，內層為0.75 mm厚的Biocryl真空壓膜片。此法最早由Sondhi提出

。此轉移托盤精度較高，去除較宜且為透明托盤，可采用光固化方法固化托槽。但缺點是制作方法繁瑣，需要專用真空壓膜設備，成本較高。

高等職業院校的護理教育已成為我國護理高等教育的重要組成部分,其顯著特點是強調“實用”與“臨床能力”,目標是培養高等技術應用型護理人才,因此在教學過程中要注重理論與實踐相結合,加強學生臨床思維與實踐能力的培養。而高等職業院校護理專業教師長期在學校從事專職教學工作,存在臨床經驗不足、實踐能力欠缺的情況。因此,出現了護理教育與臨床實踐相脫節的現象,有研究表明,教師進行臨床實踐可有效地解決學校理論教學與臨床脫節的問題[1]。

2.5 硅橡膠真空壓膜雙層托盤：硅橡膠真空壓膜雙層托盤（PVS-VF）即內層使用硅橡膠輕體覆蓋托槽周圍唇頰側及倒凹部分，而后延展至牙合面及舌側，外層使用真空壓膜機制作厚度為0.5 mm或0.75 mm的外層膜片確保托槽轉移精確度。

Castilla

等對五種轉移托盤（Double-PVS、Double-VF、PVS-VF、Single-VF、PVS-putty）的轉移精確度進行對比，結果顯示Double-VF組有最多的牙位存在托槽與目標位置的差異，PVS-VF組則是最少的。這些差異最主要體現在牙合齦方向上，差異均小于0.26 mm，大部分小于0.13 mm，Double-PVS、PVS-putty和PVS-VF組的托槽轉移精確度沒有顯著差異。Johanna

等將30例患者分成兩組，分別進行Double-VF和硅橡膠轉移托盤的精確度對比，發現盡管兩組的托槽粘接準確性都很高，但硅橡膠組的托槽粘接精確性大于Double-VF組。李韓儀

、Nojima

等學者認為使用帶有硅橡膠成分的轉移托盤系統進行間接粘接，粘接后托槽位置比較精確。也有學者認為使用內層為硅橡膠，外層為硬質真空壓膜托盤的雙托盤間接粘接技術可以精確地將托槽粘接到患者牙齒上且托槽粘固后托盤容易取出。這可能與真空壓膜托盤制作時加熱導致膜片厚度與彈性模量的降低有關，從而導致轉移托盤硬度、強度降低。而硅橡膠固化后具有足夠的硬度和強度，確保轉移的準確性。Pottier

等學者對CAD/CAM 3D打印硬質丙烯酸轉移托盤和單層軟硅橡膠轉移托盤的轉移精確度進行體外研究，結果發現雖然CAD/CAM 3D打印硬質丙烯酸轉移托盤符合美國正畸醫師協會制定的臨床可接受范圍，但是硅橡膠轉移托盤有更高的轉移精確性。

4 數字化間接粘接技術的應用

隨著計算機三維重建技術及數字化排牙技術的快速發展，基于這些技術發展起來的數字化間接粘接技術逐漸引領了正畸行業的發展。眾所周知，數字化三維牙頜模型具有存儲方便、精度較高及測量方便等優點

。而數字化間接粘接更是基于此數字化模型上進行托槽的虛擬定位，并設計生成轉移導板，最終精確地將托槽定位于患者口內。Natalice

等學者對比了模型上直接托槽定位與計算機虛擬托槽定位的精確性，認為計算機虛擬托槽定位可以獲得更加精準的托槽定位，尤其是在垂直方向上。Panayi

等認為與直接粘接相比，虛擬間接粘接在三維方向及角度方面更有利于托槽的定位。亓坤

等研究發現與直接粘接相比，數字化間接粘接后牙托槽粘接準確率較高，且脫落率與直接粘接相比無差異。目前，許多公司均已開發數字化排牙系統并投入使用，例如Suresmile、OrthoCAD、emodel等系統。它們均是通過口內掃描儀對牙列進行三維掃描，得到數字化牙合模型后，進行三維診斷分析和數字化排牙，并在其基礎上進行托槽虛擬定位以及設計制作個體化轉移托盤，最后利用數字化快速成型技術（3D打印）準確地成型間接粘接轉移托盤。數字化間接粘接技術因其多項優勢已廣泛應用于正畸臨床中。下面就其在唇側固定矯治、舌側矯治以及無托槽隱形矯治系統中的應用進行討論。

4.1 唇側固定矯治：Ciuffolo等

在計算機輔助下運用快速成型技術制作了唇側間接粘接轉移托盤。不同的是，此種轉移托盤是單個牙個別轉移托盤，與傳統壓膜及硅橡膠轉移托盤相比，其制作時間短，同時增加托槽轉移的準確性。Maria等

將帶有唇側托槽的數字化模型輸出到3shape軟件中設計制作數字化轉移導板，最終打印出33個間接粘接導板，讓33位正畸醫生進行臨床間接粘接操作，結果發現用3D打印的導板進行間接粘接可以精準地再現托槽在虛擬排牙軟件的位置。由ormco公司研發的數字化唇側矯治系統—Insignia越來越多地受到正畸臨床醫師的青睞。Gracco等

發表了一篇關于使用Insignia數字化定制矯治系統的病例報告，他認為此矯治系統讓正畸病例有了更多的可預測性和精確性，縮短了矯正時間以及矯正結果，更加接近最終的理想咬合。Dewhurst等

認為像Insignia這種定制化托槽弓絲矯治系統能夠讓每一個正畸病例被提前計劃，讓正畸的矯治效果變得更加完美。隨著數字化間接粘接技術的發展，近些年越來越多的數字化矯治系統將CBCT中的牙根數據融入數字化排牙中。EI-Timany等

將顱面部CBCT影像與數字化排牙系統進行整合，這樣可以通過參考牙根的走向而進行精準的排牙，且其使用的轉移導板與傳統轉移導板不同，是一種運用立體光刻技術制造，具有高強度及穩定性的高分子聚酰胺。Guo等

將患者顱面部三維CT和口內硅橡膠模型層析圖像進行整合，建立了包含牙根和顱面骨骼的三維牙頜模型，并在此牙合模型上進行托槽虛擬定位并制作轉移托盤，這樣囊括了牙根數據的排牙和托槽定位避免了治療后出現骨開裂或骨開窗的風險。總的來說，這種將牙根數據納入矯治系統的數字化排牙真正實現了精準正畸，并且給我們今后正畸牙齒的移動提供了安全保障，這也是數字化間接粘接未來的發展方向。

4.2 舌側矯治：舌側矯治技術問世于20世紀70年代。來自日本的正畸專家Fugita是最早對舌側矯治技術進行報道的學者，包括牙齒的舌側解剖外形、舌側托槽的設計與改良、舌側弓絲彎制以及標準的蘑菇弓形等。舌側矯治技術經歷了兩種實驗室技術的發展和應用系統，即轉矩／軸傾角度參照系統(Torque angulation reference guide,TARG)和個體化舌側矯正排牙系統(Custom lingualappliance set-up service,CLASS)。而后出現的TOP系統、BEST系統及Ray Set系統都是對TAGE系統的改良。關于舌側托槽的粘接方面，在矯治初期，舌側托槽出現過直接粘接，現如今幾乎全部更換為間接粘接。王旭等

應用PAR指數對比評價個性化舌側矯治間接粘接與直接粘接的臨床效果，結果發現個性化舌側矯治間接粘接技術與直接粘接技術的臨床矯治效果差異不大，均能達到令人滿意的臨床矯治結果。在操作時間方面，與直接粘接相比，采用間接粘接可以明顯縮短臨床操作時間。目前，用于舌側矯治間接粘接的轉移托盤有兩種，為單個牙托盤和全牙弓托盤。單個牙托盤采用硬性塑料或復合樹脂制作，將托槽逐個轉移到患者口內，速度較慢。但由于其是半包裹方式，對材料的透光性無要求，此法多應用于舌側矯治早期及托槽脫落后的再粘接。全牙弓托盤采用硅橡膠或者塑料制作，可一次性將托槽轉移到患者口內。但由于材料將托槽全包裹，因此對材料的透光性有要求，以免妨礙光固化。現如今，隨著舌側矯治技術的發展，舌側托槽粘接基本上是通過數字化排牙后設計轉移托盤的數字化間接粘接。有研究結果發現，利用該技術得到的間接轉移托盤可以和實際的舌側托槽緊密嵌合，能順利就位于患者的原始石膏模型上，計算機輔助設計制作舌側托槽間接粘接系統能簡化技工室操作，縮短技工室的制作時間，提高托槽粘接精確性。周晶

等將帶有牙根和頜骨的排牙模型應用于計算機輔助設計和制作的舌側矯治技術間接粘接系統中，并試用于臨床，結果發現托槽在間接粘接轉移托盤中就位良好。他認為此法在進行排牙設計時兼顧了牙根，確保其互相平行，避免了矯治后發生牙根外露和牙槽骨吸收。Federico

等實現了從口內掃描到數字化3D模型建立、從虛擬托槽的定位到CAD-CAM轉移導板的制作，最后到患者口內的間接粘接，他認為是有效且可重復的。由此可見數字化舌側托槽定位及轉移托盤的制作使得舌側矯治更加高效且精準。

文中所言“主辟惡氣，殺鬼精物”指用以治療熱病神昏、中風痰厥、驚癇、中惡等。“惡氣”指穢濁毒氣，即為傳染病的病因，說明麝香可用于某些傳染病疾病。麝香還可治療“溫瘧“，指感染暑熱邪氣而致的熱象突出的瘧疾；“蠱毒”指感染變惑之氣或中蠱毒而致的嚴重病情。如重癥肝炎、毒痢、羌蟲病、血吸蟲病、肝硬化等。

4.3 無托槽隱形矯治：無托槽隱形矯治器是20世紀90年代出現的一種新興矯治器，它與傳統固定矯治器的區別主要在于：①沒有托槽和矯治弓絲等裝置；②有附件等輔助加力和固位裝置；③其生產和加工過程完全基于數字化三維重建與快速成型技術等現代先進的高科技技術。也就是說無托槽矯治器的附件粘接就是一種數字化的間接粘接，通過虛擬放置在牙面上的附件，設計附件粘接模版，快速成型技術打印模版，最后在患者口內進行間接粘接。隨著數字化技術的快速發展，不同功能的設計與加工軟件的問世均使無托槽隱形矯治技術在可操作性、設計精度、工作效率以及可視化程度等各方面不斷升級與提高

。許翔

評估了全酸蝕粘接劑、自酸蝕粘接劑、樹脂加強型玻璃離子水門汀三種方法粘接隱形矯治器附件的效果，發現三種方法粘接的附件都能滿足臨床要求，但樹脂加強型玻璃離子水門汀制作的附件粘接效率最高。Julia等

對無托槽隱形矯治器5種不同附件粘接方法的粘接精確度進行研究，發現直接用高粘性復合材料進行粘接的精確度最低，用低粘性復合材料粘接或者用高粘性復合材料進行二次粘接這兩種粘接方法的精確度最高。初可嘉

等比較了全酸蝕粘接劑、自酸蝕粘接劑和樹脂加強型玻璃離子水門汀這3種粘接材料粘接附件的臨床效果，結果發現這3種材料均能達到臨床滿意的附件粘接穩定性，但其認為樹脂加強型玻璃離子水門汀因操作簡便，更適合臨床推廣。我們知道無托槽隱形矯治器的發展與數字化間接粘接的發展是緊密相關、相輔相成的，無論任何一個技術的發展都會促進著另一門技術的提升，我們相信數字化間接粘接技術一定會在隱形矯治技術的帶動和鼓舞下蓬勃向前。

5 傳統與數字化間接粘接技術的對比

計算機輔助設計的數字化間接粘接技術是未來托槽粘接技術發展的必然趨勢，與傳統間接粘接技術相比，它有很多優點：①簡化了醫生技工室操作，通過數字化排牙、虛擬托槽定位以及設計轉移托盤等技術避免了傳統間接粘接冗長的步驟。而這些操作大多由商業化的技工中心來完成，大大提高了醫生的臨床效率。臨床醫生只需遠程指導及確認數字化排牙及托槽定位結果，經過技工中心成品加工，數日內就會收到帶有托槽的轉移導板成品，此成品可直接應用于臨床托槽粘接，定位較傳統間接粘接精準；②將CBCT整合到三維牙合模型中，醫生可根據這些信息進行數字化診斷，并且更加精確了托槽的定位；③增加了正畸治療的可預測性

。數字化間接粘接將牙根影像融入排牙系統，臨床醫師可據此預測治療后骨開窗及骨開裂風險。此外，數字化排牙系統可預測治療后牙齒排列效果，對臨床矯治有一定的指導意義；④由于托槽定位精準度增加從而縮短了矯正時間。數字化間接粘接托槽定位精準度較傳統間接粘接精準度更優，由此避免了由于托槽定位不準而導致的牙齒三維方向排列不齊，避免出現托槽二次定位，從而縮短矯治時間；⑤增加了托槽脫落再粘接的準確性。傳統間接粘接在臨床首次托槽粘接后，模版通常損壞，因此無法進行托槽脫落后的再粘接，而數字化間接粘接通常會提供單個牙齒托槽粘接模版，在矯治中出現托槽脫落情況可應用單個牙齒模版進行托槽再粘接。

6 展望

間接粘接技術目前已廣泛運用于正畸臨床治療中，從傳統的手工排牙、人工定位托槽、人工制作托槽轉移導板到現在高科技的數字化牙合模型上進行的計算機輔助排牙、虛擬托槽定位、數字化快速成型技術制作轉移導板。這是一門技術的革新也是時代必然的發展趨勢。相信隨著技術的發展和理念的更新，數字化間接粘接技術必能有更廣泛的臨床應用前景。

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