浸潤性導管癌超聲特征及誤診影響因素分析

郭曉婧， 張 筠， 于 馨， 李 玥， 雷 裕， 張 萌， 曹軍英

1. 北部戰區總醫院 超聲診斷科，遼寧 沈陽110016；2. 大連醫科大學北部戰區總醫院研究生培養基地，遼寧 沈陽110016

乳腺癌是全球女性好發的惡性腫瘤疾病，發病率高居女性惡性腫瘤第2 位[1]。 盡管超聲、X 線及磁共振等影像學檢查對診斷乳腺癌各有優點，但超聲的經濟性和安全性為其獨特優勢[2]，不僅可對腋窩淋巴結轉移做出準確評估[3]，還對致密性乳腺具有更高的敏感度，已成為乳腺癌篩查的重要手段[4]。 但在實際檢查過程中，仍有一少部分乳腺癌被超聲誤診。 乳腺癌轉移性高，及早治療可明顯改善預后[5]。 本研究收集125 例乳腺浸潤性導管癌(infiltrative ductal carcinoma，IDC)的完整超聲資料及臨床資料，回顧性總結被誤診的IDC 患者的超聲聲像圖特征及臨床特點，分析誤診影響因素，以期提高診斷正確率，為臨床提供參考，避免延誤患者治療最佳時機。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2020 年8 月至2021 年12 月北部戰區總醫院收治且病理證實為IDC的125 例患者的臨床資料。 納入標準:(1)女性；(2)首次發現乳腺腫物；(3)既往未行惡性腫瘤藥物或手術治療；(4)在本院行超聲檢查；(5)臨床資料完整。 排除標準:(1)未行手術病理檢查；(2)有嚴重精神障礙及其他嚴重肝、腎、心功能不全等基礎疾病。 本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 使用GE Logiq E9、Phlips EPIQ 7、Phlips IU22 等彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率為5 ~10 MHz。 患者取仰臥位、左側臥位或右側臥位，雙臂向上自然抬起抱頭，充分顯露雙側乳房及腋下，從外上象限開始，以患者乳頭為中心進行放射狀掃查，采用順時針方向掃查1 周與逆時針方向掃查1 周相結合的方式全面掃查。 掃查范圍包括乳腺四個象限，乳頭后方及胸骨旁、鎖骨下及雙側腋窩淋巴結區域，觀察層次包括皮膚層、皮下脂肪層、乳腺腺體層以及乳腺后間隙。 在確定腫塊位置后，集中掃查患病部位，觀察并記錄病灶大小、邊界、形態、縱橫比、內部回聲、后方衰減、暈環、微鈣化，觀察胸骨旁、鎖骨下及腋窩是否有可疑淋巴結。 采用彩色多普勒超聲成像按照Adler 分級法評估所有腫塊內部血供豐富程度，無血流信號及≤2 個點狀血流為乏血供，其余情況為富血供。 所有患者的超聲結果由3 名超聲主治及以上醫師進行檢查并記錄信息，若有意見不統一，則再次進行檢查直至達成一致。 依據超聲結果與病理結果的一致性進行分組[6]，將超聲診斷結果為乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)4C 類及以上類別，即懷疑腫塊惡性可能性大[4]，此類患者視為結果一致，設分為A 組(n ＝108)；將超聲診斷結果為BI-RADS 4A 類及以下類別，即考慮腫塊良性可能性大，此類患者視為結果不一致，設分為B 組(n ＝17)。

1.3 觀察指標 收集納入患者的超聲及臨床資料，包括病灶的大小、形態、邊界、縱橫比、內部回聲、后方回聲、微鈣化情況、內部血流情況、腋窩淋巴結轉移、臨床癥狀、組織學分級及患者的年齡情況。 其中，組織學分級采用諾丁漢分級系統(the nottingham modification of the scarff-bloom-richardsan grading system，NGS)[7]分為NGS Ⅰ級、NGS Ⅱ級、NGS Ⅲ級。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行處理。 計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用Z 檢驗。 計數資料用例(百分率)表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗或Fisher 精確檢驗法。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 A 組與B 組患者在年齡分布、腫塊大小、組織學分級、淋巴結轉移方面比較，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。 兩組患者的臨床癥狀比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者超聲圖像特點及結果比較 125 例IDC 患者中，多發性病灶38 例(30.4%)，單發性病灶87 例(69.6%)。 A 組108 例，B 組17 例，誤診率為13.6%(17/125)。 其中，A 組患者腫塊分布情況如下:右乳57 例，左乳51 例；外上象限23 例，外下象限25 例，內上象限27 例，內下象限28 例，乳頭后方5 例；B 組患者腫塊分布如下:右乳10 例，左乳7 例；外上象限6 例，外下象限5 例，內上象限2 例，內下象限3 例，乳頭后方1 例。 兩組在邊界、形態、高回聲暈環、微鈣化、血供情況及可疑淋巴結方面比較，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。 而兩組患者超聲征象在內部回聲情況、后方回聲、縱橫比＞1上比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)。 見表2。A 組腫塊邊界不清晰，形態不規則，內可見微鈣化，富血供；B 組腫塊邊界清晰，形態規則，內少見微鈣化，乏血供。 見圖1、2。

表2 兩組患者超聲圖像特點比較/例(百分率/%)

3 討論

近年來，乳腺癌的發病率逐年上升[8-11]，嚴重威脅我國女性身體健康，加重家庭經濟負擔。 臨床上普遍認為，初潮早、月經周期短、無哺乳史、不良的生活習慣、過大的精神心理壓力均可導致乳腺癌患病概率的增加[12-14]。 何明艷等[15]研究報道，近年來，我國女性乳腺癌病死率上升趨勢明顯。 因此，在疾病早期快速準確的診斷，盡早讓患者接受適合的治療方式十分重要[16]。

目前，臨床醫師常結合患者的自身癥狀、臨床查體、疾病史、家族史、影像學檢查、組織學檢查及分子分型等方面進行綜合診斷。 乳腺的檢查手段主要包括紅外線檢查、超聲檢查、X 線鉬靶及磁共振等。 超聲檢查具有可實時動態觀察、無創傷性、無輻射性、易于重復操作等優點。 乳腺超聲檢查，可對腫塊的大小、形態、內部血供、有無淋巴結的轉移等做出評估，并且可準確的為臨床確定腫塊位置、為下一步的治療提供參考。 但常規超聲檢查仍存在一定的不足，在面對不典型或早期乳腺癌患者時，可能會出現一定程度上的誤診與漏診。譚蜀川等[17]研究報道，單純使用常規二維及彩色多普勒超聲檢查，容易將早期較小的乳腺癌病灶誤診為良性，也容易將一些內部有液化或感染的病灶誤診為惡性；將常規超聲與全自動乳腺容積成像系統、聲脈沖輻射力彈性成像相結合組成多模態超聲，可從不同層面對乳腺腫塊進行更客觀、全面的診斷，可有效地降低誤診率及漏診率，更好地為臨床提供診斷依據。

本研究中，乳腺超聲檢查對浸潤性導管癌有較高的檢出率，準確率可達86.4%，但仍存在一定的誤診率(13.6%)。 通過比較A 組與B 組的超聲圖像特征發現，A 組病灶多表現為邊緣不清晰、形態不規則(可呈毛刺征或蟹足征)、內部呈不均勻弱回聲、微鈣化、可疑異常淋巴結、具有豐富血流信號；通過比較兩組的臨床資料特點，發現A 組年齡高于B 組，組織學分級更高。 綜合分析B 組誤診原因，可總結為以下幾點:(1)部分患者較年輕，超聲診斷醫師在檢查時過多的考慮了年齡因素；(2)腫塊圖像存在典型乳腺腫塊良性征象，有些腫塊表現為腫塊較小(腫塊直徑＜2 cm)、邊緣清楚、形態規則、無微鈣化、無暈環、無后方回聲衰減、無血流信號或血流信號不豐富等特點，易造成錯誤診斷；(3)部分患者為多發腫塊，存在良惡性并存的現象，按照定性思維導致診斷出現誤差。 因此，在檢查過程中發現多發的腫塊時，應逐一認真對待，不能以偏概全，避免誤診。

綜上所述，腫塊超聲聲像圖缺乏惡性特征是IDC 誤診的主要因素。 臨床上當遇到年齡較小(年齡＜35 歲)、無家族史及腫瘤史、病灶有良性特征的患者，在超聲檢查時應提高警惕，慎重診斷，爭取進一步提高診斷準確率。