AR在ER陽性和陰性乳腺癌中的表達及臨床意義

駱廣濤，湯為香，葉元滋，徐曉軍

乳腺癌是全球女性發病率較高的惡性腫瘤[1]，ER是預測乳腺癌患者生存期的重要參數，也是制定乳腺癌患者個體化治療方案的關鍵指標[2]。現有研究證實超過75%的ER陽性乳腺癌患者可以接受5～10年的內分泌治療[3]。雄激素受體(androgen receptor, AR)作為細胞核類固醇受體家族的一員，與ER結構相似[4]。近年研究表明ER陽性乳腺癌中AR常與ER共表達，而AR在對內分泌治療不敏感的ER陰性乳腺癌中也有較高的陽性率。目前，ER陰性、AR陽性患者能否采取針對性的內分泌治療是現階段研究的熱點。本文收集270例浸潤性乳腺癌患者的臨床病理資料，分析AR在不同ER表達狀態乳腺癌中的表達特點及其與臨床病理學特征、預后的關系，以提高臨床與病理醫師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2019年1月～2021年9月我院乳腺外科行手術切除的270例浸潤性乳腺癌標本，患者均為女性。入組標準：(1)經病理證實均為浸潤性乳腺癌；(2)未發現遠處轉移；(3)患者有完整的臨床病理資料、術后病理及免疫表型。剔除標準：(1)雙側乳腺癌；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)術前接受放療、新輔助化療及內分泌治療等。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 免疫組化染色采用SP兩步法。兔單抗ER、PR、HER-2、CK5/6、Ki-67、AR及免疫組化試劑盒，均購自上海羅氏公司；具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。結果判斷：(1)免疫組化ER、PR[5]及AR陽性定義為≥1%的腫瘤細胞胞核呈不同程度著色。ER、PR及AR陰性定義為<1%的腫瘤細胞胞核呈不同程度著色或無著色。Ki-67增殖指數以陽性細胞百分率計算，≥20%為高表達，<20%為低表達。CK5/6陽性為≥5%腫瘤細胞胞質呈黃色或棕黃色顆粒，<5%為陰性。(2)參照《乳腺癌HER-2檢測指南(2019版)》[6]將HER-2表達分別判定為HER-2(-)、(1+)、(2+)及(3+)。

1.2.2Kaplan-Meier Plotter數據庫生存分析 使用Kaplan-Meier Plotter數據庫對AR在乳腺癌患者總生存(overall survival, OS)、無復發生存(recurrence-free survival, RFS)和無遠處轉移生存(distant metastasis-free survival, DMFS)等預后價值進行在線分析。繪制Kaplan-Meier生存曲線分析AR與乳腺癌患者預后的關系。

1.3 統計學分析采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計數資料比較使用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點本組270例浸潤性乳腺癌患者年齡27～87歲，中位年齡51歲。采用第8版AJCC標準進行pTNM分期：Ⅰ期75例(27.8%)，Ⅱ期148例(54.8%)，Ⅲ期47 例(17.4%)。病理分型：浸潤性導管癌250例(92.6%)，浸潤性小葉癌6例(2.22%)，浸潤性癌伴大汗腺化生5例(1.85%)，髓樣癌3例(1.11%)，鱗狀細胞癌2例(0.74%)，其他類型4例(1.48%)。無淋巴結轉移患者163例(60.4%)，有淋巴結轉移患者107例(39.6%)。

2.2 乳腺癌中AR表達與臨床病理特征的關系270例浸潤性乳腺癌患者中AR陽性患者212例(78.5%，212/270)。ER陽性組中AR陽性率為88.1%(156/177)；ER陰性組中AR陽性率為60.2%(56/93)，其中ER陰性組中三陰型乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)中AR的陽性率為38.9%(14/36)。AR表達與患者ER表達狀態差異有統計學意義(P<0.001)。PR陽性組中AR陽性率為89.9%(160/178)，高于PR陰性組(56.5%，52/92)(P<0.001)。HER-2(-/1+)、HER-2(2+)、HER-2(3+)組中AR陽性率分別為69.1%(96/139)、89.6%(60/67)和87.5%(56/64)，差異有統計學意義(P<0.001)。Ki-67增殖指數低表達組和高表達組中AR陽性率分別為87.7%(64/73)和75.1%(148/197)，差異有統計學意義(P=0.026)。CK5/6陰性組和陽性組中AR陽性率分別為86.1%(186/216)和48.1%(26/54)，差異有統計學意義(P<0.001)。組織學分級Ⅰ+Ⅱ組和Ⅲ組中AR陽性率分別為87.8%(165/188)和50.8%(33/65)，差異有統計學意義(P<0.001)。AR表達與ER、PR、HER-2表達狀態、Ki-67、CK5/6、組織學分級有關(P<0.05，表1)。此外，AR表達還與神經侵犯(P=0.046)及脈管侵犯(P=0.027)有關(表1)。

2.3 ER陽性和ER陰性乳腺癌中AR的表達本組270例浸潤性乳腺癌分為ER陽性組177例、ER陰性組93例。免疫表型：ER陽性組中AR陰性未見胞核著色(圖1A)；AR陽性可見較多胞核黃褐色顆粒著色(圖1B)。在ER陰性組中AR陰性未見胞核著色(圖2A)；AR陽性可見胞核黃褐色顆粒著色(圖2B)。

表1 乳腺癌中AR表達與臨床病理特征的關系[n(%)]

2.4 乳腺癌中AR表達與臨床病理特征的關系在ER陽性組中AR與組織學分級及CK5/6表達有關(P<0.05)。組織學分級中AR在Ⅰ+Ⅱ級腫瘤中的陽性率為93.0%(133/143)，高于AR在Ⅲ級腫瘤中的陽性率(66.7%，16/24，P=0.001)。AR表達與患者年齡無關(P=0.059)，但年齡≥50歲患者AR陽性率為92.8%(90/97)，高于AR陰性率(7.2%，7/97，表2)。

圖1 A.AR在ER陽性組乳腺癌中呈陰性，SP兩步法 B.AR在ER陽性組乳腺癌中呈陽性，SP兩步法 圖2 A.AR在ER陰性組乳腺癌中呈陰性，SP兩步法；B.AR在ER陰性組乳腺癌中呈陽性，SP兩步法

ER陰性組中AR陽性率在HER-2(-/1+)、HER-2(2+)、HER-2(3+)組分別為26.3%(10/38)、78.9%(15/19)和83.3%(30/36)，差異有統計學意義(P<0.001)。無神經侵犯組和有神經侵犯組中AR陽性率分別為55.0%(44/80)和84.6%(11/13)，差異有統計學意義(P=0.044)。無脈管侵犯組和有脈管侵犯組中AR陽性率分別為52.9%(37/70)和78.3%(18/23)，差異有統計學意義(P=0.032)。淋巴結轉移陰性組和陽性組中AR陽性率分別為50.0%(31/62)和77.4%(24/31)，差異有統計學意義(P=0.011)。pTNM分期在Ⅰ+Ⅱ期和Ⅲ期中AR陽性率分別為53.8%(42/78)和86.7%(13/15)，差異有統計學意義(P=0.018)。AR表達與HER-2表達狀態、神經侵犯、脈管侵犯、淋巴結轉移及pTNM分期有關(P<0.05，表2)。此外，AR表達還與組織學分級(P=0.006)及CK5/6表達(P=0.005)有關(表2)。

2.5 乳腺癌中AR表達與預后的關系Kaplan-Meier Plotter數據庫分析顯示，與AR高表達患者相比，AR低表達患者具有更差的OS(HR=0.62，P<0.001，圖3A)。與AR高表達患者相比，AR低表達患者具有更差的RFS(HR=0.51，P<0.001，圖3B)。此外，與AR高表達患者相比，AR低表達患者具有更差的DMFS(HR=0.62，P<0.001，圖3C)。

進一步研究發現，ER陽性組AR高表達患者OS顯著高于AR低表達患者(HR=0.59，P=0.015，圖4A)。ER陰性組AR高表達患者OS顯著低于AR低表達患者(HR=1.68，P=0.043，圖4B)。

3 討論

本組270例浸潤性乳腺癌中，AR陽性率為78.5%。國內外相關文獻報道AR在乳腺癌中的陽性率為70%～85%，本實驗結果與既往文獻報道一致[4]。國內有研究表明AR的陽性率為53.2%(41/77)，可能與其使用的AR抗體和陽性標準(≥10%)不同有關[7]。本組判斷標準：≥1%腫瘤細胞胞核呈不同程度著色即為AR陽性，該標準亦與ER及PR陽性評價標準相同。本組還發現AR表達與ER、PR、HER-2表達狀態及組織學分級有關；AR陽性與Ki-67增殖指數高有關，與王麗等[8]報道相似，而與任曉燕等[9]報道有差異，可能與對Ki-67的cut-off值選取不同有關。

有學者提出AR在ER陽性和ER陰性乳腺癌中的表達及生物學功能存在差異[10-11]。本組ER陽性組中AR陽性率為88.1%，高于ER陰性組(60.2%)。AR可作為ER陽性乳腺癌潛在的腫瘤抑制因子，通過類固醇受體信號通路之間的串擾抑制腫瘤惡性進展。近期Hickey等[12]揭示AR在ER陽性乳腺癌中發揮抑癌功能，并提供明確的證據支持AR導向的個體化治療策略。在ER陰性乳腺癌中AR陽性作為不良預后的標志，通過調控腫瘤增殖發揮促癌功能。本組發現ER陰性乳腺癌患者中AR表達與HER-2表達關系密切。此前Ni等[13]實驗結果亦證實在ER陰性、HER-2陽性乳腺癌中，AR通過轉錄上調Wnt7B 和HER-3，刺激致癌的Wnt和HER-2信號通路。此外，盡管ER陽性組中AR與腫瘤直徑及pTNM分期差異無統計學意義，但AR陽性更傾向腫瘤直徑小及腫瘤早期患者；而ER陰性組中AR表達與神經侵犯、脈管侵犯及淋巴結轉移密切相關。Kaplan-Meier Plotter生存分析表明，AR高表達在ER陽性乳腺癌中有更好的預后，而在ER陰性患者中預后差；提示AR在不同激素狀態的乳腺癌中發揮的生物學功能及預后預測的價值不同。

圖3 AR與乳腺癌患者預后的關系：A.AR表達與乳腺癌患者OS的關系；B.AR表達與乳腺癌患者RFS的關系；C.AR表達與乳腺癌患者DMFS的關系

表2 不同ER表達狀態乳腺癌中AR表達與臨床病理特征的關系[n(%)]

圖4 AR與ER陽性、陰性乳腺癌患者預后的關系：A.AR表達與ER陽性患者OS的關系；B.AR表達與ER陰性患者OS的關系

本實驗統計分析表明ER陰性組中AR表達與組織學分級有關，但AR在組織學分級Ⅰ～Ⅱ級腫瘤中的陽性率高于Ⅲ級腫瘤(P=0.006)。ER陰性組中AR陽性乳腺癌患者傾向具有低度惡性潛能的腫瘤特征。本組17例術后病理無組織學分級的乳腺癌患者大部分呈ER陰性，導致ER陰性組少量數據缺失。此外，本課題組發現部分患者術后病理組織學分級為Ⅱ～Ⅲ級，可能也是導致AR表達與組織學分級結果與文獻報道不一致的原因。

本組中ER陰性乳腺癌包括HER-2過表達型乳腺癌及TNBC，TNBC作為乳腺癌惡性程度最高的分子亞型，預后差。本組270例浸潤性乳腺癌中36例TNBC，AR陽性14例，占38.9%。Kono等[14]報道TNBC患者AR陽性率為10%～35%。任曉燕等[9]報道TNBC患者AR陽性率為32.2%(39/121)，本組AR在TNBC患者中的陽性率比任曉燕[9]報道稍高，可能與TNBC病例數偏少有關。盡管AR在TNBC中的陽性率顯著低于非TNBC患者，但AR已成為TNBC某些亞型具有潛在預測價值的生物學標志物[15]。文獻報道TNBC“六分型”[16]和“四分型”[17]以及邵志敏團隊提出的TNBC“復旦分型”[18]，均存在以高表達AR為特征的管腔雄激素受體亞型，其為管腔雄激素受體亞型的TNBC患者靶向AR精準治療提供潛在可能。

綜上所述，AR在ER陽性和ER陰性乳腺癌中的表達及臨床病理特征存在較大差異，ER陽性組乳腺癌AR陽性率顯著高于ER陰性組。生存分析結果顯示：ER陽性組AR高表達患者預后較好，而ER陰性組AR高表達患者預后相對較差。不同激素狀態乳腺癌檢測AR表達可作為評估患者預后的有價值指標，并可為臨床選擇性指導乳腺癌患者個體化、精準化的內分泌治療提供理論依據。由于本組病例數及術后時間有限，未進行隨訪及AR相關預后分析。本課題組將在后續實驗中深入探討AR在不同ER表達狀態乳腺癌中的生物學功能差異，并通過大樣本多中心臨床樣本進行AR生存相關研究。