卵巢Sertoli-Leydig細胞瘤20例臨床病理分析

李 璐，鄧 茜，俞文英

卵巢Sertoli-Leydig細胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumors, SLCT)屬于卵巢性索-間質腫瘤，臨床較罕見，約占卵巢原發腫瘤的0.2%[1]。WHO(2020)女性生殖器官腫瘤分類[2]將卵巢SLCT分為高、中、低分化及網狀型，其中低分化及中分化者還可伴異源性成分。卵巢SLCT發病率低，鏡下組織學形態復雜多樣，易誤診。本文收集20例卵巢SLCT行免疫組化EnVision兩步法染色，探討其臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷，旨在提高臨床與病理醫師對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2011年8月～2021年8月浙江省寧波市臨床病理診斷中心20例卵巢SLCT標本，患者年齡15～80歲，平均41.2歲，中位年齡37.5歲。調閱臨床信息并電話隨訪獲得完整資料，請婦科亞專科病理主任醫師共同復核，閱覽所有病理切片并確診。

1.2 方法標本均常規充分取材，經10%中性福爾馬林固定，行HE、免疫組化及網狀纖維染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，抗體包括α-inhibin、Calretinin、WT-1、CD99、vimentin、Melan A、CKpan、EMA、Syn、CgA、Ki-67等，購自上海羅氏公司及北京中杉金橋公司。用已知陽性組織切片作陽性對照，陰性對照用血清代替一抗，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 臨床特點20例卵巢SLCT患者均發生于單側卵巢，其中左側13例，右側7例。13例患者因下腹脹痛不適、B超檢查發現附件/盆腔占位就診；3例表現為異常子宮出血；4例出現月經量減少、經期縮短、閉經等去女性化表現。8例患者術前檢測血清睪酮等生殖激素水平，5例升高，3例正常。術前盆腔B超檢查均提示附件區/卵巢內實性或囊實性占位，囊性區可見分隔，部分實性區可見血流信號。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 腫瘤最大徑1.8～10.5 cm，有包膜。6例切面呈實性，13例呈囊實性，1例剖面呈多房囊性，實性區腫瘤灰黃、灰紅色，其中灰黃色質地中等，灰紅色區質地較嫩軟，局部魚肉狀，囊性區內壁尚光滑，部分囊內壁附著少量灰黃色物，囊壁厚0.1～0.4 cm。

2.2.2鏡檢 腫瘤組織在卵巢纖維性間質背景下，由不同比例及不同分化程度的Sertoli細胞及Leydig細胞組成。Sertoli細胞呈條索狀、腺管狀或實性巢狀排列，細胞核卵圓形或短梭形，胞質淡染、弱嗜酸性或透明，形如葵花子。Leydig細胞常單個或成簇分布于腫瘤纖維間質內及Sertoli細胞巢周圍，細胞核呈小圓形，含有豐富的嗜酸性胞質。分化好的Sertoli細胞呈形態較規則的管狀腺樣結構，細胞較溫和，核分裂象罕見(圖1)；中分化區Sertoli細胞可呈小梁狀、條索狀或島狀排列(圖2)，局部細胞融合呈片狀，腫瘤被纖維水腫性間質分隔成小葉狀(圖3)，核分裂象為1～5個/10 HPF；低分化區性腺間質細胞彌漫片狀呈肉瘤樣改變，核分裂象可高達20個/10 HPF，細胞有明顯異型，需仔細辨認方能查見Sertoli細胞巢及Leydig細胞(圖4)。組織學分級：中分化13例，中～低分化3例，低分化4例。1例中分化者灶區出現乳頭狀結構為主的網狀成分SLCT，大小不等的乳頭表面被覆柱狀上皮或立方上皮，部分乳頭纖維血管軸心伴玻璃樣變性(圖5)。中～低分化及低分化者各有1例伴異源性成分，分別為胃腸道黏液上皮(圖6)及漿液性上皮。1例中分化者宮腔內膜伴廣泛復雜不典型增生。1例低分化者顯示個別子宮內膜腺體復雜不典型增生。

2.2.3免疫表型 本組20例卵巢SLCT均不同程度表達α-inhibin(18/19)、Calretinin(16/16)、WT-1(19/19)、CD99(15/17)、vimentin(9/9)、Melan A(3/15)、CD10(7/17)、CD56(3/3)、CKpan(4/8)；EMA、Syn、CgA均不表達；Ki-67增殖指數為3%～35%，低分化腫瘤熱點區高達70%。網狀纖維染色完整勾勒出腫瘤性索成分(圖7)。少數Leydig細胞表達Melan A(圖8)。部分腫瘤中，Leydig細胞的α-inhibin表達強度高于Sertoli細胞巢(圖9)。

2.3 治療及隨訪20例卵巢SLCT根據患者年齡、有無生育需求及臨床病理分期，采用不同的手術方式進行治療，其中5例行患側附件切除，3例行患側附件+大網膜切除+腹膜活檢，4例行子宮+雙側附件切除，4例行子宮+雙側附件+大網膜切除，4例行子宮+雙側附件+大網膜切除+盆腔淋巴結清掃。根據臨床FIGO分期、病理結果及患者意愿，3例中～低分化及3例低分化卵巢SLCT患者手術后接受輔助化療。本組隨訪時間1～97個月，其中1例低分化者失訪，另19例患者均無瘤生存(表1)。

圖1 高分化區SLCT：Sertoli細胞形成中空管狀，周圍見嗜酸性的Leydig細胞 圖2 中分化SLCT：Sertoli細胞呈巢狀、島狀，間質見顯著嗜酸的Leydig細胞巢 圖3 卵巢SLCT呈囊實性，實性區見分葉狀結構 圖4 低分化SLCT呈肉瘤樣結構區域，細胞密集、有異型，內見少量Leydig細胞巢 圖5 卵巢SLCT伴網狀結構區域，以乳頭結構為主，乳頭大小不一，乳頭間質纖維血管軸心玻璃樣變性 圖6 SLCT伴胃腸道黏液上皮的異源性成分 圖7 網狀纖維包繞Sertoli細胞巢 圖8 Legdig細胞Melan A呈陽性，EnVision兩步法 圖9 SLCT中α-inhibin呈陽性，Leydig細胞的陽性強度明顯高于Sertoli細胞巢，EnVision兩步法

表1 20例卵巢SLCT的臨床病理資料

3 討論

SLCT屬于性索-間質腫瘤，常見于年輕育齡女性，患者中位年齡25歲[3]。近年姬秀煥等[4]發現卵巢SLCT患者年齡有2個發病高峰，分別為25、55歲。SLCT常發生于單側卵巢，雙側卵巢發生者極為罕見，約占SLCT的1.5%[3]。

卵巢SLCT最具典型的臨床特征為雄激素過多引起的男性化或去女性化表現，占卵巢SLCT患者的33%～38%[5]，男性化則表現為喉結增大、聲音低沉、陰蒂肥大、痤瘡、胡須生長、多毛等，去女性化則出現月經周期延長、經量減少、閉經、不孕等，生殖激素水平檢測顯示血清睪酮增高。少部分患者未出現雄激素增高體征，反而表現為絕經后陰道出血、功能失調性子宮出血等雌激素過高的體征。約50%的卵巢SLCT患者無激素相關癥狀，僅出現腹脹、腹痛及腹部包塊[5]。

鏡下卵巢SLCT由不同比例及不同分化程度的Sertoli細胞及Leydig細胞組成，約20%的SLCT含有異源性成分。原始性索[6]包括卵巢的顆粒細胞、睪丸的支持細胞(即Sertoli細胞)，間質細胞包括成纖維細胞、卵泡膜細胞和睪丸間質細胞(即Leydig細胞)。除了腫瘤中的Sertoli細胞、Leydig細胞及原始性索成分外，其余成分即為異源性成分。WHO(2020)女性生殖器官腫瘤分類將卵巢SLCT分為高、中、低分化及網狀型，一般最常見的是中分化及低分化，高分化SLCT相對少見，本組無高分化SLCT病例。SLCT的網狀成分由與睪丸網相似的裂隙樣腔隙組成，表現為復雜微囊或腔道樣結構，有時也可出現乳頭狀結構[7]。伴網狀成分的SLCT臨床較罕見，占性索-間質腫瘤的10%～15%[3]，而只有當網狀成分占腫瘤90%以上時，才能稱為網狀型SLCT。約20%的網狀型及中、低分化SLCT中可見異源性成分，包括內胚層及異質間充質成分兩種，這兩種成分可在SLCT中單獨存在，也可混合存在。內胚層成分常為分泌黏液的胃腸型上皮，一般分化良好，偶見交界性及惡性，其他少見的為類癌、視網膜成分等。異質間充質成分則以軟骨島、骨骼肌及神經母細胞瘤為代表[4]，可見軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、脂肪、平滑肌及骨等成分。Zhang等[5]研究結果顯示，類癌及良性胃腸型上皮的異源性成分未影響腫瘤預后，但異質間充質成分的存在可能與不良預后有關。

SLCT特征性表達α-inhibin、Calretinin等卵巢性索-間質腫瘤標記，其中α-inhibin的特異性最強，但Calretinin的敏感性更高。研究證實[8]，SLCT中的Sertoli細胞表達α-inhibin、Calretinin、WT-1、CD99、vimentin等，少數病例還表達CK(AE1/AE3)、CD56、CD10等；Leydig細胞表達α-inhibin、Calretinin、vimentin及Melan A；而EMA、Syn、CgA均不表達。本組發現部分腫瘤Leydig細胞的α-inhibin著色強度高于Sertoli細胞巢，是否能利用α-inhibin的著色強度區分兩者細胞，有待更多樣本數據的分析。Yao等[9]研究指出，Melan A可在低分化SLCT中表達提示Leydig細胞，但由于其敏感性較低，陽性率僅占37%。因此，當腫瘤分化較差時，即使Melan A不表達，也不能完全排除SLCT的診斷，需在HE切片中仔細尋找Leydig細胞，以免誤診為純性索腫瘤。

32%～97%的卵巢支持-間質細胞腫瘤存在DICER1熱點區域的突變[10-12]。肖遙星等[13]研究結果顯示，51%的卵巢SLCT存在DICER1熱點區域突變，且突變更多見于年齡小于40歲的患者中。Karnezis等[12]還發現少數卵巢SLCT存在FOXL2突變，且DICER1基因突變與FOXL2突變相互排斥。WHO(2020)女性生殖器官腫瘤分類在基因突變的基礎上將SLCT又分為三個亞型：(1)DICER1突變型，患者年紀較輕，腫瘤常為中～低分化，可伴網狀或異源性成分，臨床主要表現為男性化或去女性化等雄激素增高癥狀。(2)FOXL2突變型，患者年齡偏大，常發生于絕經后，腫瘤為中～低分化，且一般無網狀或異源性成分，臨床癥狀以絕經后陰道流血或子宮異常出血等雌激素增高表現為主。(3)DICER1/FOXL2野生型，常為中青年患者，腫瘤一般分化良好，無網狀或異源性成分，激素相關癥狀表現不明顯。DICER1綜合征又稱為胸膜肺母細胞瘤家族性腫瘤易感綜合征，是由DICER1基因突變導致機體易患各種良惡性腫瘤的常染色體顯性遺傳性疾病，除卵巢SLCT外，常見的有胸膜肺母細胞瘤、囊性腎瘤、多發結節性甲狀腺腫、子宮頸胚胎性橫紋肌肉瘤等。目前研究[13]顯示DICER1突變與SLCT復發無統計學意義，但建議診斷為SLCT患者行DICER1基因檢測，如有DICER1熱點區域的突變，可以在臨床遺傳學方面對患者及其近親屬做全方位的預測及評估。

卵巢SLCT組織形態學結構多樣，需與以下疾病鑒別。(1)卵巢Sertoli細胞瘤：Sertoli細胞瘤是純性索腫瘤，鏡下見Leydig細胞是其與SLCT的鑒別關鍵。(2)卵巢顆粒細胞瘤：其形態學及免疫表型均與SLCT有重疊，成年型顆粒細胞核呈圓形或卵圓形，可見咖啡豆樣核及Call-Exner小體，一般有FOXL2突變。(3)卵巢類癌：即卵巢低級別神經內分泌腫瘤，細胞大小較一致，易與Sertoli細胞巢混淆，免疫組化顯示神經內分泌標記陽性。(4)卵巢子宮內膜樣癌：高分化的SLCT常形成明顯的腺管狀結構，形似高分化的子宮內膜樣癌，后者表達EMA，且α-inhibin、Calretinin不表達。(5)富細胞纖維瘤或纖維肉瘤：低分化SLCT的性腺間質細胞彌漫片狀呈肉瘤樣改變，尤其在冷凍診斷時易被誤診為富細胞纖維瘤或纖維肉瘤，需廣泛取材及仔細閱片尋找性索樣結構及Leydig細胞。

卵巢SLCT整體預后較好，外科手術是最主要的治療方法。對于有生育要求的患者可以行保留生育功能的手術；對于無生育要求的患者建議行全面標準的分期手術。卵巢SLCT罕見淋巴結轉移，是否需行盆腔淋巴結清掃尚存在爭議[14]，多數學者認為無需行盆腔淋巴結清掃[15]。文獻報道[3,15]，高分化SLCT均為良性，但約11%的中分化及59%的低分化SLCT呈惡性。Gouy等[16]報道低分化SLCT患者手術后接受化療，可以改善患者預后。

卵巢SLCT發病率低，患者接受規范治療預后較好。掌握其鏡下組織學形態，并聯合臨床表現、血清激素水平檢測及免疫組化檢測，可幫助病理醫師做出正確診斷。