成人卵巢原發Wilms瘤合并畸胎瘤成分1例并文獻復習

何 理，余 波，程 凱，曹 陽，章如松，徐新宇，石群立，沈 勤

Wilms瘤又稱腎母細胞瘤，是起源于腎胚基的少見惡性胚胎性腫瘤，主要發生于腎臟，少見于腎外部位的腎源殘留區。80%患者為2～3歲幼兒，成人罕見[1-3]。散發性或遺傳性Wilms瘤組織學形態和分子改變類似，具有胚芽、上皮、間葉成分[4-5]。根據組織學形態分為純Wilms瘤及Wilms瘤伴異源成分，后者多表現為畸胎瘤樣Wilms瘤(teratoid Wilms tumor, TWT)[3,6-8]。本文現報道1例成人卵巢Wilms瘤伴少量成熟畸胎瘤成分，分析其臨床病理學特征、診斷、鑒別診斷等，以深入認識該類腫瘤的獨特生物學特性。

1 材料與方法

1.1 材料患者37歲，2年前體檢B超示右側卵巢畸胎瘤，未予處理。2019年8月因右側附件包塊破裂于外院急診行右側卵巢部分切除+修補術。術中見右側卵巢大小8 cm×8 cm×7 cm，包膜較脆，表面破口約3 cm，活動性出血劇烈。

1.2 方法標本經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。采用免疫組化EnVision兩步法染色，一抗WT1、PAX8、CKpan、desmin、S-100、Ki-67等，均購自北京中杉金橋公司。

2 結果

2.1 眼觀不整形腫塊，大小7 cm×5 cm×4 cm，表面破裂，切面呈囊實性，質軟、糟脆。實性區見一類圓形結節，最大徑1.5 cm，呈灰白色，質中，界限不清。

2.2 鏡檢腫瘤呈囊實性，實性區瘤細胞由胚芽、上皮和間葉3種成分組成。胚芽排列呈彌漫性、結節狀、菊花團樣、緞帶樣、波浪狀或蛇形(圖1)。上皮成分表現為不同分化程度，幼稚小管、菊形團以及腺腔腺管結構。分化型腺管胞質較豐富、嗜酸性，核染色質粗顆粒，見小核仁。胚芽細胞體小密集，胞質極少、嗜堿性，核橢圓形、深染，核仁不明顯，可見核分裂(圖2)。間葉成分穿插于胚芽之間，短梭形或星芒狀細胞呈流水樣。少量細胞呈橫紋肌形態(圖3)。實性灰白色結節呈多種胚層成分，包括軟骨組織(圖4)、神經組織及腸型腺上皮。

2.3 免疫表型胚芽成分強表達WT1，幼稚上皮弱表達WT1，而分化型上皮和間質成分均不表達(圖5)。小管及腺管表達PAX8、CKpan；橫紋肌分化細胞表達desmin；軟骨成分表達S-100。胚芽成分Ki-67增殖指數約60%，分化型上皮間質成分的Ki-67增殖指數低(圖6)。

2.4 病理診斷卵巢原發Wilms瘤(混合型)合并畸胎瘤成分(占比約10%)。

2.5 隨訪本例于急診術后1個月行全子宮、雙側附件切除及淋巴結清掃術，均未見腫瘤殘留。術后6、9、12個月CT示盆腹腔多發結節，右下腹壁和臍旁結節。手術切除結節病理示轉移性Wilms瘤(胚芽為主型)，輔以序貫化療(順鉑+依托泊苷+博來霉素，長春新堿+更生霉素+環磷酰胺)。

3 討論

腎外Wilms瘤臨床罕見，常見于腹膜后腎區周圍及腹股溝區，其次骶尾部、睪丸、子宮、卵巢和縱隔等[9-11]。組織學來源有多種觀點[7]：(1)位于后腹膜腎區周圍者多認為起源于后腎胚基異位殘留。(2)卵巢、子宮、陰道、睪丸及腹股溝等部位來源于中腎管殘留。(3)縱隔和胸壁等部位是前腎殘留灶發生。(4)其他罕見部位則認為與多分化潛能的胚胎干細胞有關。約20%的Wilms瘤和腎源殘留組織中均可檢測到WT1體系突變[5]。10%的Wilms瘤與基因遺傳有關，最常見WT1胚系突變或WT2表觀遺傳缺陷[12]，往往是雙側腎或多處累及，伴先天性異常或WAGR、Denys-Drash、Beckwith-Wiedemann綜合征[4,13]。

圖1 胚芽排列呈緞帶樣、波浪狀、菊形團結構 圖2 胚芽細胞胞質極少，核深染，分化型腺管胞質較豐富、嗜酸性，核染色質較粗，可見小核仁 圖3 間葉成分穿插于胚芽之間，短梭形或星芒狀細胞呈流水樣 圖4 混有少量軟骨成分 圖5 胚芽成分強表達WT1，不表達分化型上皮及間葉成分，EnVision兩步法 圖6 胚芽成分Ki-67增殖指數高，而分化區Ki-67增殖指數低，EnVision兩步法

腎內外Wilms瘤的組織學相同，胚芽、上皮、間葉3種基本成分比例不同，胚芽是確診的必要依據。(1)胚芽型：排列呈彌漫性、蛇型、結節/器官樣以及基底細胞樣。(2)上皮型：包括未分化型上皮及分化型腺腔、腺管或腎小球樣結構；罕見異源性上皮如黏液細胞、鱗狀細胞等。(3)間質型：梭形或星芒狀細胞構成，可向橫紋肌、平滑肌、脂肪、骨、軟骨、神經節和神經膠質分化。(4)間變型：細胞核明顯增大，病理性核分裂易見。(5)消退型/完全壞死型：術前穿刺診斷化療后腫瘤大部分壞死。絕大多數Wilms瘤依賴典型形態即可診斷，免疫組化標記有一定價值。胚芽和幼稚上皮區多彌漫表達WT1，分化型上皮細胞灶性表達或不表達，間質成分常不表達。

TWT是一種罕見的組織學變異，除了典型WT成分外，還含有≥50%異源性成分，后者多為成熟畸胎瘤，也可為非成熟形態[3,6-8]。自1984年Variend首次報道后，又有“畸胎瘤伴Wilms瘤成分”“Wilms瘤伴畸胎瘤成分”類似命名[14]。TWT腫瘤好發年齡、性別及部位與純Wilms瘤類似，多見于腎內，其次為腹膜后、骶骨、睪丸、縱隔、胸腔、胃、頸部、子宮等[7,15]。關于TWT起源以及Wilms瘤與異源性成分之間的關系存在不同學說，認為泌尿生殖遷移沿線之外的腫瘤是胚基腎多向分化而非“畸胎瘤”，卵巢等生殖系統的Wilms瘤則認為是起源于畸胎瘤或生殖細胞的分化[10,16]。因此，這類形態腫瘤的診斷具有復雜性和挑戰性[7,9]，如本例患者曾在多家醫院會診，診斷均不同，如“畸胎瘤伴體細胞惡變為Wilms瘤”“Wilms瘤合并畸胎瘤”“Wilms瘤”。

目前，腎外Wilms瘤臨床分期和治療原則與腎臟原發腫瘤相同，充分減瘤術輔以化療(VAC，長春新堿、更生霉素和環磷酰胺)和放療，Wilms瘤對VAC化療極為敏感，總生存率可達90%。由于TWT病例稀少，尚無具體治療指南，采用生殖細胞腫瘤化療方案BEP(順鉑+依托泊苷+博來霉素)效果不佳。文獻報道[10,17-18]TWT(Wilms瘤成分占30%～90%)患者采用VAC治療有效，隨訪6～84個月腫瘤均完全消退、無復發。Nakabayashi等[19]報道1例卵巢成熟性畸胎瘤伴Wilms瘤，腫瘤破裂腹腔種植并多次復發，采用序貫BEP及VAC治療后，長期隨訪均未見腫瘤復發。本例患者病程與文獻報道類似，提示Wilms瘤成分對BEP化療耐受，而VAC方案對于多次復發轉移的Wilms瘤成分敏感。作者認為應重視腫瘤不同成分占比評估，Wilms瘤成分越多其預后越差，需積極采用VAC方案。

本例成人卵巢原發Wilms瘤伴少量成熟畸胎瘤成分，腫瘤破裂并Wilms瘤成分播散腹腔，采用BEP化療不敏感。該類腫瘤的生物學行為及治療與純Wilms瘤或生殖細胞腫瘤不同，建議精準診斷腫瘤不同成分及占比，以指導臨床治療及預后判斷。