混合性子宮內膜間質和平滑肌腫瘤1例

丁美麗，楊 蘭， 賈 薇，陶 林，胡文浩，鄒 泓

患者女性，51歲，2021年3月12日因下腹部墜脹、腹痛3天至我院就診。既往月經正常，于2020年3月自然絕經。陰道彩超示：盆腔內巨大實性腫塊，考慮子宮肌瘤，盆腔兩側異常無回聲，考慮附件囊腫，臨床初診考慮為子宮肌源性腫瘤或囊腫等，遂行全子宮+雙側附件切除，術后腫物送病理檢查。

病理檢查眼觀：全子宮1個，宮體大小17 cm×13 cm×10 cm。子宮頸管長6 cm，外口直徑1.5 cm，外口黏膜尚光滑，切開子宮，肌壁厚3～14 cm，內膜厚0.2 cm，肌壁間見直徑0.7～14.5 cm的圓形、橢圓形灰白色結節4枚，最大結節切面大部分區灰白、灰紅色，呈編織狀。中央區見圓形淺灰黃色細膩結節區，直徑約5 cm，局灶膠凍樣，其余小結節直徑0.7～1.0 cm，切面灰白、灰紅色，呈編織狀，質韌，以上結節均與周圍肌層分界清晰(圖1)。鏡檢：最大結節鏡下可見兩種分化的腫瘤細胞，大部分區域分界清晰(圖2)，局部界限欠清，大體切面灰紅、灰白色區域細胞較豐富，呈束狀、編織狀生長，細胞梭形，核細長末端鈍圓，胞質豐富嗜酸，似平滑肌細胞，未見核分裂，局灶間質水腫、黏液變性。大體淺灰黃色細膩區細胞形態類似于增殖期子宮內膜間質細胞，瘤細胞均勻一致，呈圓形或卵圓形。胞質稀少，可見核仁，局灶圍繞小動脈呈漩渦狀排列，部分細胞輕度異型，散見核分裂象，4～9個/10 HPF(圖3)，無壞死，間質未見脈管浸潤。多處取材均見腫瘤細胞與周圍正常肌層分界清晰，未見舌狀浸潤性生長。免疫表型：腫瘤細胞ER、PR、p16均陽性，Cyclin D1(圖4)、WT-1、CD99均強陽性。似平滑肌細胞分化區肌源性標志物Caldesmon(圖5)、desmin、SMA均強陽性，CD10陰性。似內膜間質細胞區以上肌源性標志物均陰性，CD10局灶弱陽性。兩者性索標志物inhibin-a、CD117、CD56均陰性，上皮標志物CK(AE1/AE3)均陰性，p53呈無義突變，Ki-67增殖指數約70%(圖6)。

病理診斷：混合性子宮內膜間質和平滑肌腫瘤(mixed endometrial stromal and smooth muscle tumor, MESSMT)，局灶核分裂象較多，不除外惡性潛能，建議隨訪。

討論1979年Tang等[1]首次報道MESSMT，并命名為間質肌瘤，1998～2021年文獻合計報道29例[2-10]，患者年齡29～68歲，平均47.3歲，臨床表現為陰道流血，初診多以子宮平滑肌瘤收治入院。75.8%(22/29)患者預后良好，未見復發及轉移，僅3.4%(1/29)患者隨訪48個月后于骨盆復發。

MESSMT位于子宮肌壁間(24.1%，7/29)、漿膜下(13.8%，4/29)及黏膜下(20.7%，6/29)，為大小不等的灰白、灰黃色質韌結節，腫塊直徑3～27 cm，平均9.6 cm，大部分邊界清楚(89.7%，26/29)[2-7,9-10]，31%(9/29)的腫瘤有核分裂象(<4個/10 HPF)[2,5-6]。本例特殊的形態表現為伴內膜間質腫瘤分化區域呈球形包裹在平滑肌瘤分化的大結節內，兩者界限清晰，未向周圍組織浸潤。此外，內膜間質腫瘤區域可見較多核分裂象(4～9個/10 HPF)。MESSMT需與低度惡性間質肉瘤鑒別，本例多次取材后均未見腫瘤與正常肌層中存在浸潤性生長，間質未見脈管浸潤，故最終診斷為MESSMT，并建議臨床隨訪。

MESSMT具有子宮內膜間質腫瘤和平滑肌腫瘤兩種成分，文獻報道MESSMT平滑肌瘤分化區desmin(100%，29/29)、Caldesmon(91%，10/11)、SMA(85.7%，6/7)均陽性，內膜間質細胞分化區CD10(100%，14/14)陽性；性索間質標志物除CD99偶有陽性外，其余常陰性。本例腫瘤內膜間質分化區CD10弱陽性，平滑肌標志物均陰性，而部分間質腫瘤CD10可陰性，且腫瘤ER、PR均陽性，結合形態符合間質腫瘤分化。另外，本例p16陽性，p53陰性，提示存在無義突變，文獻中尚未見類似報道。

MESSMT需與以下腫瘤進行鑒別：(1)子宮富于細胞平滑肌瘤，腫瘤細胞呈梭形，胞質少，腫瘤組織中可見灶狀排列結構，大的厚壁血管明顯可見，未見凝固性腫瘤細胞壞死，可見血管透明變性、螺旋狀小血管。腫瘤細胞胞質較少，細胞核大，細胞異型性不明顯。免疫組化標記desmin、Caldesmon、SMA中度～強陽性，CD10局灶弱陽性或陰性。(2)子宮內膜間質腫瘤，腫瘤細胞致密，可見平滑肌樣、上皮樣、性索樣多種分化，平滑肌分化區域一般散在分布于間質細胞背景中。免疫組化標記desmin、Caldesmon陰性，SMA可局灶陽性，CD10一般陽性。(3)低級別子宮內膜間質肉瘤，與子宮內膜間質結節類似，但腫瘤界限不清，呈不規則舌狀、巢狀浸潤子宮肌層及脈管浸潤[11-12]。(4)平滑肌肉瘤，腫瘤細胞呈梭形，異型明顯，胞核梭形，末端鈍圓，胞質嗜酸性，可見核分裂象及凝固性壞死，腫瘤界限不清，浸潤子宮肌層，免疫組化標記desmin、Caldesmon均彌漫陽性，CD10弱陽性或陰性。

圖1 全子宮1個，肌壁間見灰白色結節，切面外周灰白、灰紅色，呈編織狀，質韌，中央區見圓形淺灰黃色細膩結節 圖2 腫瘤細胞由子宮內膜間質樣分化和平滑肌樣分化兩類細胞構成 圖3 間質腫瘤分化區，局灶可見核分裂象 圖4 腫瘤細胞Cyclin D1核強陽性，EnVision兩步法 圖5 腫瘤細胞平滑肌樣分化區肌源性標志物Caldesmon胞質陽性，EnVision兩步法 圖6 腫瘤細胞Ki-67增殖指數部分區約70%，EnVision兩步法

MESSMT分子遺傳學報道少見。Oliva等[11]發現50%(3/6)的MESSMT有低級別間質肉瘤常見的t(7；17)(p15；q12)易位，提示腫瘤的兩種成分可能來自同源的干細胞。

本例MESSMT局灶核分裂象較多，熟悉其臨床病理特征，對該病的診斷及預后評估具有重要意義。