針刺竅明穴為主配合常規取穴治療原發性視網膜色素變性的臨床療效及對視野平均光敏感度和平均缺損的影響※

吳文婷 吳 烈

(中國中醫科學院廣安門醫院眼科，北京 100053)

原發性視網膜色素變性(primary retinitis pigmentosa,PRP)是一組以進行性視網膜色素上皮功能減退或喪失、視錐視桿細胞逐漸退化為病理特征的遺傳性視網膜疾病，約占遺傳性視網膜疾病的50%[1-2]，該病具有高度基因遺傳異質性，其遺傳方式包括常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳以及性染色體連鎖隱性遺傳等，屬于世界范圍內常見的致盲性眼病[3-4]。該病常起于兒童或少年早期，多雙眼發病，常以夜盲為首發表現，至青春期時癥狀加重，表現為雙眼視力逐漸下降、視野逐步向心性的縮窄，疾病遷延進展至患者晚年，可合并視神經萎縮，若黃斑中心凹受累，會導致中心視力減退，甚或嚴重以至失明。文獻報道PRP全世界發病率約1/3000[5]。PRP起病隱匿，預后較差，目前并無明確的治療方案，熱門的前沿治療如基因治療和視網膜移植皆無明顯突破性進展，屬于眼科疑難雜癥。中醫學稱PRP為“高風內障”，多因先天不足或后天失養引起，病位在目，但與心、肝、脾、腎相關，且兼有目絡瘀滯。文獻表明，中醫綜合療法可在一定程度上提高患者視力，擴大患者視野[6]。2015年1月至2021年12月，我們在復方樟柳堿注射液、甲鈷胺片治療基礎上應用針刺竅明穴配合常規取穴治療PRP 21例(42眼)，并與復方樟柳堿注射液、甲鈷胺片治療20例(40眼)對照，觀察臨床療效及對視野平均光敏感度(MS)和平均缺損(MD)的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部41例(82眼)均為我院眼科門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組21例(42眼)，男8例，女13例；年齡32～60歲，平均(46.62±10.36)歲；病程1～13年，平均(6.52±3.49)年。對照組20例(40眼)，男9例，女11例；年齡28～64歲，平均(47.29±10.32)歲；病程2～14年，平均(7.14±3.26)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則：第3輯》[3]中PRP的診斷標準，進行性的夜盲，入暮及暗處視物不見，視野檢查異常，視野明顯縮小，呈環形暗點，慢慢擴大，晚期可呈管狀視野，影響黃斑中心凹后，中心視力明顯減退，或可失明；眼底可見視網膜血管變細，骨細胞樣色素沉著在視網膜血管上，隨著病情進展，晚期影響視神經萎縮，可見視乳頭蒼白或蠟黃色，骨細胞樣色素明顯增多，擴散至后極部，視網膜薄變，可呈青灰色，透見其下方的脈絡膜。視網膜電流圖(ERG)提示暗適應檢查患眼閾值升高，a波、b波振幅減低，潛伏期延遲，甚至消失呈熄滅型；多伴有家族史，但亦可為散發病例出現。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準，且無合并眼科其他疾病的患者；男女均可，不限年齡及病程；未經治療或治療停止1個月以上，不影響統計結果。

1.2.3 排除標準 合并其他眼病(本病并發癥不包含在內)或繼發性視網膜色素變性；應用可能影響本治療的其他方法；合并嚴重心腦血管疾??；肝、腎功能不全患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予復方樟柳堿注射液(華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H20000495)2 mL，左右顳淺動脈旁皮下注射，每日1次交替進行。21 d為1個療程，治療2個療程，療程間隔7 d[8-9]。甲鈷胺片[衛材(中國)藥業有限公司，國藥準字H20143107]0.5 mg，每日3次口服，療程為2個月。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用針刺治療。主穴：竅明；配穴：睛明、攢竹、絲竹空、太陽、四白、風池、百會；遠端穴位：合谷、三陰交、足三里、行間、光明。以上雙側穴均取雙側。患者取坐位，使后腦部位充分暴露，穴位常規消毒。眼周穴位采用0.3 mm×25 mm華佗牌一次性針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)，余穴采用0.3 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針。針刺主穴時，以枕骨粗隆上方5 mm處為界，從右側向左側進行排針，采取斜刺(與頭皮呈15°，進針12.5 mm)、深刺的方式，共排刺6針，然后在距離前排針向上一橫示指處再平行斜刺、深刺、等距離排刺6針，以得氣為度。針刺睛明時，囑患者閉目，用左手向外側輕推眼球并固定，右手持針緊靠眶緣直刺，并緩慢進針約12.5～25 mm，不提插捻轉，且起針時注意按壓針孔片刻，以防出血。其余各穴行常規針刺，平補平瀉，共留針30 min。28 d為1個療程，治療2個療程，療程間隔2 d。

1.4 觀察指標及方法 治療前后進行視力測量、動態視野檢查。視力采用標準對數視力表進行檢查，觀察指標包括治療前后的最佳矯正視力。視野采用OCTOPUS900全自動視野計(瑞士海格/HAAG-STREIT公司，國械注進20152161067)檢查。視野計程序設定：G2檢測程序，視野計背景照明為31.5 asb，視標的暴露時間固定為100 ms，背景燈光為米白色，檢查過程中囑患者盯住十字線視標，余光四周觀察光電刺激情況。檢測采用中心30°范圍，共均勻檢測76個刺激位點，視野檢查結果的假陽性率和假陰性率(RF值)<15%、固視丟失率<20%被認為具有可信度。以30°視野檢查結果的MS、MD值作為觀察指標。MS是受檢區各檢測點光敏感度的算數平均數，直觀反映了視網膜的敏感性(單位dB)。MD是受檢眼光敏感度與同年齡正常人光敏感度之差，是反映全視網膜光敏感性有無下降及嚴重性的指標(單位dB)。

1.5 視力療效標準 顯效：視力提高2行及以上(視力低于0.1者，每增加0.02為1行)，視力極低者，由光感提高到指數，或由手動、指數提高到0.02以上；有效：視力提高1行(視力低于0.1者，每增加0.02為1行)，極低視力者，視力由光感提高到手動，或者由手動提高到指數，或由指數提高到0.02；無效：視力無變化或降低[7]?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.6 視野療效標準 顯效：前后視野平均光敏度增加≥3 dB，平均缺損減少≤3 dB以上；有效：前后視野平均光敏度增加1～3 dB(含1 dB)，平均缺損減少1～3 dB(含1 dB)；無效：視野治療前后無變化或退步者[7]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組視力療效比較 治療組總有效率85.7%(36/42)，對照組總有效率62.5%(25/40)，治療組視力療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組視力療效比較 例(%)

2.2 2組視野療效比較 治療組總有效率71.4%(30/42)，對照組總有效率47.5%(19/40)，治療組視野療效優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組視野療效比較 例(%)

2.3 2組治療前后30 °視野MS、MD比較 2組治療后30 °視野MS均較本組治療前升高(P<0.05)，MD均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后30 °視野MS均高于對照組(P<0.05)，MD低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后30 °視野MS、MD比較

3 討論

文獻表明，PRP的發病機制包括基因缺陷誘導視網膜小膠質細胞的過度激活，進而損傷光感受器，并導致其凋亡[10-12]。此外，研究發現PRP患者血液中紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞比容(HCT)、血小板計數(PLT)、血小板壓積(PCT)、血小板分布寬度(PDW)等指標均異常，提示PRP發病可能與血液流變學異常、紅細胞聚集、血小板活化機制有關[13]。血液黏度升高，血流淤滯，脈絡膜、視網膜血供減少，從而缺血缺氧，加重光感受器細胞及視網膜色素上皮細胞凋亡[14]。而光感受器的死亡，使視網膜對于血供營養的需求下降，視網膜血管管徑變窄，進一步加重視網膜微循環障礙[15]。且PRP患者隨著年齡增長以及病情進展，視網膜血管逐漸變細，亦會導致視網膜微循環障礙，進而形成惡性循環，病情加重。可見改善視網膜微循環以及血液流變學異常也是阻斷PRP進展的一個潛在治療方向。目前本病尚無確切的治療方法，西醫治療方案包括抗氧化劑、血管擴張劑、基因治療、干細胞移植、神經保護和藥物營養支持等[16]。中醫方面，針灸、針藥結合也被證實具有一定的臨床療效。國外一項研究表明[17]，PRP患者經電針治療2周后，其視網膜中央動脈血流量明顯增加；治療1個月后，患者黃斑區血管的循環血流量明顯增加，最佳矯正視力提高，視野敏感度改善，這也為應用針灸治療視網膜色素變性提供了臨床依據。本研究采用傳統針灸療法結合藥物治療PRP，結果顯示，針藥配合治療后治療組視力和視野改善總有效率分別為83.3%、71.4%，對照組分別為62.5%、47.5%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，且視野檢查中MS及MD均有所改善，反映患者視物較前明亮、清晰，且視野增寬，證實針灸對于視網膜色素變性具有一定的臨床治療作用，可提高患者殘存視力的同時，挽救患者視野，具有臨床實用價值。

PRP是一種慢性、進行性、高遺傳異質性的以視網膜慢性退行性改變為特點的臨床疑難眼病，古籍名“高風內障”“高風雀目”或“陰風障”等?！秾徱暚幒吩啤懊恐烈共灰娢?，名曰雀目”?！赌拷洿蟪伞り庯L障五十六》載“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，幾疑天地黑……此癥世呼雞盲，一名雀目，本經曰陰風障。至晚不見，曉則復明，蓋元陽不足之病”。《秘傳眼科龍木論》載“見物有別，惟見頂上之物。然后為青盲”。《雜病源流犀燭·目病源流》認為“二十一曰肝虛雀目……此則有初時好眼，患成雀目者，而亦有生成如此，并由父母遺體，日落即不見物，不必治，治亦無效”?？梢姽湃嗽谠缙诰鸵褜Ρ静〉陌l病因素、癥狀表現、并發癥及預后轉歸都有了較完善的認識。

PRP典型的初始表現為夜盲，多雙眼罹患，隨著病情進展，視野縮窄，視力減退，部分視力下降嚴重的患者最終會完全失明，直接影響患者的生存質量。由于PRP呈慢性進行性發展，因此提高視功能，改善視野，延緩感光細胞的凋亡，挽救殘存視力，是臨床亟待解決的主要問題。目前，中醫學認為PRP的病因病機可概括為先天稟賦不足，或者后天失養，可由飲食不潔，房事過度、勞瞻竭視、七情失調等誘因引發。患者或肝腎虧損，或脾胃受損、中氣虛弱，氣血不足，病延日久，脈絡細澀或閉塞，導致目失所養，目竅閉阻，神光衰微，發為本病[18]。故本病以虛為發病基礎，又兼以經脈瘀滯，證屬虛實夾雜。PRP的病位在眼，但眼通過各條經絡的連接貫通，與臟腑之間保持著一定的聯系，經絡可將氣血源源不斷地輸送于目，目有所養，才能維持正常的視物功能，一旦經脈失調，氣血失和，就會引發眼部病癥。故《靈樞·邪氣臟腑病形》云“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛”。本病病位在眼，臟腑涉及心、肝、脾、腎。臨床上針灸治療時，針對PRP發病的病理基礎以及其中醫病因病機，應以眼周配穴結合遠端取穴，治法多以補元氣，調氣血，平衡陰陽，佐以疏通經絡，以期達到開竅明目、活血通絡治療PRP的目的。在藥物治療方面，復方樟柳堿注射液是近年來眼科臨床中治療眼部缺血疾患的常用藥物，具有明顯的擴血管作用[19]。其主要成分為氫溴酸樟柳堿和鹽酸普魯卡因，其中樟柳堿具有緩解平滑肌痙攣、抗膽堿的作用，普魯卡因能夠抑制交感神經興奮性，松弛血管平滑肌，二者聯合，可以有效提升眼部血流量，改善眼部微循環，提高視力，且還具有一定的修復受損血管的作用[20]。研究表明，針藥結合治療，其改善微循環，調節神經功能的作用要優于單一治療方案，故臨床上可聯合應用治療視網膜色素變性，且目前為止并無明顯不良反應報道[21]。

本研究中針灸選取常規穴位時，主要選擇眼周局部穴位配遠端穴位，如睛明、攢竹、絲竹空、四白、太陽、風池、百會、合谷、三陰交、足三里、光明、行間等。眼周穴位如睛明、攢竹、絲竹空、四白等都屬于針灸治療眼疾的局部常用穴位。睛明穴屬足陽明胃經，配足厥陰肝經之行間、足少陽膽經之光明，三穴合用，可主治雀目，尤其睛明穴與行間穴是治療視網膜色素變性的常用對穴?！夺樉木塾ⅰぐ侔Y賦》云“觀其雀目肝氣，睛明、行間而細推”。臨床治療視網膜色素變性時，睛明穴可與光明、行間穴配合使用。風池穴歸屬足少陽膽經，居于項中，為通達腦、目脈絡之重要腧穴，是治療眼疾的要穴之一，可壯陽益氣，清頭明目，通利官竅；合谷穴為手陽明大腸經原穴，能調節氣機升降，宣通血脈，是調理人體氣血的重要穴位；足三里歸屬足陽明胃經，為“全身第一強壯穴”，能調理腸胃，益氣理中，提高免疫力；三陰交屬足太陰脾經，乃脾、肝、腎三脈之會穴，補陰血，滋腎陰，四穴合用，可達滋補肝腎、補中益氣、調氣活血、宣通經絡之效。

竅明穴是眼科針刺經驗實踐總結出的特殊穴位，位于大腦枕皮質視中樞所對應的頭皮投影區域，其定位在頭后枕骨粗隆0.5 cm向上、左、右各2 cm的矩形區域。大腦枕皮質視中樞是負責視覺的主要功能區域，該區域病變直接導致視功能受損。針刺該區域局部穴位，屬于針灸中就近取穴范疇(選取病痛的所在部位或鄰近部位的腧穴)，可以最有效、最直接刺激枕部視覺中樞及視神經細胞的興奮性，使視覺閾值降低，提高患者視覺中樞的功能。此外，針刺還可增強眼局部血液循環及組織代謝，改善視神經、視網膜的血流灌注，并促進神經遞質和神經營養因子的功能，加強對神經元的保護，從而提高視力[22]。王影等[23]用電針刺前部缺血性視神經病變兔模型的“竅明穴、攢竹、魚腰”等穴位，與模型組比較，電針穩固了視網膜組織結構，減少節細胞丟失，增加視網膜內層厚度，加速了神經遞質傳導作用，加強視覺生物電活動，增加了視神經損傷修復的作用。于澎等[24]通過對2例病毒性腦炎皮層盲患兒的治療，發現以電毫針沿皮刺頭穴的雙側足運感區、視區及風池穴，可促進病理性腦電波恢復，提示針刺對大腦皮層功能狀態有顯著的影響。張瑋等[25]按揉睛明穴以及視覺中樞對應區域相關穴位治療視屏顯示終端(VDT)視疲勞，其結果提示刺激該區域可明顯改善 VDT 視疲勞癥狀，有助于將視覺信號沿著神經傳送到視覺中樞(枕骨)區域。程美美等[26]通過臨床觀察發現，在竅明穴聯合傳統穴位的針刺作用下，急性閉角性青光眼患者的視力提高，眼壓降低，視覺電生理P100 波峰潛伏期縮短，視野改善，MS增加，其機制可能與針刺改善血液動力學指標，提高視網膜中央動脈和眼動脈的舒張末期血流速度(EDV)、收縮期峰值血流速度(PSV)，降低阻力指數(RI)，改善微循環有關。

綜上所述，針刺竅明穴配合常規取穴治療PRP安全有效，臨床具有一定的推廣意義，但因樣本量有限，對于竅明穴的確切作用機制還有待進一步研究。