心脈通治療冠心病臨床隨機對照試驗的系統評價

楊 彤 陳 勇 王 潔 何德英 任 毅

1 貴州中醫藥大學(貴陽 550002) 2 重慶市中醫院(重慶 400021)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄、閉塞導致心肌缺血、缺氧而引發的心臟病[1]。冠心病的一級預防主要是調整生活方式、降壓、降脂、降糖等措施。冠心病的二級預防主要包括服用抗血小板聚集藥物；服用β受體阻滯劑和調節血壓；降低膽固醇含量及戒煙；管控飲食及治療糖尿病；健康宣教和運動鍛煉等措施[2]。近幾年，中醫藥在冠心病防治中也發揮了重大作用。本研究采用循證醫學的系統評價方法對中藥制劑心脈通膠囊治療冠心病的文獻進行嚴格篩選和資料分析，以期獲得心脈通膠囊治療冠心病的臨床療效及安全性證據。

1 資料方法

1.1 文獻檢索

2名研究者獨立系統地檢索心脈通治療冠心病的文獻，主要檢索維普中文科技期刊全文數據庫(VIP)、PubMed 電子期刊全文數據庫、中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、The Cochrane Library 數據庫、萬方數據庫等6個數據庫，計算機搜索時間為2021年1月前，漢字輸入“心脈通and冠心病”、“心脈通and冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”、“心脈通and缺血性心臟病”、“心脈通and心肌梗死”、“心脈通and穩定型心絞痛”、“心脈通and不穩定型心絞痛”“心脈通and心絞痛”、“心脈通and心臟病”、“心脈通and急性冠脈綜合征”、“心脈通and心絞疼”；英文輸入“xinmaitong coronary heart disease”、“xinmaitong coronary atherosclerotic heart disease”、“xinmaitong ischemic heart disease”、“xinmaitong myocardial infarction”、“xinmaitong stable angina pectoris”、“xinmaitong unstable angina pectoris”“xinmaitong angina pectoris”、“xinmaitong angina pain”、“xinmaitong coronary syndrome”、“xinmaitong heart disease”、“xinmaitong heartache”。2名研究者獨立地整理并總結資料，如意見不統一，尋求第三方幫助。

1.2 文獻納入標準

(1) 選中患者均確診冠心病，可患有其他疾病; (2) 納入患者無明顯心、肝、腎功能不全，年齡、種族、病程、地域、民族不限的文獻; (3)干預及對照措施：對照組給予患者降糖、降脂等常規療法；心脈通組在此基礎上加用心脈通(國藥準字Z20060448,貴州益佰制藥股份有限公司)治療。(4) 觀察指標: 臨床療效、發作持續時間、發作頻率、血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。

1.3 文獻排除標準

(1)排除治療組與中藥及理療聯合運用的文獻；(2)排除實驗及藥理的文獻；(3)排除無納入及排除標準或納入及排除標準不合理的文獻；(4)排除無法提取數據或數據不可靠及分組不合理的文獻；(5)排除重復及質量較低文獻；(6)排除心脈通膠囊為院內制劑的文獻。

1.4 文獻篩選、數據提取及質量評價

首先瀏覽標題和摘要，排除與此次研究明顯無關的文獻；其次通讀全文，選出最后分析研究，對納入文獻進行質量評估和內容梳理。使用Cochrane評價手冊中的風險偏倚評估工具對文獻質量進行評估，評價準則主要是：隨機分配方式、分配隱藏、使用盲法、結局報告是否完整、是否選擇性分析結局和其他風險偏倚，每個項目按低風險、不清楚、高風險進行判定。

1.5 統計學分析處理

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.4統計軟件進行Meta分析，二分類變量采用比值比(odds ratio,OR)表示組間差異；連續性變量采用均差(mean deviation,MD)及其 95% 可信區間(confidence interval,CI)為統計量，并對于納入本研究的文獻數據進行統計學分析處理。當納入各研究的結果無明顯異質性時(I2<30)，使用固定效應模型；當納入的研究各亞組結果具有統計學差異而無統計學意義或者無臨床異質性時(I2>30)，采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

CNKI檢索到310篇、萬方檢索到350篇，維普檢索到125篇，CBM檢索到95篇，PubMed檢索到12篇，Cochrane Library檢索到10篇，其他資源0篇。共得到相關文獻902篇，通過閱讀題目、摘要，納入32篇文獻，最終共納入研究8篇文獻[3- 10]，均為中文。8項[3- 10]試驗共納入受試者985名，最大樣本量208例，最小樣本量50例；治療組492例 (49.9%)，對照組493例(50.1%)；試驗最大療程為6周，最小療程為2周。文獻篩選流程見圖1。其他研究特征見表 1。

表1 文獻基本信息特征

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的偏倚風險評估

納入研究中，其中6項[4- 5,7- 10]研究提及隨機分組，但均未明確提及隨機分配方法。8項[3- 10]研究均未提及盲法運用、分配隱藏及其他風險偏倚。風險偏倚評估結果見圖2。

圖2 風險偏倚評估分析

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床療效 Meta分析結果 共有7篇文獻[3,5- 10]報告(n=777)了心脈通治療冠心病患者臨床療效前后的變化情況。Meta分析結果顯示，在治療冠心病患者臨床療效方面，心脈通組療效優于對照組，差異有統計學意義：[OR=4.98，95%CI(3.02，8.21)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 臨床療效Meta分析

2.3.2 發作頻率Meta分析結果 共有6篇文獻[3- 5,7- 9]報告(n=855)了心脈通治療冠心病患者發作頻率前后的變化情況。Meta分析結果顯示，在降低冠心病患者發作頻率方面，心脈通組優于對照組，差異有統計學意義：[MD=-2.28，95%CI(-2.54， -2.02)，P<0.000 01]，見圖4。

圖4 發作頻率Meta分析

2.3.3 發作持續時間Meta分析結果 共有6篇文獻[3- 5,7- 9]報告(n=855)了心脈通縮短冠心病患者發作持續時間前后的變化情況。Meta分析結果顯示，在縮短冠心病患者發作持續時間方面，心脈通組優于對照組，差異有統計學意義：[MD =-2.13，95%CI(-2.59，-1.68)，P<0.000 01]， 見圖5。

圖5 發作持續時間Meta分析

2.3.4 血脂(TC、TG、LDL-C、HDL-C)Meta分析結果 共有6篇文獻[3,5- 8,10]報告(n= 647)了心脈通治療冠心病患者前后的TC變化情況。Meta分析結果顯示，在治療冠心病患者前后的TC水平方面，心脈通組優于對照組，差異有統計學意義：[MD=-1.09，95%CI(-1.14，-1.05)，P<0.000 01]，見圖6；共有6篇文獻[3,5- 8,10]報告(n= 647) 了心脈通治療冠心病患者前后的TG變化情況。Meta 分析結果顯示，在治療冠心病患者前后的TG水平方面，心脈通組優于對照組，差異有統計學意義：[MD =-0.40，95%CI(-0.55，-0.26)，P<0.000 01]，見圖6；共有6篇文獻[3,5- 8,10]報告(n= 647)了心脈通治療冠心病患者前后的LDL-C變化情況。Meta分析結果顯示，在治療冠心病患者前后的LDL-C水平方面，心脈通組優于對照組，差異有統計學意義：[MD =-0.91，95%CI(-1.25，-0.57)，P<0.000 01]，見圖6；共有4篇文獻[5- 6,8,10]報告(n= 389) 了心脈通治療冠心病前后的HDL-C變化情況。Meta分析結果顯示，在治療冠心病患者前后的HDL-C水平方面，心脈通組優于對照組，差異有統計學意義：[MD =0.16，95%CI(-0.07，0.39)，P<0.000 01]，見圖6。

圖6 血脂(TC、TG、LDL-C、HDL-C)Meta分析

2.4 不良事件

丁麗[5]，劉芬[8]，侯江紅[9]研究報道2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 發表偏倚分析

對心脈通治療冠心病患者臨床療效進行漏斗圖分析，可見漏斗圖基本對稱，提示偏倚程度較小，詳見圖7。

圖7 臨床療效漏斗圖

3 討 論

3.1 冠心病的發病因素

冠心病是為人們熟知的心臟器質性病變之一，由于現代生活節奏加快，飲食結構的改變及人口老齡化的進程加快，發病率日趨上升[11- 12]。冠心病的發生發展與多重因素緊密相連，例如高血脂、高血糖、吸煙、體型肥胖、心理疾病及其他炎癥性疾病等[13- 17]，尤其是與血脂異常關系非常密切，TC血癥、TG血癥與冠心病的發生有著莫大聯系。大量研究表明，膽固醇增高導致動脈粥樣硬化的重要原因之一。Framingham 報道證實血膽固醇水平超過正常限度時，冠心病發病風險與膽固醇水平呈正相關。其中心血管發病風險隨著血膽固醇中LDL-C增加而增加，隨著HDL-C增加而減少。PROCAM也表明了TC與HDL-C的比值在評估冠心病發生風險中有緊要的作用[1]。如何穩定動脈粥樣斑塊、改善血液循環是當前冠心病治療的熱點和難點。

中醫講究辨病與辨證相結合，認為冠心病屬“胸痹”“心悸”“心衰”等心系疾病。虛證是冠心病發生的根源，郁證是冠心病發病的初始因素，脈絡瘀阻是冠心病發生的關鍵環節，痰濁黏凝是冠心病變化無常的重要原因，內毒虛損是冠心病加劇的內在原因。冠心病的發病機理繁復，病理因素往往是相互作用，繁復交雜[18]。心脈通膠囊為中藥制劑，安全性高，可以活血祛瘀、養心通脈，主要用于心血瘀阻證，能多方向、多環節、多層次地調整血脂，軟化血管，穩定甚至逆轉動脈粥樣硬化斑塊，改善微循環等狀況，最終達到防治冠心病效果。

本系統評價的結果表明：心脈通在治療冠心病的臨床療效方面優于常規治療。心脈通在降低冠心病發作頻率、縮短發作持續時間方面優于對照組，說明心脈通可顯著減輕冠心病發作癥狀；心脈通在改善患者血脂(TC、TG、LDL-C降低，HDL-C升高)等方面同樣優于對照組，表明心脈通治療在調脂方面療效確切。

3.2 文獻的方法學質量

目前針對心脈通的研究只是小樣本的臨床療效觀察及經驗總結，并未深入探討心脈通治療冠心病的作用機制及作用靶點，也沒有正式開展大規模的、嚴謹的循證醫學研究。如要臨床推廣應用心脈通，就必須要尋求循證醫學證據的支持。此次研究的心脈通治療冠心病的臨床隨機對照試驗Meta分析仍存在不足方面。本研究納入各項研究中常規西藥治療、具體藥物、用藥劑量、頻次存在不同，可能對結果產生影響。未來對心脈通等研究應嚴格按照評估準則實施，盡量降低偏倚風險，保證納入文章質量；對治療結果評估上應多指標評估，例如將心脈通治療冠心病的心電圖項目、血漿黏度(PV)、髓過氧化物酶(MPO)等指標納入進去；對照研究上應注明具體對照研究的藥物、使用方法及療程；應保證數據的完整性，如有脫落應標明脫落原因及應對措施；對實驗的不良事件原因具體分析描述；實驗結果應提出可能存在的干擾因素。

心脈通治療冠心病的臨床療效優于常規治療。心脈通不僅可以提高冠心病臨床療效，降低發作頻率，縮短發作持續時間，還能調脂，是一種簡、便、廉價、有效且安全性高的中藥制劑，臨床可以參考應用。