科學合理的預算是醫(yī)院財務管理規(guī)避風險的有效途徑

●何亞坤

預算管理能夠起到管控醫(yī)院成本、細化戰(zhàn)略目標、完善績效評價的作用，是一個集事前、事中、事后控制一體的管控工具，預算管理貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟活動的全過程。隨著新醫(yī)改政策執(zhí)行力度不斷加大，醫(yī)院預算管理在財務管理、資金管理、運營管理等一系列經(jīng)濟活動中的重要性日漸凸顯，科學合理的預算管理能規(guī)避醫(yī)院的財務風險，使醫(yī)院順利實施戰(zhàn)略目標，在競爭激烈的市場環(huán)境中立于不敗之地。

預算管理是在醫(yī)院戰(zhàn)略目標規(guī)劃和短期預測的運營基礎上，以數(shù)量和數(shù)額的形式反映醫(yī)院跨年度的經(jīng)濟活動。預算管理將醫(yī)院的資源配置、經(jīng)營活動進行具體合理的安排，以定量方式進行規(guī)劃預計來年醫(yī)療業(yè)務成本、醫(yī)療業(yè)務收入，在特定的時間內以年度為單位預算醫(yī)院的收入和經(jīng)濟活動的支出。通過資源配置計劃將醫(yī)院現(xiàn)有的資源進行科學合理的調配，使醫(yī)院在未來的經(jīng)營活動中獲得最大的經(jīng)濟效益和社會效益，同時，也作為醫(yī)院對各個科室、醫(yī)務人員、管理人員績效評價的重要依據(jù)。

預算管理的一項重要工作就是編制跨年度預算報表。編制預算報表一般采用“上下結合、分級編制、逐級匯總”的混合方式。其步驟是：由醫(yī)院決策機構確定來年的財務預算目標，醫(yī)院各科室根據(jù)當年預算完成情況或者參考前幾年的歷史平均水平，結合本科室環(huán)境變化及醫(yī)院中長期規(guī)劃制定出科室來年預算報表，并上報給醫(yī)院財務管理部門；財務管理部門專職預算管理人員對科室報上來的預算報表進行初審，對不準確的內容提出修改意見，并與科室預算管理人員進行溝通、分析、研究后進行修正；然后編制出來年的預算報表，上報醫(yī)院決策機構審議，并報上一級主管部門核實批準；最后將審議批準后的預算報表下發(fā)到各科室執(zhí)行。

一、預算管理對醫(yī)院財務管理起到的重要作用

（一）起到全局規(guī)劃和全面協(xié)調作用

要想把醫(yī)院長遠規(guī)劃變成一個具體化的指標，落實到醫(yī)院的每一個點，每一個面就必須把握全局進行科學合理的預算管理。取消無效、低效率的內容，增添符合新時代、新政策的內容。結合醫(yī)院實際情況和創(chuàng)新發(fā)展目標制定出最佳效果的預算方案。還要有高瞻遠矚的戰(zhàn)略眼光和思路，預測到現(xiàn)在或可能將要發(fā)生的財務風險，努力將預算方案制作得科學化、合理化。預算方案還有一種作用就是全面調節(jié)作用，專業(yè)預算管理人員應有明確的分工和職責，協(xié)調好醫(yī)院各部門之間的關系，充分了解各部門的工作特點和工作流程，有的放矢地編寫出高質量、高水平的預算報表。

（二）起到激勵和控制監(jiān)督作用

科學合理的預算管理能讓醫(yī)院決策層了解預算目標所提出的設想和意圖，實現(xiàn)目標所采用的方法和激勵措施明朗化，讓醫(yī)院全體員工能夠在積極上進的環(huán)境中努力工作。讓他們“天高任鳥飛、海闊任魚躍”，充分發(fā)揮出他們的聰明智慧和創(chuàng)新動力。同時，科學合理的預算管理還起著內控監(jiān)督作用，預算管理把醫(yī)院的經(jīng)濟控制指標分解為無數(shù)個成本責任中心，將經(jīng)濟指標具體落實到每一個部門，部門再落實到每一個員工身上，通過事前預算、事中控制、事后評價、源頭控制、責任到人等層層把關，為預算績效評價和信息反饋提供準確信息。

（三）起到優(yōu)化預算績效評價的作用

為了深化預算管理制度改革，醫(yī)院預算績效評價重新調整了預算管理機制，實施了以支出結果為導向，融合醫(yī)院的預算管理、財務管理、績效管理要素的綜合管理活動，通過對實施效果與預算的比較，對醫(yī)院各部門及員工工作態(tài)度和業(yè)績進行績效評價，并以此結果作為依據(jù)，對員工進行獎懲、薪酬調整和人事任免。由此可見，科學合理的預算管理有利于調動員工的工作積極性，還能對醫(yī)院的績效評價中有爭議的問題在認真分析的基礎上調整機制，使績效評價既有對歷史變化趨勢因素的分析，又包含了對客觀環(huán)境不同形式下執(zhí)行主體自身因素的分析，使醫(yī)院每一個科室、每一個員工都受到公平、公正的評價，得到合理的待遇。科學合理的預算管理還能將本年度績效評價結果應用于滾動跨年度的預算安排中，實現(xiàn)從目標設定、過程控制到結果評價應用到整套管理機制之中。

二、對醫(yī)院預算管理存在問題的分析

（一）預算編制依據(jù)不切合實際

一些醫(yī)院的專職預算管理人員對預算管理目標認識不明確，沒有深入到各科室了解實際情況。只是依據(jù)各科室報上來的預算編制方案盲目、主觀、隨意地編制預算報表，甚至有的編制人員認為申請來年的預算資金越多越好。這樣就造成來年預算執(zhí)行過程中不斷調整項目，不斷調整資金額度的現(xiàn)象。醫(yī)院組織經(jīng)濟活動時，有的經(jīng)濟活動資金不夠用，有的經(jīng)濟活動資金用不了的情況時有發(fā)生。這些情況的出現(xiàn)主要原因是：預算編制人員工作粗放，責任心不強，財務管理部門沒有嚴格審核造成的。

（二）內控監(jiān)督機制不完善，執(zhí)行力度不強

隨著新醫(yī)療政策的貫徹執(zhí)行，國家下定決心要解決民眾看病難、看病貴的問題，所以財政撥款逐漸增加，同時也加大了醫(yī)院預算管理工作的難度，使得醫(yī)院對資金的使用權限管理也失去了監(jiān)督和約束。醫(yī)院預算管理制度對管理者的監(jiān)督和約束有很大的局限性，醫(yī)院資金的使用效率和使用效益缺乏對相應的指標進行系統(tǒng)的核實，隨意使用資金情況時有發(fā)生，而且未能及時有效地得到制止，出現(xiàn)了突破預算計劃的現(xiàn)象。目前，大多數(shù)醫(yī)院仍然憑借經(jīng)驗進行預算內控監(jiān)督管理，缺乏制度化評估和科學地應對財務風險策略，對于內控監(jiān)督體系也是簡單套用。這種現(xiàn)象發(fā)生的主要原因是：醫(yī)院決策機構對預算管理不重視，對預算方案不了解，醫(yī)院內控監(jiān)督機制不完善造成的。

（三）缺乏合理規(guī)范的預算績效評價機制

眾所周知，我國在醫(yī)院推行預算績效評價已經(jīng)有多年，但是好多醫(yī)院對預算績效評價重視程度沒有提升高度上認識。有的醫(yī)院沒有設置內控監(jiān)督機構，只是指派某個財務管理人員兼任內控監(jiān)督員，兼任內控監(jiān)督的管理人員既要受財務管理部門的領導還要受醫(yī)院決策機構的領導，既沒有職務也沒有權限，怎能行之有效地開展內控監(jiān)督工作呢？還有的醫(yī)院雖然設置了內控監(jiān)督機制，也建立了相應的內控監(jiān)督管理制度，但缺乏配套的預算績效評價標準、方法和監(jiān)督機制。無法對預算績效評價的目標進行科學分析、合理評價。這種現(xiàn)象存在的原因是：醫(yī)院決策人、財務管理部門對預算考核評價工作認識不足，沒有意識到預算績效評價失誤所引發(fā)的財務風險，這種后果會給醫(yī)院經(jīng)營活動帶來了極大的財務風險。

三、科學合理的預算管理是規(guī)避財務風險的有效途徑

在財務轉型的大時代背景下，如果醫(yī)院還想“以不變應萬變”的思路進行預算管理，就只會演變成痛苦的“數(shù)字游戲”。醫(yī)院的預算管理必須轉變思路，只有科學合理的財務預算才能銜接醫(yī)院的戰(zhàn)略目標和運營績效，才能使醫(yī)院的經(jīng)濟效益、社會效益取得雙贏。

（一）科學合理地做好預算編制，提高預算編制的嚴肅性和可行性

要想科學合理地做好預算編制，領導重視預算編制工作是首要條件。因為預算編制能真正成為醫(yī)院實施戰(zhàn)略目標的推動力，是各科室相互支持、相互協(xié)調的潤滑劑，科學合理的預算編制還能成為醫(yī)院資源管理部門的績效考核依據(jù)。首先，要成立以負責醫(yī)療業(yè)務的副院長為組長，以財務科長為副組長，以專職預算管理人員和醫(yī)務科、設備科、護理部科長為組員的預算編制領導小組。為編制出科學合理的預算報表提供有力的組織保障。其次，醫(yī)院各部門相互配合。因為預算編制的特點就是部門之間互相了解、信息資源共享，尤其是資金定額、預算成本、預算內控管理、經(jīng)濟活動、資金投入等方面，更需要科室之間互相通氣、互相理解、互相配合。這樣才能編制出科學合理的預算報表，同時也為預算編制工作打下良好基礎。然后，堅持統(tǒng)籌兼顧、依法理財?shù)脑瓌t，認真細致地做好預算編制工作。預算編制小組在編制預算報表時，一定要將醫(yī)院的一切財務收支編入到預算報表中，按照上一年的收支執(zhí)行情況，將來年的可變因素、醫(yī)院的基本建設計劃以及醫(yī)院自行用于發(fā)展建設和對外投資的資本支出都要考慮進去，堅持以收定支，量入為出、收支平衡、略有結余的原則進行編制。并且還要堅持勤儉節(jié)約、開源節(jié)流的原則，支出預算要精細化，收入預算既要實事求是，又要留有余地，既要保證重點項目，又要兼顧一般項目，根據(jù)本年度的收入編制下一年度的支出，這樣才能保證國家下達的衛(wèi)生事業(yè)計劃順利完成。

（二）強化內控監(jiān)督機制，提高內控監(jiān)督力度

預算管理內部控制依賴于完備的組織權力運行體系，只有設立預算管理內控監(jiān)督小組，下設預算管理辦公室，對預算的申請、執(zhí)行、審批、監(jiān)督做到有效的控制監(jiān)督，才能強化預算內控監(jiān)督工作。強化內控監(jiān)督機制可以從以下三個方面做起：（1）對預算管理信息系統(tǒng)進行升級改造，醫(yī)院要以新醫(yī)改政策下的財務制度為導向，以醫(yī)院自身的財務制度為基礎，對預算信息系統(tǒng)進行改造和升級，并以醫(yī)院會計信息化和預算管理制度為平臺，結合相關案例來提升醫(yī)院預算管理信息化水平。（2）充分發(fā)揮醫(yī)院員工和醫(yī)務工作者的力量，形成一個人人參與預算管理的良好氛圍。領導以身作則帶頭遵守預算管理制度條例，按照職責和權限相對等的原則分清責任部門和責任人，對醫(yī)院戰(zhàn)略和目標實現(xiàn)具有影響作用的人賦予他們相應的監(jiān)督權力，讓他們承擔相應的責任。引導鼓勵醫(yī)務人員為編制科學合理的預算報表獻計獻策。在執(zhí)行預算管理過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象要及時制止，并上報主管部門和醫(yī)院領導及時處理。（3）從戰(zhàn)略高度把握內控監(jiān)督體系的重點。內控監(jiān)督體系必須服務于醫(yī)院的中長期規(guī)劃，在管理型內控監(jiān)督基礎上融入醫(yī)院管控內容。針對各科室不同的工作要點設計不同的內控監(jiān)督模式，強化醫(yī)院決策層管控監(jiān)督模式，優(yōu)化各科室內控監(jiān)督銜接性，確保內控監(jiān)督體制形成有機運行的整體；提高預算內控監(jiān)督力度也應該從以下兩個方面做起：（1）完善預算管理的風險評估。預算管理專職人員應從內部風險管理的視角通過預算管理制度匯總、整理、訪談、調研對關鍵崗位的分析和評估預算管理各個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的問題，制定出醫(yī)院各科室在預算業(yè)務活動中的審批權限和預算管理各個環(huán)節(jié)存在風險提前防范的措施。（2）強化預算管理內部監(jiān)督，形成有效的反饋機制。預算管理部門和人員應堅持執(zhí)行決策與預算分離的原則，預算監(jiān)督與評價都是醫(yī)院經(jīng)濟活動的反饋，它既是本年度財務預算的重點也是來年財務預算的起點，預算領導小組經(jīng)過風險評估，要及時對內控監(jiān)督機制進行改革和創(chuàng)新，從而使預算管理內控監(jiān)督機制更加符合實際。

（三）建立并完善科學合理的預算績效評價體系

醫(yī)院預算績效評價是對預算過程和預算結果的評價和考核，它既是預算管理循環(huán)的末尾也是下一個預算管理循環(huán)的開始，還是推動醫(yī)院長足發(fā)展，提升醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的重要支撐。建立科學合理的預算績效評價體系要從以下兩個方面做起：（1）從宏觀方面設計醫(yī)院預算績效評價指標。首先，要以“以人為本”為起點明確預算績效評價的重要性。其次，為省市級的公立醫(yī)院量體裁衣，設計較為綜合的指標體系。應當分類針對醫(yī)療醫(yī)技科室、行政職能部門以及醫(yī)院整體運營情況，進行季度和年度設計出預算績效評價內容。預算績效評價體系要與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標相吻合，還要人性化地讓醫(yī)務人員能夠接受這個評價體系。（2）從微觀方面設計預算績效評價內容。筆者認為，應從財務角度、病人滿意度、預算管理流程、學習創(chuàng)新這四個方面進行績效評價。將醫(yī)院總收入、預算完成程度、資本回報率、成本費用控制制度、固定資產收益率、總資產周轉率等作為重要評價內容；將門急診人數(shù)、平均住院天數(shù)、病床周轉率等作為具體評價內容；將員工培訓費用、員工技術職稱構成、構成比例作為附加評價內容。醫(yī)院只有建立科學合理的預算績效評價體系，用以評價預算管理的執(zhí)行過程和效果，才能確保預算循環(huán)順利實現(xiàn)。

四、結束語

科學合理的財務預算既能規(guī)避醫(yī)院財務風險，還能通過完善的內控監(jiān)督體系行之有效地完成醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，為醫(yī)院提升經(jīng)濟效益和社會效益保駕護航。醫(yī)院只有優(yōu)化預算管理，才能激發(fā)出員工的工作熱情。醫(yī)院有一支充滿工作熱情、積極向上的員工隊伍，就能在同行業(yè)中立于不敗之地。