基于DOPS的形成性評價對腸造口患者造口適應 和自我護理能力的影響

區瑞蓮 陽紅娟 何小霞 嚴銀英 潘寶瑩

廣州醫科大學附屬第三醫院普外二區 510150

我國腸造口人數每年約以10萬例的速度在增長，總數已達百萬例以上〔1-2〕，患者以居家康復為主，健康教育可提高腸造口患者的造口適應能力和自我護理能力，促進居家康復的生活質量〔3-8〕。但對于腸造口患者的健康教育，臨床護理學者多采用終結性評價方式，過度關注結果,忽略了過程的反饋。操作技能直接評估(DOPS)是一種兼具教學功能的臨床技能評價工具，評估者通過直接觀察學生操作技術的過程給予評估及回饋，在護理技能評估，取得一定效果〔9-11〕，但在護理健康教育領域的應用處于空白。本研究將基于DOPS的形成性評價應用于腸造口患者的健康教育，在提升患者的造口適應和造口自我護理能力方面取得了一定的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究經醫院倫理委員會批準，選取2016年6月至2018年6月在廣州醫科大學附屬第三醫院胃腸外科行腸造口術的76例患者為研究對象，按照手術先后順序依次分為對照組和干預組各38例。納入標準：①首次確診為結腸癌或直腸癌，并行腸造口術；②年齡30～75歲，可正常溝通及交流；③BADL>85分；④患者自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：①既往有精神疾病史者；②存在上肢活動障礙或視力障礙者；③中途退出研究或死亡者。兩組患者在年齡、性別、文化程度、職業、宗教信仰、家庭月收入、醫療付費方式、家庭月收入、造口類型、婚姻狀況方面比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 ①成立腸造口健康教育團隊。由1名護理專家(胃腸外科工作經驗>20年)、1名臨床護理帶教老師(帶教經驗>10年)和1名胃腸外科臨床醫學帶教老師(帶教經驗>10年)、1名腫瘤專科護士、1名國際造口治療師共同組成師資團隊，對2名臨床研究員(胃腸外科工作經驗>5年的護師)進行為期1個月的培訓。②護理健康教育分4階段進行。①階段1(術前2 d)：以知識為中心的多媒體宣教，涵蓋手術方式、腸造口作用及圍術期注意事項。②階段2(術前1 d)：患者觀看腸造口護理微課(上)，主要內容為腸造口護理用品與步驟講授，隨后護理人員使用醫學模型進行腸造口護理的操作示范和講解，并組織患者進行模擬訓練。③階段3(術后2 d)：患者觀看本科室錄制的腸造口患者自我護理視頻后，護理人員協助患者進入治療室，為患者進行腸造口護理配合同步講解，患者通過鏡子觀摩和學習，隨后在護理人員指導下進行自我護理。④階段4(出院前2 d)：患者觀看腸造口護理微課(下)，主要內容為腸造口居家健康行為，并發癥的認識、預防和緊急處理。

1.2.2 干預組 干預組在對照組的基礎上增加以下內容：(1)設計操作技能直接評估(DOPS) 考核評估表：師資團隊通過查閱文獻，進行探討，了解DOPS和永久性腸造口患者健康教育的相關知識和現狀，結合腸造口護理指引和操作考核標準，明確對永久性腸造口患者評估的項目和方法，設計符合腸造口患者自我護理技能評估的DOPS考核表，見圖1?？己吮碇饕ㄋ膫€方面：①基本信息：患者的姓名、住院號、考核階段。②評分項目：以9分制評分，并制定評分細化標準。③反饋意見：患者操作完畢，研究員記錄患者操作過程的優點和存在問題。④雙方滿意度：是評估護士和患者對于本次考核過程的滿意程度的反應，從兩者的角度思考，體現相互原則。DOPS評分表采用4個等級，9分制評分，其中未達目標1～3分、接近目標4～5分、合格6～7分、優良8～9分。DOPS師資團隊改編的評估表為5項內容：①相關知識掌握(包括造口護理的目的、方法、造口用品及附屬用品的選擇、并發癥的觀察和預防)；②操作前評估(包括操作時機選擇、對造口及周圍皮膚的觀察)；③用物準備；④操作方法(包括造口袋揭取、造口底盤的撕除、造口及周圍皮膚清潔、造口大小的測量、造口底盤的裁剪、造口底盤的粘貼、造口袋更換、造口底盤更換、造口袋清潔)；⑤操作熟練度(包括操作時間和操作連貫性)；⑥整體效果(包括操作的質量和效率)。研究員根據患者這5項內容完成的情況進行評估，評估結果分為3個層次：①通過；②基本合格，需繼續練習；③不合格，需重復接受健康教育。同時，對患者具體技能操作的優缺點及需要改進的地方進行點評。然后，患者對研究員的教學效果進行反饋，反饋結果也分為3個層次：①滿意；②比較滿意；③不滿意。同時對研究員的健康教育形式、內容和表現提出建議。(2)臨床研究員培訓：由師資團隊對兩名臨床研究員進行為期1 w的集中培訓，包括DOPS的定義、意義、實施方法以及評估要點。由師資團隊進行督導，選取5名患者進行預實驗。師資團隊對原始資料和數據進行分析、探討，針對不足進行改善和人員的再次培訓，最終進行考核準入。(3)以Dops為工具的形成性評價的實施：由研究員在第2階段和第3階段的健康教育實施后進行評價。第1次評價實施地點為示教室，第2次評價實施地點為治療室。每次評價時間為15 min，反饋時間為5 min。

1.3 評價工具

1.3.1 造口適應量表(OAI-20) 是Simmons等〔12〕于2009年由造口病人自我適應量表發展而來，用于測量造口術后患者的心理適應水平。2011年，皋文君和袁長蓉〔13〕對其進行本土化修訂，剔除 3個條目，保留 20 個條目，使其更符合中國的文化背景，在進行信度與效度檢驗的基礎上，形成中文版OAI，包含3個維度、20個條目，3個維度分別為：持續擔憂(9個條目)、接受(5個條目)、積極的生活態度(6個條目)，采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”，依次計0、1、2、3、4分，持續擔憂因子的9個條目均為負性條目，采用反向計分。量表總分范圍 0～80 分，分數越高表示適應情況越好 。量表總體的Cronbach α系數為0.886，2 w重測信度為0.764～0.836。

1.3.2 造口自我護理量表(早期版)(SSCS-early stage version) 根據Angelica等〔14〕的造口自護量表和Johnson和Porre〔15〕的造口護理中可測量的技能所包含的內容，并結合手術后早期中國永久性結腸造口術后患者的特點和其簡便要求修改而成。早期版的著重點在于測試患者獨立更換造口產品的技能。由10個條目組成。采用Likert 5級評分法。從1～5分分別代表非常不熟練、不熟練、一般、熟練和非常熟練，量表的總分范圍為10～50分，評分分數越高，說明患者自我護理造口的能力越高。SSCS早期版的內部一致性Cronbach α 系數為0.954 8。

1.4 資料收集方法

出院前1 d由研究員在病房向患者發放量表進行調查，采用統一、規范的指導語向患者解說量表的填寫要求，由患者自行填寫，量表填寫時間控制在60 min 內，研究員在患者填寫完整后進行量表的回收，及時查漏補缺和進行量表編碼，量表的有效回收率為100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者造口適應能力比較

干預組患者造口適應總分(54.42±3.67)分，高于對照組(41.63±9.88)分，差異有統計學意義(P<0.001)，見表2。

2.2 兩組患者自我護理能力比較

干預組患者造口自我護理得分總分(47.32±1.63)分，高于對照組(40.61±3.13分)，差異有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表2 兩組患者自我護理能力比較(分，

表3 兩組患者造口適應度評分比較(分，

3 討論

3.1 以DOPS為工具的形成性評價在腸造口患者健康教育中具有創新性與優勢

腸造口健康教育是有目的、有計劃、有評價的教育活動,運用多種教育手段傳播健康知識,并對健康教育的效果進行評價〔16〕，幫助患者獲取出院后重返社會生活的相關知識和技能，以達到預防并發癥、促進康復、提高生活質量的目的。住院期間的護理健康教育是腸造口患者獲取相關知識和技能的最直接途徑，大多數學者采用終結性評價方式，不利于及時獲取反饋和進行質量控制。DOPS是一種兼具教學功能的臨床技能評價工具〔17〕，在我國最早用于評估醫學生的臨床操作技術,近年來也被陸續運用在護理技能評估中，且取得一定效果〔9-11〕，但在我國護理健康教育領域中的應用鮮見。DOPS運用于腸造口患者的健康教育環節，由護理人員在臨床真實環境中對患者的技能操作給予評估及回饋，患者接受4～6次的評估及回饋，基本可以確立其操作能力，該過程中護理人員可敏感地發現患者行為與能力的問題，有針對性地分析、建議和指導。同時，患者可表達自身對本次健康教育內容、形式以及對實施者的意見和建議，形成相互促進的局面。DOPS的運用為臨床護理健康教育提供了高效、及時的雙向反饋，是腸造口患者健康教育中有效的創新評估方式。

3.2 以DOPS為工具的形成性評價可提高腸造口患者住院期間的造口適應水平和自我護理能力

腸造口患者的適應水平受護理健康教育和自我護理能力影響。鄒艷〔18〕調查結果顯示，超過三分之一的腸造口患者處于自我護理技能低水平，胡愛玲等〔19〕研究顯示，造口患者適應水平與自我護理能力呈現正相關性。耿朝輝等〔20〕研究發現，住院時間縮短是導致患者自我護理能力不足的原因之一。上述研究提示，臨床學者應高效利用患者住院時長，提高造口患者的自我護理能力和造口適應水平。本研究結果顯示，干預組患者造口適應總分和造口自我護理得分總分分別高于對照組，說明采用DOPS為考評工具的形成性評價有利于在住院階段強化腸造口患者的護理健康教育效果，提高患者的自我護理能力和造口適應水平。

基于DOPS的形成性評價方式在腸造口患者護理健康教育中的應用效果明顯，該舉措立足腸造口患者的技能培訓，為護理人員和患者提供了一條兼具時效性和針對性的雙向反饋途徑，順應了快速康復外科發展的要求和趨勢，同時也響應了新型醫學模式下的優質護理。目前，以DOPS為考評工具的形成性評價在護理健康教育領域的運用雖未起步，但在推動我國護理健康教育質量和效率方面具有一定的優勢和發展前景，值得臨床護理人員將其應用在不同疾病領域作進一步探索和研究。

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