眼眶復發性去分化脂肪肉瘤1例

劉 蕾，魯小中，張 彤，朱曉云，李貴蘭，王麗華，饒曉松

患者男性，52歲，因右眼眼球突出半年余至我院就診。既往4年前行同位置腫物切除，外院病理診斷為梭形細胞腫瘤，未行輔助治療。查體：一般情況好，心肺腹未見明顯異常。視力：右眼0.6，左眼1.0；眼壓：右眼21 mmHg，左眼20 mmHg。右眼球向外、下方移位隆起，鼻側結膜下見暗紅色腫物，雙角膜清，前房不淺，Tyndall征陰性，虹膜紋清，瞳孔圓，對光反應存，晶體清，視網膜在位。眼部CT平掃(圖1)：右眼眶內可見三角形軟組織密度影，大小4.8 cm×3.3 cm，內部密度欠均，邊界較清，視神經受壓改變，眼球受壓向前突出，鄰近骨質未見破壞。雙側眼球對稱，大小形態正常，球內玻璃體、晶狀體密度正常，眼球均勻光滑，眼外肌無明顯增粗，淚腺無增大，視神經及視交叉走行正常，邊界清楚，眶尖眶周未見明顯異常。

圖1 CT平掃：右眼眶內見三角形軟組織密度影，眼球受壓突出

病理檢查眼觀：眼眶內腫物切除標本1個，大小5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，切面灰粉色，實性、質軟、細膩，部分呈半透明樣，其內眼球未見異常。鏡檢：腫瘤大部分由較稀疏排列的梭形細胞構成，其中部分細胞核異型明顯，間質黏液樣，灶狀淋巴單核細胞浸潤，腫物邊緣區見少量成熟的脂肪細胞及脂母細胞，腫物侵及周圍骨骼肌及鞏膜邊緣，未累及視神經，視神經斷端未見腫瘤成分(圖2)。免疫表型：p16(圖3)、CDK4(圖4)(+)，MDM2(圖5)(部分+)，SMA、desmin(少數+)，CK、ALK、STAT6(-)，S-100蛋白(脂肪+)，p53野生型，Ki-67增殖指數約20%。FISH檢測：MDM2基因呈火焰狀擴增(圖6)。

病理診斷：去分化脂肪肉瘤，去分化成分為黏液纖維肉瘤。患者術后恢復良好，隨訪10個月無復發、轉移。

討論脂肪肉瘤常發生于四肢、腹膜后，發生于眼眶的脂肪肉瘤臨床罕見。自1911年Strauss首次報道，中文報道10余例、英文報道60余例。患者發病無明顯性別差異，發生年齡范圍較廣(5～77歲)，中位年齡約50歲。一般為單眼，由于局部解剖學的原因，腫物體積較小，病程2周～7年不等。臨床缺乏特異癥狀和體征，主要為眼球突出、眼球活動受限、復視、視力下降、眶緣腫塊、眼瞼腫脹等，眼眶CT和MRI可先行評估腫瘤大小及鄰近眶結構的侵襲，而病理檢查對于明確診斷是必不可少的。

脂肪肉瘤的組織學類型分為非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤、黏液樣、多形性和去分化脂肪肉瘤4種亞型。眼眶脂肪肉瘤以黏液樣脂肪肉瘤和非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤最多見[1-2]，多形性脂肪肉瘤有少量報道[3]，而去分化脂肪肉瘤報道最少。黏液樣脂肪肉瘤多有染色體易位[t(12:16)(q13：p11)]，使DDIT3基因與FUS基因融合。非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤及去分化脂肪肉瘤遺傳學具有特征性環形或巨大標記染色體，其染色體由12q13-21擴增形成，導致MDM2、CDK4等基因擴增，其中以MDM2基因擴增最為顯著。目前，MDM2、CDK4是輔助診斷脂肪肉瘤的常用指標，MDM2、CDK4與p16聯合使用對去分化脂肪肉瘤可更為有效地避免誤、漏診[4]。該例結合免疫組化及基因檢測輔助鑒別，排除反應性假瘤、神經纖維瘤、炎性肌纖維母細胞瘤、黏液纖維肉瘤等病變。眼眶非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤也可呈黏液樣改變，在分子檢測條件有限的情況下，不排除既往報道的黏液樣脂肪肉瘤與非典型性脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤在診斷方面重疊的可能。

目前，文獻報道眼眶去分化脂肪肉瘤5例[5-9]，其中女性3例，男性2例，患者年齡23～56歲；右眼4例，左眼1例，表現為眼球突出、眼瞼腫脹；復發2例，腫物切除3例術后進行放療；3例隨訪9～60個月，無復發。本例患者為中年男性，腫物位于右眼后，患者術后恢復良好，隨訪10個月無復發、轉移；建議局部輔助放療及長期隨診。患者4年前同位置發現類似大小腫物，回顧并進一步完善既往病理資料，形態呈梭形富黏液的異型細胞。免疫組化標記p16、CDK4、MDM2均大部分陽性，且FISH檢測MDM2呈基因擴增。因此，考慮本例腫物為復發的脂肪肉瘤。眼眶轉移性脂肪肉瘤也有報道，組織學類型可與原發灶不同[10]，本例已排查了眼眶以外其他部位無異常。眼眶脂肪肉瘤的治療需行根治性手術，切除后應仔細隨訪以監測局部復發。

(本例既往資料由武警總醫院眼眶病研究所黑硯醫師提供，特此致謝！)