神經肌肉訓練對髖關節撞擊綜合征的療效

楊云，張鴻悅，章耀華，劉曉磊，解煥鑫，李強，李佳，楊華清

首都醫科大學附屬北京康復醫院骨科一康復中心，北京市 100144

0 引言

髖關節撞擊綜合征(femoroacetabular impinge‐ment,FAI)是中青年人常見的髖關節疾病[1]，多由于髖臼或股骨頭形態異常，加之關節反復劇烈運動磨損，造成髖臼與股骨持續性異常接觸和髖關節生物力線不良，最終導致關節軟組織發生不可逆損傷[2-5]。臨床表現為髖關節疼痛、關節活動受限、僵硬，髖關節運動時出現彈響，尤其是在進行屈曲、內收及內旋時，患者會出現卡住鎖定及疼痛加劇的感覺，查體髖關節撞擊實驗陽性[6-9]。FAI 患者髖關節周圍肌群肌肉協調運動存在異常，可能是造成疼痛的原因之一[10-11]。神經肌肉訓練(neuromuscular training,NMT)是較好的肌肉協調性訓練[12-13]。本文觀察NMT 對FAI 患者疼痛及功能的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年1 月至2021 年11 月在北京康復醫院行保守治療的FAI患者共27例。

診斷標準[14]：髖關節或腹股溝周圍疼痛；髖關節撞擊實驗陽性；X 線或CT 提示股骨近端或髖臼解剖形態異常，包括頭頸交界處出現異常骨性突起、髖臼邊緣輕度增生改變，或髖臼前后壁有異常影像學表現；MRI提示髖關節軟骨損傷，髖臼盂唇損傷等。

納入標準：①年齡＜65 歲；②符合保守治療標準。

排除標準：①既往髖部外傷史或手術史；②α 角＞60°；③伴髖關節炎、股骨頭壞死、髖臼發育不良等其他髖關節疾病。

隨機數字表法分為對照組(n=13)和觀察組(n=14)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經首都醫科大學附屬北京康復醫院倫理委員會審核批準(No.2017bkkyLW002)。所有受試者簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均行常規康復治療，包括髖關節周圍肌肉力量訓練和物理因子治療。肌肉力量訓練采用漸進抗阻訓練[15]：患者立位，膝關節加沙袋負重，行髖關節屈曲、外展、后伸等各方向運動，每個方向10組，每次5 組，每天3 次，每周3 d，共8 周；每周逐漸增加沙袋重量。物理因子治療采用溫熱磁超短波治療。

觀察組在此基礎上增加NMT[16]。①雙腿下蹲：患者直立，雙腳與肩同寬，彈力帶置于膝關節上方10 cm，屈膝30°～45°，膝蓋不超過腳尖，膝關節盡量向外抵抗彈力帶，維持30 s，休息10 s，每次5組。②單腿下蹲：患者健側下肢抬起，患側腿支撐站立于平衡墊，直立，患側屈膝15°～30°，膝蓋不超過腳尖，雙臂可展開以保持身體平衡，維持15 s，休息5 s，每次5 組。③弓箭步下蹲：患者直立，雙腳與肩同寬，患側向前邁步，屈膝90°，軀干與地面垂直，維持30 s，休息10 s。三組動作均每天3次，每周3 d，共8周。

1.3 評估方法

分別于治療前后，評定患者疼痛程度、肌肉力量、平衡功能和髖關節功能。

1.3.1 疼痛

采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)進行疼痛程度評估。0 分為無痛，10 分為疼痛無法忍受，分值越高疼痛癥狀越重[17]。

1.3.2 肌肉力量

采用Biodex System-4 型等速肌力測試訓練系統(美國BIODEX 公司)測試髖關節屈伸峰力矩(peak torque,PT)。等速模式，方向為屈曲及伸展，角速度60°/s。每組測3次，取最大值。PT越大表明肌肉力量越好[18]。

1.3.3 平衡功能

采用Y 平衡測試(Y-balance test,YBT)評估患者動態平衡功能。根據患者下肢長度及患者在測試儀上健側腿能達到的前、后內和后外方最遠距離計算評分。下肢長度為髂前上棘到同側足內踝中點的距離。3 個方向測試評分為最遠距離/下肢長×100%，YBT 綜合分為3個方向測試成績的平均值[19]。

1.3.4 髖關節功能

采用簡化國際髖關節評分(simplified International Hip Outcome Tool,iHOT-12)評估髖關節功能，共12項，7項關于疼痛和功能的自我評價，5項關于精神和心理的自我評價，各項以百分制計分，平均值為最終評分，分值越高功能越好[20]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組VAS 評分、髖關節屈伸PT、YBT評分和iHOT-12 評分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，觀察組VAS 評分、髖關節屈伸PT、YBT 評分和iHOT-12 評分均較治療前改善(P＜0.05)，對照組VAS評分、髖關節屈伸PT 較治療前明顯改善(P＜0.01)；觀察組VAS評分、髖關節屈伸PT、YBT評分和iHOT-12評分均優于對照組(P＜0.05)。見表1～表5。

表1 兩組治療前后VAS評分比較

表2 兩組治療前后屈髖PT比較 單位：N·m

表3 兩組治療前后伸髖PT比較 單位：N·m

表4 兩組治療前后YBT評分比較

表5 兩組治療前后iHOT-12評分比較

3 討論

FAI 是由于股骨和髖臼解剖異常，導致髖關節運動時異常接觸和機械力作用于關節，長時間磨損損傷關節軟組織引起疼痛等癥狀[21]。診斷FAI 應滿足以下要素：股骨和髖臼形態異常，異常結構加上劇烈運動導致不正常的接觸和碰撞，重復運動導致持續磨損，造成軟組織損傷[22-23]。患者通常表現為無外傷史的隱匿性和偶發性輕度慢性疼痛和功能障礙，疼痛主要部位是髖關節或腹股溝的特定位置，長時間坐位和站位都會加劇疼痛[24]。此外，由于疼痛，患者關節活動度受限，功能水平下降[25]。FAI 患者可能出現髖關節周圍肌群肌力下降，以髖內收肌較為顯著，髖外展肌等長收縮力量也會受到影響，髖關節旋轉肌群協調性下降，影響髖關節穩定性，患者動態平衡能力下降[26]。FAI 患者的神經肌肉控制能力也存在一定異常[27]。髖臼盂唇中存在大量本體感受器，反復磨損導致感覺神經末梢損傷，影響髖關節本體感覺輸入，造成神經肌肉控制能力降低[28]。Lamontagne 等[29]發現，FAI 患者髖部深層肌肉在下蹲時激活模式異常，主要表現為閉孔內肌激活，這是一種保護策略，以穩定關節，減少髖關節撞擊時的疼痛。髖深部肌肉中的縫匠肌更早激活，闊肌膜張肌激活基線值和峰值差異較大，這些肌肉激活模式的改變可能導致髖關節各方向受力不均，造成髖臼盂唇反復磨損[30]。

本研究顯示，NMT可有效改善FAI患者的平衡功能和髖關節功能，減輕疼痛。

NMT 改善神經肌肉控制能力達到提高關節功能穩定性的目的。訓練內容不局限于單個肌肉的力量訓練，而是強調運動過程的整體性，包括本體感覺訓練、運動控制訓練、運動模式訓練等綜合性訓練。

本體感覺的刺激增強以及肌肉協同作用均能激活大腦皮層[31]。本體感覺訓練可以提高本體感受器和中樞神經系統調控能力，提高關節穩定性和肢體運動控制能力，從而增強姿勢控制能力[32]。

運動控制訓練可以改善深層肌肉協調能力和肌肉力量不平衡等情況。對FAI 患者進行運動控制訓練5周，結果顯示，髂腰肌和臀中肌等髖部肌肉肌力增加50%，功能評分提高，疼痛明顯改善[33]。其他研究也證實髖關節運動控制訓練可以有效增加髂腰肌、縫匠肌和臀中肌的橫截面積[34]。這些都是維持髖關節和骨盆穩定性，在功能性負重體位下維持髖關節正常功能的重要肌肉，髂腰肌的肌腹和肌腱對維持股骨頭在髖臼中的穩定性具有重要作用；運動控制訓練不僅可以增強這些肌肉的力量，還可以通過協調肌肉，提高髖關節穩定性，減少撞擊帶來的損傷。部分訓練還需健側肢體參與，充分利用雙側遷移效應增強患側肢體的運動控制能力[35]。

運動模式訓練可以有效調整肢體生物力線，減輕髖關節承受的壓力，緩解髖部疼痛。在訓練過程中，需根據患者的下肢力線特點設計特定任務。Wilson等[36]利用三維運動分析系統對患者運動模式進行干預后，骨盆前傾得到明顯改善，右側和左側軀干和骨盆同步百分比分別下降17%和16%，髖關節功能評分提高25%。Mottram 等[37]對1 例持續左側前髖關節疼痛、關節鏡手術后4年的FAI患者進行NMT 16周后，觀察到臀部和腹股溝結果評分、被動和主動髖關節屈曲活動度均得到很大改善；骨盆運動改變，闊筋膜張肌和股直肌激活提前，骨盆前傾改善。

總之，NMT 可以有效緩解FAI 患者的疼痛癥狀，增加髖關節肌肉力量及協調能力，提高髖關節整體穩定性及功能，值得臨床推廣應用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。