不穩定坐位軀干控制訓練對髕股疼痛綜合征的療效

解煥鑫，劉曉磊，李強，章耀華，張鴻悅，郭峰，張耀國，楊華清

首都醫科大學附屬北京康復醫院骨科一康復中心，北京市 100144

0 引言

髕股疼痛綜合征(patellofemoral pain syndrome,PF‐PS)是一種慢性肌肉骨骼疾病，通常表現為運動時，如上下樓梯、跑跳、下蹲、久坐，髕骨周圍或髕股關節前方疼痛[1]。普通成年人PFPS 患病率約23%，在體育和軍事人員中患病率更高，嚴重影響患者日常生活和體力活動水平。PFPS 病因尚不清楚[2-4]，可能由以下原因導致，如下肢對線不良、肌力不平衡或功能不全、柔韌性下降、過度活動等[5-6]。股四頭肌、髖外展肌和髖旋轉肌力量下降與PFPS 的發生發展尤為相關[7-8]。

運動康復訓練是治療PFPS 的主要手段，主要目的是提高膝、髖關節周圍肌肉力量、肌肉耐力和關節活動度，但目前尚無統一康復標準[9-11]。軀干控制訓練源于Bobath理念，并結合姿勢控制、平衡控制和運動控制原理[12]，對減輕疼痛、改善平衡、提高核心穩定性和下肢運動能力具有重要作用[13]。PFPS患者動態任務下坐姿軀干控制能力較健康人明顯降低[14]。因此，我們假設不穩定平面的坐位軀干訓練對PFPS 有治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年12 月北京康復醫院門診的PFPS患者41例。

診斷標準[15]：①以下情況中的至少兩種可誘發膝前痛，久坐、上下樓梯、下蹲、跑步和跳躍；②髕骨周圍壓痛，髕骨研磨試驗陽性；③膝前痛持續＞3 個月以上。

納入標準：①年齡18～49歲；②單側PFPS；③能配合康復訓練；④疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale for pain,VAS)評分＞3分。

排除標準：①既往膝關節外傷史，如半月板、肌腱、韌帶損傷，髕骨骨折、脫位；②脊柱、骨盆和下肢骨折史；③神經系統疾病或其他原因導致的平衡障礙，如頸源性眩暈、耳源性眩暈等；④無法耐受訓練；⑤妊娠或哺乳期婦女。

隨機數字表法將患者分成對照組(n=20)和試驗組(n=21)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

與髕股疼痛相關的《國際疾病分類》第11版編碼為FA32.1髕股疾患。根據美國物理治療協會骨科分會臨床指南[16]，下肢功能評估指標《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)編碼見表2。

表2 下肢功能評估指標所涉及的ICF編碼

本研究經由首都醫科大學附屬北京康復醫院倫理委員會審核通過(No.2018bkkyLW008)，研究前患者知曉所有康復訓練方式，并自愿簽署知情同意書。

1.2 訓練方法

患者入組時及每次治療后進行宣教，避免爬山、上下樓梯和劇烈運動等；建立微信聯系，每周定期發送相關宣教信息，患者進行反饋。

常規訓練：①高頻電療法、溫熱療法緩解局部疼痛；②髖和膝周力量訓練，包括多角度直腿抬高訓練、髖外展訓練、髖后伸訓練；③臀肌、股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌牽伸訓練。每次40 min，每周5次，共4周。

試驗組增加不穩定坐位軀干控制訓練?；颊咦谌鹗壳蛏希y屈膝90°，雙腳平放在地面上。①單手依次向前方、左前方和右前方運動，左右交替進行；變化目標的位置、距離和方向促進軀干控制；②軀干屈曲、伸展、旋轉至最大角度，保持10 s；③骨盆前后傾斜、側傾；④囑患者保持自身穩定，治療師前后左右緩慢搖動球；⑤腹肌和背肌牽伸訓練。每次20 min，每周5次，共4周。

1.3 評定方法

治療前和治療4周后分別采用以下方法進行評估。

1.3.1 VAS

畫一條長10 cm 線段，一端為0 分表示無痛，另一端為10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。患者根據其疼痛程度在線段上畫一個標記[17]。

1.3.2 AKPS

共13 項，記錄患者對6 種活動(行走、跑步、跳躍、爬樓梯、下蹲和長時間坐著)的反應。AKPS 具有很好的信度及效度，滿分100 分，分數低意味著嚴重疼痛或嚴重膝關節功能障礙[18-19]。

1.3.3 姿勢穩定測試

采用950-44 平衡測試儀(美國BIODEX 公司)，選擇不穩定平面(傾斜20°，穩定水平4 級)，患者患側單腿站立在測試儀上，測量總體穩定指數、前后穩定指數和左右穩定指數。數值越高代表穩定性越差[20]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行數據處理。計量數據符合正態分布，以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組間VAS 評分、APKS 評分和穩定指數(總體、前后、左右)比較均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組VAS 評分和各穩定指數均顯著下降(P＜0.001)，APKS 評分顯著升高(P＜0.001)；試驗組VAS評分和穩定指數顯著低于對照組(P＜0.001)，APKS評分顯著高于對照組(P＜0.001)。見表3～表7。

表3 兩組治療前后VAS評分比較

表4 兩組治療前后AKPS評分比較

表5 兩組治療前后總體穩定指數比較

表6 兩組治療前后前后穩定指數比較

表7 兩組治療前后左右穩定指數比較

3 討論

PFPS 是骨科常見疾病，不及時治療會造成疼痛加劇、膝關節功能減退、下肢生物力學改變、骨性關節炎等不良后果。其致病因素主要包括軀干、髖部等近端因素，足部等遠端因素，膝關節局部因素，解剖因素、生物力學因素以及心理社會和行為因素等[21-23]?？祻椭委熓侄味鄻?，尚缺乏標準的運動康復策略[24]。

據美國物理治療協會骨科物理治療學會功能、殘疾和健康國際分類相關的臨床實踐指南報告[25]，PFPS的康復推薦運動康復療法，包括結合髖關節和膝關節定向運動的相關訓練，以減少疼痛，改善患者下肢功能。對照組的訓練方法符合該指南推薦。研究顯示，髖膝關節運動康復訓練能一定程度改善PFPS 患者的疼痛、膝關節功能和下肢平衡控制。髖外展肌和外旋肌是核心肌群的一部分，髖關節周圍肌力訓練后，核心肌力得到部分提高，下肢神經肌肉控制得到改善[26-27]；核心肌力和膝周肌力提高可以緩解髕股關節壓力，有助于減輕疼痛[28]。髖部肌肉和股四頭肌肌力和拉伸訓練能改善患者疼痛[29-31]。

軀干控制是指在動態負荷和運動條件下保持脊柱和骨盆姿勢主動控制的能力。軀干控制的機制包括軀干肌力、活動能力以及神經控制，對日常活動(坐、立、行等)具有重要意義[32]。軀干控制訓練能改善腦卒中患者姿勢控制，增強姿勢肌激活，提高患者平衡能力[33]。腰背痛患者應用軀干控制訓練能提高患者核心肌力、姿勢控制能力，改善患者運動能力[34]。Mote‐alleh 等[14]發現，PFPS 患者不穩定平面坐位下軀干控制能力較健康人明顯降低，推薦軀干控制訓練作為PFPS 的康復手段。PFPS 患者在行走等活動時，軀干出現搖擺和不穩[35]。

我們采用在不穩定平面坐位軀干控制訓練方式，減少膝和踝關節對平衡控制、核心肌力的影響，明顯改善患者疼痛、膝關節功能和下肢控制能力。For‐oughi 等[36]發現，PFPS 患者核心穩定性反饋和前饋控制機制均受損。不穩定坐位軀干控制訓練利用前饋-反饋相結合的策略提高平衡控制[37]。不穩定坐位軀干訓練可以降低脊椎壓力，增加對身體位置的控制和意識，更好維持姿勢平衡與核心穩定[38-39]；同時，激活深部核心肌肉收縮。核心肌肉運動控制和招募模式的改變可能是提高PFPS 患者下肢功能和姿勢控制的原因。

本研究樣本量較小，未對患者的年齡、職業等關鍵因素進行分層研究；隨訪時間較短，長期療效觀察有待檢驗；機制研究不夠深入，未來需要更詳細的肌力、電生理、本體感覺等檢測。

綜上所述，不穩定坐位軀干控制訓練能減輕PF‐PS 患者疼痛，提高膝關節功能和下肢平衡，為治療PFPS 提供新的康復思路。未來需要進一步擴展研究，闡明其治療機制。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。