經腹直肌旁入路治療髖臼骨折的療效研究

安明和，朱朝均，文弟生，李 煉，歐陽建元，吳黎明，陳 翔

（川北醫學院附屬三臺醫院骨科，四川 綿陽 621100）

近年來，隨著汽車的逐漸普及、大型建筑工程的大量興建，巨大暴力引起的髖臼骨折逐年增多。髖臼的周圍及深部有十分重要的血管和神經。髖臼骨折的臨床治療效果與遭受暴力的程度、手術復位方法、術后康復鍛煉情況等因素密切相關。在對髖臼骨折患者進行手術治療時，常規的前方手術入路包括髂腹股溝手術入路、腹直肌旁手術入路、改良的Stoppa 手術入路及腹直肌外側手術入路等[1]。本文對2019 年1 月至2021 年12 月在我院接受經腹直肌旁入路復位內固定手術的36 例髖臼骨折患者進行研究，旨在探討用經腹直肌旁入路復位內固定手術治療髖臼骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月至2021 年12 月在我院接受經腹直肌旁入路復位內固定手術的36 例髖臼骨折患者作為研究對象。其中排除存在精神及語言障礙、合并有臟器感染、血液疾病等重大疾病、合并有自身基礎疾病、身體狀況差、無法耐受手術的患者。在這36 例患者中，有女性16 例，男性20 例；其年齡在20 ～62 歲之間；其中受傷原因為發生車禍的患者有19 例，為從高處落下的患者有17 例；其中有左側髖臼骨折患者20 例，右側髖臼骨折患者16 例；其中Letournel-Judet 分型為髖臼后壁+ 后柱骨折的患者有6 例，為髖臼T 形骨折的患者有9 例，為髖臼前柱+ 后半橫形骨折的患者有8 例，為髖臼后壁+ 橫形骨折的患者有9 例，為髖臼前后柱骨折的患者有4 例；其中合并髂骨骨折的患者有3 例；其受傷至接受手術的時間為5 ～12 d。本研究經我院醫學倫理委員會批準，研究對象均知情并同意參與本研究。

1.2 圍手術期準備

對這些患者均進行骨盆正位DR 攝影、骨盆CT和三維成像檢查。入院3 d 內均給予補液，保證血容量，預防失血性休克。對于合并髖關節后脫位或前脫位的患者，先試行手法整復，糾正脫位。術前0.5 ～1 h 常規使用二代頭孢類抗生素預防感染。對于預計無法通過一個腹直肌旁手術入路切口完成固定者，術前應做好改行前路加后路手術（此類手術均由我院創傷醫療組長完成）的心理準備。

1.3 手術方法

1）患者取仰臥位，屈膝屈髖。取肚臍與髂前上棘之間連線的中外1/3 處為手術切口起點, 恥骨聯合位置與髂前上棘之間中內1/3 處為切口止點，兩點間連線為術中切口線, 長度為7 ～8 cm，體表投影位于腹直肌外側方向，切口內側鄰近腹直肌外側緣，外側鄰近腹壁下動脈，下方鄰近腹股溝韌帶。2）緩慢鈍性分離腹膜，暴露分開恥骨后間隙，同時將盆腔內結構和腹膜向內側牽開，使髂恥筋膜充分暴露。在髂腰肌部位分離髂恥筋膜，暴露出髂外動靜脈及淋巴組織，并將其從外向內分開。仔細尋找閉孔動靜脈和閉孔神經，以閉孔動靜脈為參照標志，辨認死亡冠血管（髂外動靜脈系統或腹壁下動靜脈系統與閉孔動靜脈之間的交通吻合支，屬于變異的閉孔血管），并對其進行結扎離斷[2-3]。大量的研究表明，死亡冠血管是一條十分重要的血管，它的損傷可直接引起難以控制的失血性休克[4-5]。將子宮圓韌帶或精索及髂外動靜脈向外側牽開，顯露出髖臼前方及四方體區域。3）采用重建鋼板對髖臼前柱部分及四方體內側表面進行內固定支撐，采用拉力螺釘輔助固定髖臼后柱部分。與其他的髖臼前方手術入路比較, 腹直肌旁手術入路的切口線較短，解剖層次結構更加分明。術中的縱行暴露與神經血管的走行一致，從而可減輕對神經血管結構的牽拉刺激。同時, 該手術入路方法可提供多個手術窗直視暴露（暴露范圍包括骶髂關節骨盆環內的大部分骨性結構），易于尋找、處理死亡冠血管，方便進行髖臼內側區域及四方體區域的骨折復位及內固定。

1.4 術后處理

手術后當天必須進行常規補液、鎮痛，同時預防性使用頭孢呋辛鈉48 h。48 h 后拔除血漿引流管，然后進行低分子肝素鈣皮下注射（4000 U）、氣壓治療、下肢肌肉等長收縮訓練，以輔助預防下肢靜脈血栓。進行藥物抗凝至術后35 d。評估術中固定強度，指導患者進行功能鍛煉，方法是：術后3 d 內進行床上抬腿訓練，6 周后逐漸開始進行雙拐輔助下地訓練；術后8 周復查CT，依據患者的恢復情況逐漸開始增加負重強度。典型病例見圖1 ～5。

圖1 為術前切口設計線 圖，2 為術中切口入路暴露腹壁淺動脈圖，3 為術后切口，圖4 為術前CT 影像，圖5 為術后骨盆DR 影像

1.5 觀察指標及效果評判

髖關節功能評分、骨折愈合情況及是否出現并發癥。末次隨訪時，依據Matta 標準評估患者的骨折復位質量，依據改良Merle D'Aubigne 與Postel 評判標準評判其髖臼功能，采用Harris 評分系統評價其臨床治療效果。具體的療效判定標準是：1）優：治療后患者的Harris 評分≥90 分（患者的髖關節功能非常好，能正常活動，無疼痛不適感，完全能夠獨立生活）；2）良：治療后患者的Harris 評分為80 ～89 分（患者的髖關節功能較好，行走活動有輕微的不便，且存在輕微的疼痛不適感，但基本能夠自己獨立生活）；3）可：治療后患者的Harris 評分為70 ～79 分（患者的髖關節功能尚可，行走活動嚴重受限，且疼痛不適感嚴重，大部分日常活動都需要依靠別人的幫助）；4）差：治療后患者的Harris 評分＜70 分（患者的髖關節功能較差，日常生活受到嚴重影響，其只能在別人的輔助下完成基本日常活動）。

1.6 手術注意要點

1）術中應經腹股溝淺環向內外上方切開皮膚及皮下組織，沿肌肉纖維方向鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌。一定注意不要損傷腹股溝淺環，以降低腹股溝斜疝的發生幾率。2）在腹膜外分離腹膜時應保持操作輕柔緩慢，避免使腹膜和腸管破裂，如果術中發現腹膜破裂，必須立即給予修補縫合[6]。3）用電刀切開腹橫筋膜，顯露出腹膜外間隙后，應用牽開器或腹腔拉鉤將外側的髂外動靜脈拉向外側，將內側方的膀胱拉向內側。4）閉孔神經靠近髖臼內側面。將閉孔筋膜用電刀切開，暴露出四方體區域骨折時，必須保護好閉孔動靜脈、閉孔神經及腰骶干。5）死亡冠血管緊鄰閉孔環、恥骨上支，并向上方走行[7]。因此，應先結扎、電凝死亡冠血管，然后再進行髖臼復位。否則進行骨折復位的過程中易引起該血管斷裂，從而引發無法控制處理的出血。6）對于存在髖臼四方體區域骨折部分內移位及股骨頭中心脫位的患者，應在四方體內表面為其安放鋼板并固定，以降低四方體骨折塊向盆腔內部方向移位的風險。7）進行髖臼后柱骨折復位后，需背離關節面，經小骨盆環內側面向坐骨棘方向緩慢鉆入導針。用拉力螺釘維持后柱穩定，注意確保螺釘不穿過關節腔。8）確認髖臼骨折復位及內固定效果良好后，應仔細止血，檢查腹膜是否完整（以免形成血腫及腹腔感染）。同時，應縫合腹橫肌、腹內外斜肌，以降低腹壁疝的形成風險。

2 結果

這些患者的手術用時為60 ～100 min，術中出血量為200 ～800 mL。患者出院后均得到隨訪，持續時間為6 ～12 個月。術后骨盆CT、三維成像及DR攝影均表明其髖臼骨折術中復位固定良好。末次隨訪時，依據Matta 標準評估其骨折復位質量的結果是：其中達到解剖程度復位的患者有30 例，復位基本令人滿意的患者有5 例，復位較差的患者有1 例，其復位的優良率為97% ；采用Harris 評分系統評價其臨床治療效果的結果是：其中療效為優的患者有29 例，為良的患者有6 例，為可的患者有1 例，其治療的優良率為97%。這些患者均未出現異位骨化、切口深部感染、血管及神經損傷等嚴重的并發癥，其中有1 例患者出現患側脛后靜脈血栓，有1 例患者隨訪時發現髖關節輕微創傷性關節炎。

3 討論

對于髖臼及骨盆骨折患者，選擇進行手術切開鋼板固定往往較臥床保守治療的效果更好。骨折部位是否達到解剖復位是決定髖臼骨折患者預后的重要因素。使患者的骨折部位達到解剖復位可降低其髖部創傷性關節炎的發生風險。在對髖臼骨折患者進行手術治療時，常規的前方手術入路包括髂腹股溝手術入路、腹直肌旁手術入路、改良的Stoppa 手術入路及腹直肌外側手術入路等。髂腹股溝手術入路可暴露恥骨聯合部位及髂窩，但無法充分顯露四方體部位、骶髂關節區域及高位髂骨處[8]，手術時由于腹股溝韌帶及腹部肌肉的遮擋，還需要顯露分離周圍血管神經束，這會增加醫生的手術學習時間，并可造成較高的醫療并發癥發生風險。此手術入路的局部解剖操作較為復雜，手術耗時長，出血量大，手術難度較高。改良Stoppa手術入路雖然能暴露恥骨聯合區域及四方體，但在暴露髂窩部位及骶髂關節部位時往往需要另外做一個輔助切口。經腹直肌旁手術入路是一種新型的髖臼前方手術入路，可有效暴露恥骨聯合區域、髂窩處、髖臼頂區域、骶髂關節和四方體部位。與改良Stoppa 手術入路及髂腹股溝手術入路相比，腹直肌旁手術入路的切口線走向與腹部肌肉、動靜脈、神經的走向更加一致，不需要對血管及鄰近神經進行過度的牽扯，可降低下肢深靜脈血栓的發生風險，也不易引起神經血管損傷。該手術入路可避免腹直肌直接切斷帶來的傷害，能夠清晰暴露骶髂關節、四方體，術中可一并對骶髂關節損傷部位進行固定修復，并可看到四邊體區域及髂骨的內側面，術野清晰，容易操作，方便使用螺釘或重建鋼板固定四方體，從而可提高術中復位質量，減少手術耗時，降低出血量。有研究指出，與傳統的前方髂腹股溝手術入路和改良Stoppa 手術入路相比，腹直肌旁手術入路具有以下優勢：創傷小，不需要識別標記重要血管及神經的解剖游離點，對身體組織的損傷程度較小；可在骨折的兩側設計切口，離髖臼距離較近，且術中能直視髖臼前方組織結構，便于進行髖臼骨折處的復位與固定。有研究指出，運用腹直肌旁入路的手術治療髖臼骨折可有效顯露患者的骨折部位，且切口較小，對患者軟組織的損傷較輕。與改良Stoppa 手術入路相比，腹直肌旁手術入路可更好地顯露骨盆內結構，且無需另外增加手術切口。有報道稱，經腹直肌旁入路進行髖臼復位可顯著減小骨折塊的間隙。相關的研究表明，腹直肌旁手術入路存在以下缺陷：1）對于髖臼后壁嚴重骨折患者，有時不能經單一切口為其完成復位固定，這會增加手術創傷及術中操作的時間。2）術中若切斷腹直肌支配神經可引起腹直肌萎縮，影響切口的愈合，增加腹壁疝的發生幾率。3）對于存在嚴重腹膜外粘連的患者，采用腹直肌旁手術入路進行分離暴露操作的難度較高。4）存在術中損傷腹膜、誤入腹腔的風險（此種情況與主刀醫生對腹部解剖結構的熟悉程度有較大的關系）。筆者認為，腹直肌旁手術入路具有以下優點：1）腹直肌旁手術入路可有效顯露髖臼前方骨折尤其是波及四邊體區的骨折，且該手術入路可直視重要的解剖結構和移位骨折塊。2）手術切口較小，術中解剖層次分明，故手術創傷較小，手術耗時較短。3）腹直肌旁手術入路是在腹直肌外側方進行操作，向外側方拉開腹壁組織，從而可使暴露范圍增加。它可沿著髂嵴內面分離剝離髂肌從而顯露前方髂骨內板（與改良Stoppa 手術入路相比可增加13% 的暴露面積）[9]。4）經腹直肌旁手術入路進行手術時，主刀醫生站在對側即可俯視骨盆內的組織結構。可完整暴露方形區和坐骨大切跡，方便手術復位操作，從而可提高髖臼骨折復位的質量。有國外學者比較了髂腹股溝入路與腹直肌旁入路復位固定治療髖臼骨折的臨床效果。結果表明，腹直肌旁入路能提高患者的骨折復位優良率。5）腹直肌旁手術入路的腹膜損傷風險較小。據統計，腹直肌旁手術入路的腹膜損傷幾率為2% ～4%[10-11]。改良Stoppa 手術入路的腹膜損傷幾率為2% ～32%[12]。但需要注意的是，對于腹壁、腹膜或腸壁存在粘連的患者，經腹直肌旁手術入路進行分離操作較為困難，容易損傷腸壁。所以，我們認為髂腹股溝手術入路、改良Stoppa 手術入路在髖臼骨折治療中的應用仍不會被完全替代。目前，用腹直肌旁入路的手術治療髖臼骨折的方法在國內尚未得到普及，相關臨床病例數比較有限，且通常缺少大量的臨床隨訪，故其真實療效還有待時間的考驗。相信隨著醫療同行的交流推廣，用腹直肌旁入路的手術治療髖臼骨折可能會成為越來越多創傷外科醫生的選擇。

綜上所述，用腹直肌旁入路的手術治療髖臼骨折具有創傷小、手術視野清晰、療效確切、骨折復位效果好、患者術后的并發癥少、術后髖關節功能恢復效果好等優點。此法值得在臨床上推廣應用。