射頻治療膝關節骨性關節炎的臨床應用進展

張 超

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心骨傷科，天津 300193）

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關節軟骨退變為病理基礎的骨關節疾病。此病是造成我國中老年人膝關節慢性疼痛的常見原因。目前臨床上治療KOA 的方法包括手術療法、藥物療法、運動療法及物理療法等，治療目標均為緩解膝關節疼痛、改善膝關節的功能[1]。射頻是一種經皮微創介入治療技術，近年來該技術逐漸成熟。目前臨床上用于治療KOA 的射頻術主要有3種，包括射頻消融（radio frequency ablation，RFA）、冷射頻（cooled radio frequency，CRF）和脈沖射頻（pulsed radio frequency，PRF）。其中RFA 的治療溫度在70℃～80℃之間，每次治療持續的時間為60 ～90 s。CRF 的治療面積較RFA 稍大，并能通過水循環機制將治療溫度控制在60℃左右。PRF 的治療溫度為42℃左右，每次治療持續的時間為240 ～900s[2]。射頻的應用為KOA 的治療提供了新的思路。在本文中，筆者結合相關文獻資料和臨床經驗，就射頻治療KOA 的臨床應用進展進行綜述。

1 射頻治療KOA 的機理

RFA 最早于2004 年在國內應用，其主要原理是利用熱量毀損神經纖維，選擇性地阻斷疼痛神經傳導通路或破壞其疼痛感受器，進而達到緩解疼痛的目的。進行RFA 期間，當治療溫度達到41℃～45℃時，即可產生阻滯局部神經傳導的作用；當治療溫度達到60℃左右時，可阻滯傳導痛溫覺的Aδ 和C 神經纖維；當治療溫度上升至70℃～75℃時，可對傳導痛溫覺的神經纖維產生破壞作用，但同時可保留傳導觸覺的Aα 及Aβ 神經纖維，在起到緩解疼痛作用的同時可保留患者的觸覺[3]。此外，實施RFA 可減輕炎癥反應，緩解局部的微循環障礙，加快膝關節周圍受損組織的修復，從而可有效緩解膝關節疼痛，促進膝關節功能的恢復。CRF 與RFA 類似，是一種利用熱消融機制來治療疾病的技術。進行CRF 時，水在探頭內部循環以排出熱量，能將治療溫度控制在60℃左右。與傳統的RFA 相比，CRF 可造成局部神經元更大的損傷，從而增加去神經化的效能并達到長期鎮痛的目的[4]。進行PRF 時，脈沖發生器可每500 ms 產生一次幅度為45V、持續20 ms 的脈沖，隨后有480 ms 的間歇期，間歇期內射頻電流在神經組織附近產生的熱量可得到充分擴散，使電極溫度不超過42℃，不易引起局部組織的熱變性，對神經的破壞性更小，患者在手術過程中感受到的痛苦更小[5]。雙極PRF 在關節腔內可通過增加電極與關節面的距離而明顯擴大電場的作用范圍，提供更大的電場強度范圍及更高的能量效能。PRF 的作用原理目前尚未完全闡明，可能與以下幾個方面有關：1）PRF 電場作用于免疫細胞，抑制促炎細胞因子的生成。2）PRF 電場可使傳導痛覺的C 類神經纖維的興奮性降低并抑制突觸的痛覺傳導功能。3）PRF 電場可促進細胞內源性阿片前體mRNA 的上調，使阿片前體呈高表達狀態，促進阿片肽的釋放。4）PRF 電場可調節細胞因子的內源性表達，導致細胞因子微環境的改變[6]。

2 射頻治療KOA 的臨床應用

2.1 關節腔內射頻治療KOA

沈國昌等[7]采用膝關節腔內RFA 治療KOA，結果顯示，治療后1 周及6 個月患者的視覺模擬評分法（VAS）評分、Lysholm 評分和治療的優良率均優于接受關節腔內玻璃酸鈉注射治療的患者。袁義等[8]用RFA 去神經化治療難治性KOA 疼痛患者18 例，并與同期行關節鏡清理聯合膝關節腔內注射復方倍他米松的KOA 患者20 例進行對照，分別于術前、術后1 周、4 周、12 周采用牛津膝關節評分問卷（OKS 評分）及VAS 評估患者的療效。結果顯示，RFA 組患者與對照組患者治療前后的OKS 評分、VAS 評分相比差異均有統計學意義（P＜0.05），且RFA 組患者的上述指標均明顯優于對照組患者。研究表明，進行關節腔內射頻治療能在一定程度上修補KOA 患者的軟骨裂縫，對部分尚未脫落的軟骨起到一定的固定作用。對骨質增生部位行RFA，可減輕骨質增生的程度，降低骨膜表面的張力。同時，RFA 所產生的溫熱效應對炎性損傷有一定的治療作用，可調節關節液的滲透壓和酸堿平衡，修復關節內環境紊亂，且作用持久[9]。對有膝關節腔積液的患者實施射頻治療可緩解關節腔的壓力和骨內高壓，解除因骨內高壓所致供氧不足而引起的酸性代謝產物堆積、靜脈淤血引起的滑膜血流量減少及軟骨壞死。黃婷[10]以88 例KOA 患者為研究對象，將其分為對照組和觀察組（每組各有患者44 例），對觀察組患者進行超聲引導下腔內PRF 治療（治療參數：42℃，45V，2Hz，20ms，15min），對照組患者口服塞來昔布膠囊（每日服1 次，每次服0.2g，共服6 周）進行治療。治療的結果顯示，觀察組患者治療后1 個月、6 個月的VAS 評分均低于對照組患者，Lysholm評分均高于對照組患者，其臨床總有效率（93.18%）也高于對照組患者（68.18%），表明用PRF 治療KOA在改善患者膝關節功能的近期及遠期療效方面均優于單用藥物治療；治療后1 個月、6 個月觀察組患者血清炎性因子（包括白細胞介素-1、白細胞介素-7 受體、腫瘤壞死因子-α、胰島素樣生長因子）的水平均低于對照組患者，且治療期間患者未出現嚴重的不良反應或并發癥，表明行PRF 可減少炎性因子的生成，對于改善KOA 患者的疼痛癥狀療效確切。張超等[11]對60 例KOA 患者行雙極關節腔內PRF 治療，結果顯示，治療后1周、1 個月和6 個月其VAS 評分和骨關節炎指數（WOMAC 評分）均低于治療前，且優于單極PRF 組患者。王進等[12]在X 線的引導下對62 例慢性難治性KOA 患者行膝關節腔內PRF 聯合玻璃酸鈉注射治療，與治療前相比，治療后1 周、1 個月、6 個月和12 個月患者的VAS 評分由（8.22±1.32）分別降至（2.31±2.11）分、（2.61±2.43）分、（2.99±2.67）分和（4.96±2.97），效果明顯且安全性高。研究表明，對膝關節腔內的神經（主要包括關節囊、骨質增生部位、膝關節各組成骨軟骨表面的末梢神經）行PRF，不影響支配關節周圍皮膚和軟組織的神經，對本體感覺的影響較小，同時能阻斷疼痛反射弧，起到快速鎮痛的作用，有利于KOA 患者進行早期功能鍛煉及其膝關節功能、活動度的恢復，提高其對治療的滿意率、依從性和生活質量[13]。

2.2 膝神經射頻治療KOA

膝關節受各種神經的關節分支支配，神經多且不固定。其中，膝神經上內側支、外側支及下內側支、外側支較為粗大、淺表且恒定，與KOA 疼痛密切相關，在影像的引導下能夠清晰顯示并準確定位。對上述神經進行射頻治療，可延緩外周和中樞神經敏化，緩解KOA 引起的疼痛，改善膝關節的活動度[14]。張志剛等[15]將160 例KOA 患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為A 組與B 組（每組各有患者80 例），A 組患者行痛點消炎鎮痛及膝關節腔內玻璃酸鈉注射治療，B 組患者在A 組的基礎上加用超聲引導下膝周感覺神經叢RFA。治療的結果顯示，B 組患者治療后1 周、1 個月、3 個月的VAS 評分、膝關節功能量表（KSS）評分均優于A 組患者。吳軍珍等[16]對32 例KOA 患者在行藥物阻滯的基礎上實施膝關節外周神經PRF（治療參數：2hz、42℃、120 s，3 次），結果顯示，與單純藥物阻滯組患者相比，治療2 周、4 周及12 周后聯合治療組患者的VAS 評分、WOMAC 評分和治療的有效率均更優，差異有統計學意義（P＜0.05）。Erdem 等[17]在超聲的引導下對23 例KOA 患者（非手術組患者17 例，人工關節置換術后組患者6 例）的23 個膝關節進行了膝部神經PRF，結果顯示，術后3 周及3 個月，兩組患者VAS 評分下降50% 以上的比例分別為82%、67% 和88%、67%，且與術前相比，治療后3 周及3 個月兩組患者的WOMAC 評分均更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示在超聲的引導下行膝周神經PRF 是一種安全、微創的手術方式，能顯著減輕KOA 導致的膝關節疼痛或膝關節置換術后出現的難治性疼痛。

2.3 隱神經射頻治療KOA

隱神經為感覺神經，是股神經最長的皮支，支配著小腿前內側從膝到內踝的皮膚感覺[3]。隱神經在股內側下端多分出上、下兩支，其中上支的出現率為60%，常被稱為“股內側皮神經”；下支的出現率為100%，為隱神經髕下支。根據隱神經在膝部分支的不同，可將其分為Ⅰ～Ⅲ型。其中Ⅰ型隱神經僅分出髕下支；Ⅱ型隱神經分支包括上支和髕下支，上支較少分支（常稱為股內側皮神經），分布于膝上內側皮膚；Ⅲ型隱神經分支包括上支和髕下支，上支粗大，分出髕支、髕腱支，髕支支配髕骨表面的皮膚，髕腱支支配髕下區域，呈分開手指狀分布于髕內側支持帶、髕腱、髕骨下緣，并越過髕腱至外側髕支持帶。隱神經分支既支配局部皮膚、淺筋膜層，又分布于關節囊[3]。Ikeuchi 等[18]在一項非隨機、前瞻性對照試驗中納入了35 名KOA 患者，將其分為RFA 組（n=18）和神經阻滯組（n=17），分別對RFA 組患者和神經阻滯組患者內側支持神經和隱神經的髕下支行RFA 和局麻藥神經阻滯治療。采用VAS 和WOMAC 對兩組患者的治療效果進行評估，結果顯示，與神經阻滯組患者相比，RFA 組患者在術后4 周、8 周和12 周時其VAS 評分及WOMAC 評分均更優。同時該研究還清楚地描述了膝關節前內側入路的解剖標志及技術細節。劉軍超等[3]以30 例KOA 患者為研究對象，采用關節腔內注射玻璃酸鈉+B 超引導下隱神經或隱神經髕下支RFA（每點50°、60°各治療120 s）對其進行治療，并將其治療效果與單純腔內玻璃酸鈉注射組患者相比較。結果顯示，治療后1 周、6 周、3 個月、6 個月，聯合組患者的VAS 評分和WOMAC 評分均優于單純腔內玻璃酸鈉注射組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。江育明等[19]隨機抽取40 例KOA 患者作為研究對象，將其分為對照組與觀察組，對照組患者采用關節腔內臭氧灌注治療，觀察組患者在此基礎上實施隱神經RFA。治療的結果顯示，觀察組患者治療的總有效率為95.00% 對照組患者治療的總有效率為70.00%，組間相比差異有統計學意義（P＜0.05）。王剛等[20]對32 例KOA 難治性疼痛患者行隱神經（髕下支）RFA，對對照組31 例患者行單純神經阻滯。治療的結果顯示，術后3 個月、12 個月RFA 組患者的疼痛評分均明顯低于術前及對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示行隱神經RFA 可顯著減輕KOA 患者的疼痛癥狀，并有利于促進其膝關節功能的恢復。

2.4 膝周痛點射頻治療KOA

KOA 患者的膝周軟組織可出現水腫、滲出、攣縮及粘連等病理改變，對其進行射頻治療可松解膝關節周圍韌帶、髕下脂肪墊和肌腱附著處的粘連，消除無菌性炎癥及其代謝產物，改善組織微環境及局部微循環，促進細胞增生和組織修復，減少軟組織張力。曹樂等[21]將30 例KOA 患者作為觀察組，根據患者膝關節周圍壓痛的位置，選取股骨內、外側髁、鵝足囊、髕下脂肪墊等疼痛最為明顯的2 ～3 個點作為操作部位，實施膝周痛點RFA（共治療2 次，2 次治療的間隔時間為6 d）；將30 例接受針刺治療（每天治療1 次，共治療12 d）的KOA 患者作為對照組；利用VAS 評分和Lysholm 評分對兩組患者的療效進行評價和分析，結果表明，觀察組患者的療效等級分布優于對照組患者，治療后1 個月、3 個月其VAS 評分、Lysholm評分均優于對照組患者，治療3 個月后其軟組織張力低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。楊文榮等[22]、楊愛民等[23]以VAS 評分和WOMAC 評分作為評價指標，通過最長6 個月的觀察，對比采用膝周痛點RFA、單純玻璃酸鈉腔內注射、單純膝周痛點神經阻滯治療KOA 的效果，結果顯示，接受膝周痛點RFA 的患者其短期和長期療效均優于其他兩組患者。

2.5 坐骨神經射頻治療KOA

用坐骨神經射頻治療KOA 主要是通過覆蓋更大范圍的囊內感覺區來提高患者的療效。Rubén 等[24]在超聲的引導下對25 例包括KOA、創傷后膝疼痛、全膝關節置換術后疼痛的患者行坐骨神經PRF，治療4 周后，所有患者的VAS 評分均顯著降低，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05），且治療期間患者無嚴重的并發癥發生。但該研究隨訪的時間較短，且其中只有5 例患者的步行距離改善了20%。故仍需更多大樣本的對照試驗來進一步論證用坐骨神經PRF 治療KOA 所致疼痛的長期療效。

2.6 腰交感神經節射頻治療KOA

腰交感神經干支配下肢血管的感覺和運動，行L2交感神經節RFA 可阻斷腰交感神經，改善下肢血運，緩解膝關節疼痛，促進膝關節功能的恢復。吳庭勝等[25]在局麻下對研究組30 例KOA 患者實施L2 交感神經節RFA（治療參數：85℃，120s，2 次）配合中藥熏洗治療，對照組30 例KOA 患者單純進行膝關節中藥熏洗治療。治療的結果顯示，研究組患者的WOMAC評分和VAS 評分均優于對照組患者。陳金生等[26]將63 例KOA 患者分為兩組，對組1 患者行L2 交感神經節RFA（治療參數：85℃，120 s，4 次），對組2患者行單純藥物治療，以VAS 評分、WOMAC 評分、下肢溫度和50 碼步行時間作為療效評價指標對兩組患者的臨床療效進行評價，結果顯示，治療后3 個月兩組患者的上述指標均優于術前，且組1 患者的所有指標均優于組2 患者。提示用腰交感神經RFA 治療KOA 的近期療效顯著。

3 小結

KOA 可嚴重影響中老年人的生活質量。在60 歲以上人群中，繼發于KOA 的慢性膝關節疼痛的發生率超過12%，嚴重影響患者的生活質量[27]。臨床上治療KOA 的原則以對癥治療為主，但長期使用非甾體類抗炎藥可引起心血管損害、胃腸道反應和肝腎損傷等不良反應，而關節腔內注射皮質類固醇可導致膝關節軟骨退變加速和假體周圍感染等不良事件的出現。全膝關節置換術是臨床上治療終末期KOA 的手段之一，但術后仍有高達53% 的患者存在膝關節疼痛的癥狀[28]。采用外科手術治療KOA 的創傷較大，術后患者并發癥的發生率高，其對治療的依從性較差。射頻作為一種操作簡單、安全、療效顯著、住院時間短且易于被患者所接受的治療方法，在KOA 或全膝關節置換術后膝關節疼痛的治療中發揮著重要作用。雖然近年來隨著影像導航技術的運用，射頻日益成熟，KOA 患者對射頻治療的滿意度越來越高，但該方法仍存在一定的不足之處，如射頻作用機制仍不明確、缺少更多的臨床大樣本試驗研究、射頻治療參數設定及療效評價標準不統一等，限制了該方法在KOA 治療中的應用。故闡明射頻治療KOA 的機制、規范射頻治療的操作技術、統一射頻治療KOA 的療效評價標準，是今后工作中亟需解決的問題。在此，我們對未來射頻治療KOA 的研究方向提出了一些建議，如：可以對比采用射頻與外科手術治療KOA 的效果（包括止痛效果、促進膝關節功能恢復的效果及經濟效益等）；可以比較在超聲、透視及兩者聯合引導下對KOA 患者行射頻治療的有效性和安全性；可以比較用射頻對KOA 患者的不同解剖靶點進行治療的效果；可以比較用不同射頻模式（如冷卻射頻模式、雙極射頻模式和常規射頻模式）治療KOA 的效果；通過深入研究，優化射頻參數，包括電極置入的深度、角度、不同射頻模式的溫度及相應的作用時間等。