脾動脈優先阻斷法在Kimura腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術中的應用分析

李 成，卜興榮

（十堰市鄖陽區人民醫院，湖北 十堰 442500）

胰腺包括胰頭部、胰頸部、胰體部和胰尾部四部分。與胰腺其他部位相比，胰尾部出現腫瘤的幾率相對較低[1]。根據組織類型的不同，可將胰腺尾部良性腫瘤分為囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、實性假乳頭狀瘤等。部分胰腺體尾部惡性腫瘤的惡性程度較低，手術效果較好[2]。以往，臨床上多采用切脾手法對胰尾部腫瘤患者實施手術治療[3]。此手法的爭議性較大，易引發較高的無辜性脾切除率，患者圍手術期感染和術后遠期感染的發生率均較高，且其術后血液黏滯，部分患者甚至會發生其他器官惡性腫瘤。因此，越來越多的研究者提倡對胰尾部腫瘤患者實施保留脾臟的手術。保留脾臟的手術方法包括Kimura法和Warshaw 法[4-5]。Warshaw 法是指切除脾動脈、靜脈，僅保留胃部短血管。Kimura 法是指保留脾動脈、靜脈。近年來，臨床上開始嘗試采用Kimura 腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術治療胰腺體尾部良性腫瘤及低度惡性腫瘤[6-8]。在行此手術期間，實施脾動脈優先阻斷，可使縫合修補、切除部分脾組織等操作簡便化，能減少患者術中的出血量，且其術后不易發生相關并發癥。為了進一步分析脾動脈優先阻斷法在Kimura 腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術中的應用效果，筆者特選取近年來本院收治的50 例胰腺體尾部良性腫瘤及低度惡性腫瘤患者作為研究對象，對其進行分組對比研究。現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫學倫理委員會的批準，選取2021 年1月至12 月期間在我院進行Kimura 腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術的50 例胰腺體尾部良性腫瘤及低度惡性腫瘤患者作為研究對象。其納入標準是：有完整、詳細的臨床病歷資料；術前肝功能分級為Child A 級；凝血功能正常；存在左上腹脹滿、疼痛等癥狀，進行影像學檢查顯示胰腺體尾部存在良性或低度惡性占位性病變；對本研究內容知情，并簽署了同意書。其排除標準是：術前肝功能分級超過Child A 級；存在其他部位惡性腫瘤；無法耐受全身麻醉；病歷資料缺失。在這些患者中，有男性29 例，女性21 例；其年齡為49 ～59 歲，平均年齡為（51.21±0.14）歲；其病程為1 ～3 年，平均病程為（1.84±0.32）年；其中，胰腺體尾部良性腫瘤患者有39 例，胰腺體尾部低度惡性腫瘤患者有11 例。將術中行脾動脈優先阻斷的25 例患者設為觀察組，將術中未行脾動脈優先阻斷的25 例患者設為對照組。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），可進行對照研究。

1.2 方法

在兩組患者入院后，對其均進行Kimura 腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術。術前，對患者進行CT檢查（CT平掃聯合增強掃描），確定腫瘤的具體位置、大小及與周圍組織的關系。術中的麻醉方式選擇全身麻醉。對患者進行Kimura 腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術的方法是：術中麻醉起效后，使患者取左半身抬高的右側半臥位，抬高角度為20°，對手術臺的位置進行適當調整。制作穿刺孔，進鏡孔位于臍部以上左側腹直肌10 mm 處，操作孔分別位于左右鎖骨中線肋緣下4 cm 處、左右腋前線臍上12 mm 處。成功建立人工氣腹后（氣腹壓為13 ～14 mmHg），實施手術操作。明確患者是否存在惡性腫瘤，并了解腫瘤是否發生轉移。用超聲刀將大網膜切開，顯露網膜囊。在胃體纏繞牽引帶并進行牽拉，使胃體與上腹壁靠近，以利于充分顯露胰腺體尾部和脾門。在胰頸部開始向左側游離，經后腹膜游離至脾門，此操作需沿胰體尾部下緣進行。仔細尋找脾動脈，并對其根部進行游離（此操作需沿腹腔干進行）。用牽引帶對脾動脈進行牽拉，先嘗試夾閉脾動脈，時間暫定15 min。在此期間，對脾臟的血運情況進行有效的評估，據此對是否轉為其他保留脾臟的手術進行判斷。對腸系膜下動脈及靜脈進行游離，確保成功建立胰頸后方隧道。確保切斷線與病灶之間的距離超過1 cm，對胰腺頸部實施離斷處理。不為對照組患者阻斷脾動脈，為觀察組患者阻斷脾動脈。牽拉胰體尾部，游離脾靜脈。用超聲刀將脾靜脈切斷，切斷部位為脾靜脈兩側至胰體尾部分支。若胰體尾部分支直徑較大，可予以結扎或夾閉后再行切斷。采用同樣的方法對脾動脈向下至胰腺體尾部分支予以切斷處理。再次確認患者脾臟的血運情況，若此處血運良好（未發生脾動脈及靜脈扭曲、狹窄等情況），則間斷縫扎胰腺斷端與大網膜（此前需對脾動脈及靜脈予以大網膜覆蓋保護處理），將切除組織取出。手術操作結束后，將兩根硅膠引流管置于胰腺殘端，引流管經操作孔引出，對引流管進行固定。最后退出手術器械，關閉操作孔。

1.3 觀察指標

比較兩組患者脾臟保留的成功率、手術的時間、術后住院的時間、術中中轉開腹手術率、圍手術期的死亡率、術后病情的復發率及并發癥（包括門靜脈或脾靜脈血栓、胃底靜脈曲張、上消化道出血等）的發生率。

1.4 統計學方法

用SPSS 25.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料（如脾臟保留的成功率、術中中轉開腹手術率、圍手術期的死亡率、術后病情的復發率及并發癥的發生率）用% 表示，用χ2 檢驗；計量資料（如手術的時間、術后住院的時間）用均數± 標準差（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者脾臟保留的成功率、手術的時間及術后住院時間的比較

觀察組患者脾臟保留的成功率為96.00%，對照組患者脾臟保留的成功率為88.00%，二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者手術的時間長于對照組患者，其術后住院的時間短于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者脾臟保留的成功率、手術的時間及術后住院時間的比較

2.2 兩組患者術中中轉開腹手術率、圍手術期的死亡率及術后病情復發率的比較

兩組患者的術中中轉開腹手術率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者圍手術期的死亡率和術后病情的復發率均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術中中轉開腹手術率、圍手術期的死亡率及術后病情復發率的比較[%（例）]

2.3 兩組患者術后并發癥發生率的比較

觀察組患者術后并發癥的發生率為4.00%，對照組患者術后并發癥的發生率為20.00%，二者相比差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率的比較

3 討論

在胰腺腫瘤中，胰腺體尾部良性腫瘤或低度惡性腫瘤較為少見[9]。胰腺良性腫瘤主要包括胰島細胞瘤、腺瘤、脂肪瘤、纖維瘤等。胰腺體尾部良性腫瘤多為單發性腫瘤，僅有少數腫瘤呈多發性，且腫瘤大小不等，平均直徑為1 ～2 cm，可出現囊腫表現。若囊腫壓迫腸道，可導致患者出現餐后上腹飽脹和不適感、食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀。與胰腺良性腫瘤相比，胰腺惡性腫瘤呈浸潤性生長，與周圍組織關系不清，生長速度快，術后易復發、轉移，患者的預后較差。研究指出，胰腺體尾部低度惡性腫瘤患者在發病的初期通常無任何癥狀，但其體內的腫瘤可持續增大，當其出現臨床癥狀時，腫瘤細胞多已發生轉移（整個腹腔粟粒樣轉移）[10]。過去，臨床上多采用遠端胰腺和脾臟切除術對胰體尾部良性腫瘤或低度惡性腫瘤患者進行治療[11]。近年來，腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術被廣泛應用于胰腺良性腫瘤及低度惡性腫瘤患者的治療中，并逐步成為治療此病的首選術式[12]。在腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術中，Warshaw 法和Kimura 法屬于主流方法。采用Warshaw 法開展腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術雖然具有操作簡單、術中患者出血少等優點，但其術中中轉開腹手術率和術后并發癥的發生率均較高。因此，現階段越來越多的研究者主張采用Kimura 法實施腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術。采用Kimura 法實施腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術可規避Warshaw法的不足，保障脾臟正常的血液循環，且患者術后并發癥（如脾梗死、脾膿腫）的發生率較低。手術期間若Kimura 法失敗，可采用Warshaw 法替代[13-14]。進行腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術時，若腫瘤較大（直徑＞3 cm）或脾門、脾靜脈有腫瘤緊貼時，應盡量控制術中的出血量，可對脾動脈、靜脈多處予以鉗夾處理，以有效減少胰腺體尾部的血液回流，降低脾靜脈壓。術中對胰腺體尾部進行游離處理前，應先使用bulldog 鉗（bulldog 鉗對血管的鉗夾力度適宜，不易損傷血管）對脾動脈予以夾閉處理（靠近脾動脈根部，此處的解剖學特點使夾閉操作較為容易）。在脾動脈的阻斷時間方面，應控制在1 h 之內。這一阻斷時間可使操作者完成脾動脈和脾靜脈游離、胰腺體尾部切除等操作，避免脾臟梗死。在解剖學關系方面，脾臟血管和胰腺之間聯系密切，脾動脈負責向胰腺體尾部和脾臟供血。對脾動脈進行夾閉處理后，可明顯減少這兩處的血液供應，有利于隨后在剝離胰腺體尾部背面時控制出血量，減緩出血的速度，確保手術視野的清晰，提高脾動脈主干損傷修補的成功率[15]。

本研究的結果顯示，觀察組患者術后住院的時間短于對照組患者，其圍手術期的死亡率、術后病情的復發率和術后并發癥的發生率均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，在對胰腺體尾部良性腫瘤及低度惡性腫瘤患者進行Kimura 腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術時，實施脾動脈優先阻斷的效果較為理想，能減少患者術后的并發癥，縮短其術后住院的時間，降低其術后病情的復發率和圍手術期的死亡率。