開始吸煙年齡與青年卒中的相關(guān)性分析

賈偉麗， 張玉梅， 賈 茜

腦卒中包括缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中缺血性卒中是最常見的類型。卒中具有高致殘率，常見的并發(fā)癥有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、失語、認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作能力，增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān) 。然而，由于不健康的生活方式(如吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng))和一些可改變危險(xiǎn)因素(包括高血壓、高脂血癥、糖尿病和肥胖)的患病率不斷增加，卒中的發(fā)病年齡逐漸年輕化，青年卒中的發(fā)生率可高達(dá)10%～15%[1]。

青年人群是社會(huì)生產(chǎn)力最重要的組成部分，青年卒中造成的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)影響更嚴(yán)重[2]。調(diào)查研究顯示年齡在25～44歲的人群中吸煙比例比65歲以上人群高出14.8%[2]，約有88% 吸煙者在18歲之前開始吸煙[3,4]。

吸煙顯著增加缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且吸煙與缺血性卒中存在強(qiáng)烈的劑量反應(yīng)關(guān)系[5,6]。但是開始吸煙年齡與青年卒中之間是否存在一定的相關(guān)性尚不明確，因此本研究回顧性分析在既往吸煙或目前仍在吸煙的缺血性卒中患者中，探討開始吸煙年齡與青年卒中之間的相關(guān)性。

1 方 法

1.1 研究對象 選擇2018年10月-2020年10月北京天壇醫(yī)院收治急性缺血性腦卒中患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時(shí)間在7 d以內(nèi)；(2)存在局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀；(3)頭部CT或MRI確定的急性缺血性腦卒中；(4)既往有吸煙史已戒煙或者目前仍在吸煙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非血管原因(原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤、癲癇發(fā)作后癱瘓、頭部創(chuàng)傷等)引起的神經(jīng)功能缺損癥狀；(2)診斷為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)從不吸煙；(4)缺少開始吸煙年齡的數(shù)據(jù)。

1.2 基線數(shù)據(jù)收集 收集受試者的人口學(xué)特征、既往史、入院時(shí)的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度，包括美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分和改良Rankin量表(mRS)評分。所有受試者在入組時(shí)均已完成頭部CT平掃和(或)頭部MRI檢查。缺血性卒中進(jìn)行TOAST分型(Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)包括大動(dòng)脈粥樣硬化性、心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞型、其他原因?qū)е碌淖渲小⒉幻髟蛞鸬淖渲泻蚈CSP分型(Oxfordshire Community Stroke Project classification)包括部分前循環(huán)腦梗死、完全前循環(huán)腦梗死、腔隙性腦梗死、后循環(huán)腦梗死。

1.3 研究分組 所有納入的受試者，根據(jù)青年卒中的定義即卒中發(fā)病年齡在18～45歲之間，分為青年卒中組及中老年卒中組。吸煙被定義為每天至少吸1支煙，持續(xù)至少1 y。在目前仍在吸煙人群中，開始吸煙年齡=年齡-吸煙年數(shù)；在既往吸煙人群中，開始吸煙年齡=年齡-戒煙年數(shù)-既往吸煙年數(shù)。有研究通過從青春期到青年期的吸煙軌跡，發(fā)現(xiàn)大部分人群的吸煙模式25歲左右建立[7]。根據(jù)吸煙開始年齡分為≤25歲開始吸煙組，及>25歲開始吸煙組。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料分析 本研究最后納入869例缺血性腦卒中患者，青年卒中85例(9.8%)，男性817例(94.5%)，平均年齡(57.4±11.6)歲，平均開始吸煙(27.4±10.5)歲。青年卒中與中老年卒中兩組患者基線數(shù)據(jù)的比較。青年卒中組平均開始吸煙年齡21.6±5.9歲，中年卒中組為27.98±10.65歲，兩組之間具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。與中老年卒中組相比，青年卒中組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、肌酐、尿素水平較低而BMI指數(shù)、甘油三酯、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)、既往患有高血壓比例較高(均P<0.05)。兩組在性別、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、飲酒習(xí)慣、既往脂蛋白代謝紊亂病史、卒中或 TIA病史、心房顫動(dòng)/撲動(dòng)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、入院時(shí)的 NIHSS 評分和 mRS 評分方面沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)(見表1)。

表1 青年卒中組和中老年卒中組基線數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組不同開始吸煙年齡組青年卒中發(fā)生率的比較 ≤25歲開始吸煙組中青年卒中有71例(15.4%);在>25歲開始吸煙組有14例(3.4%)，兩組之間具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 開始吸煙年齡與青年卒中之間相關(guān)性分析 單因素Logistic回歸分析顯示，與≤25歲開始吸煙組相比，>25歲開始吸煙組發(fā)生青年卒中的風(fēng)險(xiǎn)較低(OR0.20，95%CI0.11～0.35，P<0.001)。校正其他混雜因素后,上述統(tǒng)計(jì)學(xué)差異仍然存在(OR0.17,95%CI0.08～0.37,P<0.001)。另外，將開始吸煙年齡作為連續(xù)變量(以10歲為單位遞增)時(shí)，可觀察到相似的結(jié)果，即隨著開始吸煙年齡的增加，青年卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著下降(OR0.41,95%CI0.26～0.63,P<0.001)(見表2)。

表2 多因素Logistics回歸分析開始吸煙年齡與青年卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

3 討 論

我們回顧性分析開始吸煙年齡與青年卒中之間的相關(guān)性，研究結(jié)果顯示開始吸煙年齡是青年卒中獨(dú)立預(yù)測因素，開始吸煙與青年卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在顯著的相關(guān)性，隨著開始吸煙年齡增加，青年卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著下降。因此，在青少年人群中積極進(jìn)行倡導(dǎo)遠(yuǎn)離煙草教育是非常重要的。

吸煙在世界各地普遍存在，尤其在發(fā)展中國家。與女性相比，男性吸煙的比例更高[8]。既往研究已經(jīng)證實(shí)吸煙是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙與早發(fā)型卒中存在顯著相關(guān)性[6]。研究發(fā)現(xiàn)在男性人群中，偶爾吸煙會(huì)增加總死亡率和心血管死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，即使每天只吸1～5支煙，卒中風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加約12%[9]。另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在中國人群中，卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著吸煙持續(xù)時(shí)間增加而升高[10]。一項(xiàng)孟德爾隨機(jī)研究結(jié)果顯示開始吸煙的遺傳易感性與任何缺血性卒中、大動(dòng)脈粥樣硬化性和小血管閉塞性卒中呈統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著正相關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示開始吸煙年齡越小，青年卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，說明越早接觸煙草，其卒中的發(fā)生越偏向年輕化。

吸煙促進(jìn)缺血性卒中發(fā)生可能的機(jī)制是:(1)煙草中的有害物質(zhì)尼古丁引起氧化應(yīng)激，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙和損傷，引起血小板聚集，促進(jìn)缺血性腦卒中的發(fā)生，且內(nèi)皮的功能障礙和損傷是不可逆的[12];(2)煙草中的有害物質(zhì)引起DNA損傷。煙草有害物質(zhì)可能在某些遺傳疾病中(法布里疾病)發(fā)揮作用，它會(huì)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)并導(dǎo)致缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作[13,14];(3)吸煙促進(jìn)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血清炎癥因子濃度增加，包括血漿纖維蛋白原、C 反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞介素 6(IL-6)，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化的形成[12];(4)吸煙與其他血管危險(xiǎn)因素(如血脂異常、高血壓、糖尿病、肥胖)具有協(xié)同作用，促進(jìn)缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展[15,16]。

查閱既往文獻(xiàn)，本研究應(yīng)是第一個(gè)探索開始吸煙年齡與青年卒中之間相關(guān)性的研究，為卒中的一級預(yù)防奠定了理論及臨床基礎(chǔ)。然而，本研究仍然存在一些局限性。本研究是一項(xiàng)回顧性研究，存在一定的回憶偏差，且樣本量相對較小，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的偏差。吸煙不僅僅增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此未來的研究需納入其他卒中類型的人群。本研究為單中心隊(duì)列研究，研究結(jié)論缺乏一定的代表性，未來需要進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性多中心登記隊(duì)列研究，進(jìn)一步探究開始吸煙年齡與青年卒中之間的關(guān)系。

卒中的一級預(yù)防旨在降低無癥狀人群發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)，開始吸煙的年齡越小，其青年時(shí)期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)越大，因此需加強(qiáng)對于青年少人群遠(yuǎn)離煙草，保持良好生活習(xí)慣的健康宣教，從而降低卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。