以間斷時間序列法分析帶量采購政策對中標他汀類藥物使用影響*

趙耀偉，王成亮 ，閆彬，閆娟娟

(山西中醫藥大學1.中藥與食品工程學院；2.山西中醫藥發展研究中心，晉中 030619)

2018年國家醫療保障局成立，實施了“4+7”城市藥品集中采購試點，并于2019年擴圍覆蓋至25個地區，至此已開展了六批七輪藥品帶量采購。藥品帶量采購旨在通過“以量換價”、藥企競標的方式，降低中標藥品價格，減少藥品銷售灰色利潤，促進醫療機構合理用藥，降低群眾用藥負擔[1-2]。2019年12月1日，山西省公立醫療機構執行國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍結果，并制定了醫保支付標準與采購協同、鼓勵使用集中采購藥品等配套政策。本研究選取以心病科為重點科室、心血管用藥結構豐富且藥品購銷數據完善的山西省某三甲醫院為樣本，采用間斷時間序列的方法，分析第一批帶量采購中標他汀類藥在政策執行前后采購量與采購金額的變化，探究帶量采購政策對醫療機構藥品使用的影響，為促進合理用藥和完善帶量采購政策提供科學依據。

1 資料與方法

1.1資料來源 利用米內網藥品招投標數據庫中藥品價格信息，提取山西省他汀類藥品價格數據。利用山西某三甲醫院的藥品管理信息系統提取該院2018年12月—2021年5月連續30個月阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的相關信息，主要包括采購時間、藥品通用名、生產廠家、劑型、規格、月度采購量與采購金額等。

1.2研究方法 作為評估政策干預縱向效果最強的準試驗研究設計[3]，間斷時間序列是控制干預前回歸趨勢對序列的影響，通過比較和檢驗序列在干預點上干預前后結果變量的即刻水平改變和干預前后兩段回歸斜率改變，進而評價干預措施的有效性[4]。因此，本研究采用間斷時間序列研究方法，將2019年12月設為干預點，2018年12月—2019年11月共12個月為政策執行前；2019年12月—2021年5月共18個月為政策執行后，以藥品采購量和采購金額為分析指標，模擬間斷時間序列模型。

研究數據通過Cumby-Huizinga的檢驗[5]，以判定數據是否存在自相關，從而得以進行后續的研究。通過檢驗結果可以得出，本研究所用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀采購金額均可能存在著1階自相關，兩組數據均需PW(Prais-Winsten)回歸方法去除樣本自相關性。四組數據具體檢驗結果見表1，表2。

表2 瑞舒伐他汀月度采購量和金額Cumby-Huizinga檢驗 Tab.2 Cumby-Huizinga test of rosuvastatin monthly purchase quantity

因此，構建間斷時間序列模型如下：

Yt=β0+β1×T1+β2×T2+β3×T3+εt

其中Yt是因變量，T1為研究觀察期內代表月度的連續時間變量，取值范圍為[0，29]，依次與觀測點對應；T2為分類變量，在政策執行前后分別賦值0和1；T3為政策之后的時間序列，政策執行前與政策執行時賦值為0，改革后依次取值“1，2，3……”；εt代表隨機誤差。β0為指標初始水平的估計值；β1為政策執行前因變量的變化趨勢，即帶量采購前藥品月度采購量或采購金額的變化斜率；β2表示政策干預點的瞬間因變量的變化，即帶量采購政策后藥品月度采購量或采購金額瞬間水平的變化；β3表示政策執行后因變量變化的改變量；β1+β3表示政策執行后藥品月度采購量與采購金額的變化趨勢，即帶量采購政策后藥品月度采購量或采購金額的變化斜率。本研究運用stata15進行數據分析。

2 結果

2.1帶量采購政策對他汀類藥品價格的影響 以聯盟地區山西省公布的藥品招標價格為例，通過對帶量采購政策執行前后中標他汀類藥品價格對比發現，中標品阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的價格都有所下降，中標品齊魯制藥(海南)有限公司生產的阿托伐他汀鈣片招標價僅為每盒2.8元，南京正大天晴藥業集團有限公司生產的瑞舒伐他汀鈣片政策前后價格降幅達89.80%。長期占據市場份額的原研藥，在此次政策執行后，也出現了首次降價，輝瑞制藥有限公司生產的阿托伐他汀鈣片價格降幅22.95%，阿斯利康制藥有限公司生產的瑞舒伐他汀鈣片價格降幅21.19%。其他同品種不同廠家的藥品也出現不同程度的降價。具體價格變化見表3。

表3 山西省他汀類藥品價格及降幅 Tab.3 Prices and declines of statins in Shanxi Province

2.1帶量采購政策對中標他汀類藥品采購量的影響 帶量采購政策執行之前，阿托伐他汀月度采購量整體呈現上升趨勢(β1=6.053，P>0.1)；在政策執行的當月，采購量較上月變化水平較大，但政策執行瞬間的變化量差異無統計學意義(β2=106.2，P>0.1)；政策執行之后，阿托伐他汀的月度采購量同政策執行前整體都呈現上升趨勢(β1+β3=7.560，P>0.1)。瑞舒伐他汀月度采購量變化基本趨于穩定，呈現較緩慢上升趨勢(β1=0.160，P>0.1)；政策執行當月采購量明顯增大且政策實施的瞬間變化量(β2=89.54，P<0.01)差異有統計學意義；政策執行之后，瑞舒伐他汀的月度采購量整體仍呈現上升趨勢，差異有統計學意義(β1+β3=5.191，P<0.01)。見表4。

表4 帶量采購政策前后他汀類藥品采購量的變化 Tab.4 Changes of statins purchased quantity before and after volume-based procurement policy

阿托伐他汀與瑞舒伐他汀同屬于第一批帶量采購中標品，月度采購量的變化趨勢基本一致，政策執行之前采購量呈緩慢上升趨勢，政策執行之后整體采購量明顯增大，采購量變化呈上升趨勢。根據阿托伐他汀月度采購量數據可以看出，兩種藥品在政策執行前維持在穩定月度用量且水平變化趨勢不明顯，政策執行后中標品的采購量明顯上升，通過該醫院的月度具體采購量數據分析，阿托伐他汀的采購量一直高于瑞舒伐他汀且政策執行后兩種藥品的月度平均采購量均是政策前的約2.4倍。政策執行后阿托伐他汀月度采購量變化趨勢同政策執行前基本一致且差異不顯著，瑞舒伐他汀的月度采購量變化趨勢同政策執行前差異顯著。如圖1、圖2。

圖1 政策執行前后阿托伐他汀月度采購量的變化 Fig.1 Changes of atorvastatin monthly purchase quantity before and after policy implementation

圖2 政策執行前后瑞舒伐他汀月度采購量的變化 Fig.2 Changes of rosuvastatin monthly purchase quantity before and after policy implementation

2.2帶量采購政策對中標他汀類藥品采購費用的影響 阿托伐他汀在政策執行之前，月度采購金額呈上升趨勢(β1=407.2，P>0.1)，但瑞舒伐他汀月度采購金額呈下降趨勢(β1=-416.8，P>0.1)。政策執行當月，阿托伐他汀與瑞舒伐他汀月度采購金額均出現斷崖式下降，差異均有統計學意義(β2=-49 364.8，P<0.01；β2=-40 598.7，P<0.01)。政策執行之后，阿托伐他汀的月度采購金額呈現下降趨勢(β1+β3=-791.1，P>0.1)，瑞舒伐他汀的月度采購金額呈現緩慢上漲趨勢(β1+β3=134.8，P>0.1)。見表5。

表5 帶量采購政策前后他汀類藥品采購金額的變化 Tab.5 Changes in the purchase amount of statins before and after volume-based procurement policy

阿托伐他汀與瑞舒伐他汀的采購費用在受政策干預之后，均呈現斷崖式下降，受政策影響明顯。根據該醫院兩種藥品的具體月度采購金額數據分析，政策執行后兩種產品的平均月度采購金額均占政策執行前的約14%，即相比政策執行前總費用節省了86%。政策執行后阿托伐他汀由政策執行前緩慢增長趨勢變為緩慢下降趨勢，而瑞舒伐他汀由緩慢下降趨勢變為緩慢增長趨勢。但是兩產品在政策執行前后的采購金額變化趨勢均不顯著。見圖3、圖4。

圖3 政策執行前后阿托伐他汀月度采購金額變化 Fig.3 Changes of monthly purchase amount of atorvastatin before and after policy implementation purchase before and after the implementation of the policy

圖4 政策執行前后瑞舒伐他汀月度采購金額的變化 Fig.4 Changes of monthly purchase amount of rosuvastatin before and after policy implementation purchase before and after the implementation of the policy

3 討論

3.1帶量采購政策促使藥品價格下降 帶量采購政策執行后，中標他汀類藥品價格大幅下降，且醫院用量顯著增大，促使通用名相同的非中標品、原研藥也積極采取降價措施以獲得流標后的商機[6]；藥品價格的降低使老百姓用藥負擔大大降低，可以切實感受到政策帶來的實惠；使醫療機構的采購費用降低，有效節省了醫保開支，醫保將騰挪更多空間用于覆蓋專利創新藥物讓更多患者受益[7]；節約的醫保資金可以促進帶量采購“結余留用”政策的落實并進一步完善醫療機構的激勵考核辦法，提升醫療機構執行政策的積極性，加快推進帶量采購的步伐；帶量采購直接省去了企業藥品上市后進入醫療機構的中間費用，節省了市場推廣開支，保證了市場的公平性并促進了藥品的降價。

3.2帶量采購政策使醫療機構藥物使用發生改變 該醫院中標藥品在帶量采購政策的推動下迎來了巨大的市場空間，醫院由之前原研藥的大量使用已轉向中標仿制藥，原研藥、非中標藥基本屬于停用狀態，銷售市場受到嚴重沖擊，即帶量采購政策執行后醫療機構藥品使用結構發生變化；帶量采購有利于醫療機構醫生規范行醫，政策要求醫院必須完成既定的任務量否則開立處罰，因此醫生開立處方時會優先考慮集采藥品；帶量采購競標品的遴選都是臨床使用廣泛且通過一致性評價的藥品，大多數情況下國家過評仿制藥可以代替原研藥的使用[8-9]，因此老百姓可以花更少的錢在醫院購買高質量的藥品；醫療機構在落實政策的同時仍需回歸政策初衷，在保證完成任務量的基礎上，堅持以臨床需求為導向保證患者合理用藥。

3.3帶量采購政策執行后對仿制藥行業的思考 根據帶量采購對該醫院他汀類藥品采購的影響，可以看出過評仿制藥且中標藥品將是國家近幾年在醫院市場發展的重點。結合本文“政策執行前后指標趨勢變化”以及“政策執行后中標他汀類藥品用量擴大2.4倍，采購成本節省86%”的研究結果，說明帶量采購換來的市場銷量仍不足以彌補中標前后藥品價格的損失，標志著藥企利潤已大不如從前。企業通過帶量采購只能賺取合理的利潤。

今后，制藥企業發展的重點已不再是對銷售費用的投入與醫藥代表的培養，更需關注當前醫藥市場所面臨的挑戰；仿制藥市場競爭將日益激烈，企業必須主動適應政策轉型發展，回歸產品本身，努力提升本企業仿制藥的生產水平與質量，加快通過一致性評價并努力進入集采目錄是現階段藥企可持續發展的捷徑；缺乏研發創新、產品質量差、銷售模式陳舊的藥企將逐漸被市場淘汰。如今，一些中標企業的整體收益看似有所下降，但相較于較大的市場這更是擴大企業知名度的機會和搶占市場的前提。因此，未來制藥企業最好的發展策略是考慮如何順應時代，把握機遇[10]；隨著帶量采購政策的不斷深入，未來仿制藥行業將呈優勝劣汰且飛速發展趨勢，我國仿制藥水平會大大提升，藥品質量監管體系會更加完善，行業集中度將進一步提高。