瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道分娩的臨床分析

徐燕

223411 漣水縣第三人民醫院婦產科，江蘇淮安

瘢痕子宮主要是由于產婦進行剖宮產所造成，當前臨床上對于瘢痕子宮的分娩安全情況仍然存在很多不同的看法，瘢痕子宮產婦一般更加趨向于選擇陰道分娩，前提是產婦身體各項指標達標[1]。剖宮產是臨床上比較多見的分娩方式，可以幫助危險狀態下的母嬰進行分娩，確保分娩安全，但是可能會出現并發癥，術后恢復較慢。雖然剖宮產在處理難產、治療孕期并發癥、搶救胎兒宮內窘迫、減少母嬰死亡率等方面發揮著非常重要的作用，但是隨著手術麻醉以及各項手術方法的普及，臨床上剖宮產率持續升高，已經成為社會廣泛關注的問題。有研究發現，過度使用剖宮產并沒有在整體上降低母嬰死亡率，還會增加近遠期并發癥的發生，那么在確保母嬰安全的前提下，積極采取相應的措施來降低剖宮產率是非常必要的[2]。相對于初產婦的剖宮產，子宮瘢痕后妊娠相對于未經歷過剖宮產的產婦來說復雜性與危險性更高，那么在選擇分娩方式的問題上，就應該綜合考慮各方面的問題。瘢痕子宮足月妊娠的產婦能夠成功陰道分娩是減少剖宮產率的有效途徑，能夠在一定程度上降低孕產婦及圍生兒近遠期并發癥發生率。對于瘢痕子宮來說，如果二次妊娠，可能會增加分娩風險，與上次手術間隔時間短、＞40 孕周、巨大兒、孕婦肥胖高齡、既往剖宮產指征再次出現等都可能會影響到其陰道分娩成功率。因此，本研究選取60 例瘢痕子宮產婦為研究對象，分析瘢痕子宮產婦陰道分娩的情況，現報告如下。

資料與方法

選取2019年1月-2021年6月漣水縣第三人民醫院收治的60 例瘢痕子宮產婦作為研究對象，根據分娩方式不同分為兩組，各30 例。觀察組年齡20～40 歲；孕周38～40 周。對照組年齡21～40 歲；孕周38～39 周。兩組孕周、年齡等情況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者家屬同意參與。

納入標準：①符合瘢痕子宮診斷的患者；②前次手術距離此次妊娠時間≥18 個月；③胎兒為頭位，沒有頭盆不對稱的問題；④孕周≥38 周；⑤只有1 次子宮下段橫切口剖宮產史，通過B超檢查顯示子宮下段肌層厚度≥2 mm，且肌層具有很好的連續性，沒有發現明顯的缺陷；⑥本次妊娠沒有發現剖宮產指征；⑦產婦及其家屬對本次陰道分娩的優缺點有充分的了解，并且簽署知情者同意書。

排除標準：①不能交流者；②產婦資料不全；③中途退出者。

方法：對照組行剖宮產，觀察組經陰道分娩。為所有產婦進行各項指標監測，安排專人護理，密切觀察生命體征變化情況，監測胎心，做好術前檢查，評估產婦分娩的風險，對其進行心理疏導，緩解情緒，保持良好的心態進行分娩。產前對產婦進行24 h的監測，尤其要注意監測胎心，一旦出現異常情況及時處理；分娩前做好術前準備，檢查血常規等指標，確保分娩安全，觀察產婦的骨盆情況、胎盤情況等，為其選擇最佳的分娩措施。陰道分娩應符合試產條件，不適合者進行剖宮產。

觀察指標：①比較兩組分娩情況，包括分娩出血量、住院時間、分娩時間及住院費用。②比較兩組并發癥發生率，包括傷口感染及產后出血。③比較兩組新生兒Apgar 評分，滿分10 分，10 分表示新生兒各項生命體征正常；＜7 分則表示可能有輕度窒息的風險；＜3分則表示重度窒息，需要立即處理。

統計學方法：數據均用SPSS 22.0 統計學軟件予以處理；計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者分娩情況比較：觀察組分娩出血量及住院費用低于對照組，住院時間及分娩時間短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者分娩情況比較(±s)

表1 兩組患者分娩情況比較(±s)

組別 n 分娩出血量(mL) 住院時間(d) 分娩時間(min) 住院費用(元)觀察組 30 245.5±10.5 4.0±1.3 85.8±11.5 3 775.1±118.5對照組 30 350.3±12.9 6.3±2.1 175.5±15.2 6 859.2±351.8 t 8.386 4.122 6.244 14.116 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者并發癥發生率比較：觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

兩組新生兒Apgar 評分比較：觀察組新生兒Apgar 評分(9.1±1.5)分，優于對照組(9.2±1.8)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。

討 論

瘢痕子宮是指剖宮產手術、子宮穿孔手術或肌壁間肌瘤剝除術后的子宮，一般對再次妊娠的孕期和分娩具有較大的不利影響。近年來，選擇剖宮產的產婦越來越多，剖宮產可以幫助產婦解除危急情況，但是會導致產婦出現瘢痕子宮。瘢痕子宮產婦如果2 次分娩，有可能會發生不良的妊娠結局，可能還會導致粘連情況出現，引起感染，預后恢復慢[3]。嚴重者甚至可能出現子宮破裂、胎盤前置等風險，增加產婦風險及出血量。隨著醫療技術水平的提高，剖宮產后可以幫助產婦促進切口愈合，減少瘢痕帶來的影響，從而使瘢痕子宮產婦再次分娩時有更多的選擇。對于瘢痕子宮的預防，應減少無指征剖宮產的發生，對孕婦提前要做好分娩方式的相關知識教育，把握分娩鎮痛比例，減少不良因素造成的剖宮產不良事件。

有研究表明，陰道分娩可以減少產褥感染，預防子宮內膜炎，增強免疫力，使產婦恢復更快，且安全性更高，不會出現一系列不良反應。瘢痕子宮產婦妊娠時如果符合陰道分娩，則可以進行試產；如果不符合陰道分娩情況，則應采用剖宮產。雖然陰道分娩存在風險，但是如果全程密切監測，掌握好分娩適應證，則可以最大限度地降低風險[4-5]。所以分娩前先應充分了解產婦的剖宮產史，了解手術指征，判斷胎兒大小，評估陰道分娩的可行性，檢查子宮是否有包塊等。其次應密切監測產程，觀察子宮收縮情況，瘢痕壓痛感，胎心是否穩定等，護理人員要及時詢問產婦感覺，了解具體情況。很多產婦由于對分娩缺乏認知，擔心分娩和預后情況，導致產程中出現緊急事件，因此需要醫護人員為產婦進行心理疏導，并講解相關的知識[6]。第二、第三產程時則要對產婦和胎兒的情況進行密切監測，但是有可能使產程延長，降低產婦的分娩積極性，增加感染率，出現不良事件，影響新生兒和產婦的分娩結局。此時，醫生應借助會陰超聲，快速了解產婦和胎兒的具體情況，確保內診結果的正確性，降低檢查的主觀性，以免出現判斷錯誤引起不良妊娠結局。醫護人員要注意對產婦和胎兒的情況進行快速準確的判斷，縮短診斷時間，盡早對產婦進行干預，避免出現不良妊娠結局，提高產婦的依從性。

瘢痕子宮妊娠陰道試產的適應證：①開展陰道試產的瘢痕子宮妊娠產婦必要條件就是產婦自身以及家屬了解清楚陰道試產的優缺點之后，自愿開展陰道試產；②醫院具備搶救剖宮產術后陰道分娩并發癥的人員、設備以及相應的應急預案，以便于在突發情況下能夠立即處理；③單胎頭位；④存在1次子宮下段橫切口剖宮產史，沒有晚期產后出血史，沒有產褥感染史，且上次剖宮產術后恢復良好；⑤此次妊娠沒有出現前次剖宮產指征，也沒有出現新的剖宮產指征；⑥此次妊娠與前次妊娠間隔時間≥18 個月；⑦為患者開展超聲檢查顯示前壁下段肌層連續性良好；⑧胎兒提質量預估＜4 000 g。

瘢痕子宮妊娠陰道試產的禁忌證：①若醫院不具備實施緊急剖宮產的條件，則不適合開展陰道試產；②若產婦已經開展≥2 次的剖宮產不適合開展陰道試產；③若產婦前次剖宮產為T形切口、子宮下段縱切口或者是古典式剖宮產則不適合開展陰道試產；④產婦出現前次剖宮產指征或者是出現新的剖宮產指征；⑤產婦存在子宮破裂史或者是有穿透宮腔的肌瘤剔除術史則不適合開展陰道試產；⑥超聲檢查發現胎盤在子宮瘢痕部位附著；⑦產婦存在不適合開展陰道分娩的產科并發癥或者是內外科其他合并癥則不能開展陰道試產。

本研究結果顯示，觀察組的分娩情況優于對照組，并發癥發生率低于對照組，說明陰道分娩的結果更好。而且陰道分娩的創傷較小，住院時間短，可以使產婦恢復更快，幫助其減少住院費用。陰道分娩可以讓產婦早開奶，早哺乳，促進母嬰關系和諧發展，還可以幫助產婦收縮子宮，減少產后出血。

綜上所述，瘢痕子宮產婦進行陰道分娩可以減少出血量，縮短住院時間，改善母嬰結局，且并發癥少，安全性高。