IOL Master 700與A超聯合角膜地形圖測量對白內障術后屈光誤差影響的比較

陳志剛，劉高勤

0引言

隨著白內障顯微操作技術的迅速普及，白內障摘除手術的數量有了明顯提高，2020年我國每百萬人口白內障手術率已超過3 000，今后努力的方向將是在提高手術量的同時，將防盲手術逐步轉變為更加精準的屈光性手術[1]。白內障手術的成功，除了需要熟練的操作技術外，還需要術前測量數據的準確性，因為白內障患者術后的視覺效果與術前人工晶狀體(IOL)度數的準確測量息息相關。在眾多光學測量儀中，IOL Master 700生物測量儀憑借測量速度快、組織穿透性好、眼軸檢出率高等優點被廣泛應用于臨床[2]。但是，由于IOL Master儀器費用較高、部分患者的特殊性及不同地區眼科資源的不平衡，使得A超聯合角膜地形圖測量仍是測算IOL屈光度的常規方法。因此，本研究以IOL Master 700進行對比，分析A超聯合角膜地形圖傳統測量方式在眼部生物學數據測量及術后屈光誤差控制的可靠性，以期為臨床應用提供參考。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。收集2020-07/2021-07在蘇州大學附屬第一醫院確診并行手術治療的白內障患者113例122眼，其中男40例43眼，女73例79眼；左眼69眼，右眼53眼；年齡39～92(平均68.2±10.7)歲。納入標準：裂隙燈檢查見晶狀體混濁，核分級Ⅱ～Ⅳ級，眼部生物學參數數據詳實。排除標準：(1)既往眼部手術及外傷史；(2)干眼及角膜疾病史；(3)既往眼底疾病、懸韌帶及晶狀體位置異常；(4)術中發生后囊膜破裂、IOL未植入等并發癥；(5)術后角膜嚴重水腫及嚴重炎癥反應；(6)檢查不配合及失訪等。本研究方案經醫院倫理審查委員會評審通過，所有患者同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1眼部參數測量術前所有患者均使用接觸式A超及IOL Master 700測量眼軸長度(AL)、前房深度(ACD)、晶狀體厚度(LT)，使用角膜地形圖和IOL Master 700測量角膜曲率(Km)。檢查過程中，首先使用IOL Master 700進行生物測量，然后進行角膜地形圖檢查，最后行接觸式A超檢查。所有檢查均由同一位經驗豐富的眼科醫師在相同環境下及未散瞳情況下進行。IOL Master 700測量：掃描均顯示經過黃斑中心凹并選擇測量結果穩定且信噪比(SNR)>2.0的數據。A超檢查：患者取仰臥位，鹽酸丙美卡因進行表面麻醉，囑平視上方目標，探頭輕輕接觸角膜，使其與視軸處于同一方向，選取波形較好數據，重復測量10次，取平均值。角膜地形圖檢查：使用TMS-4角膜地形圖儀進行檢查，患者下頜置于下頜墊處，前額靠近額托處，測量前囑患者瞬目數次后，測量角膜曲率，重復3次，取平均值。

1.2.2IOL屈光度計算IOL Master 700測量儀選用自帶的SRK/T、Holladay Ⅰ、Barrett Universal Ⅱ和Haigis公式。A超及角膜地形圖選用SRK/T和Barrett Universal Ⅱ公式(網上計算)。無特殊情況下，IOL屈光度選擇以接近正視為主，有視近需求的患者則預留約-3D，術中實際植入的IOL屈光度主要結合IOL Master 700各公式計算結果、患者年齡、工作和生活用眼習慣、對側眼屈光狀態及意愿進行選擇。

1.2.3手術方式表面麻醉后在2∶00位角膜緣做輔助切口，10∶30方向做角膜緣主切口，連續環形撕囊，超聲乳化儀吸除晶狀體核及皮質，注入黏彈劑，囊袋內植入ZCB00或IQ人工晶狀體，水密切口。手術均由同一醫師順利完成，術后隨訪均未出現并發癥。

1.2.4術后觀察術后3mo進行電腦驗光，記錄患者術后等效球鏡度數(SE)。根據術中植入IOL的實際度數，得出術后預留目標屈光度，術后SE與理論目標屈光度之間的差值，即為算術屈光誤差(NE)。同時，計算平均絕對屈光誤差(MAE)、絕對屈光誤差中值(MedAE)、絕對屈光誤差最大值(MaxAE)及術后NE在±0.25、±0.5、±1.0、±2.0D范圍內術眼所占的百分比。

2結果

2.1不同方法眼部參數測量結果的比較與IOL Master 700相比，A超聯合角膜地形圖測量的AL、ACD、Km值偏低，差異均有統計學意義(P<0.05)，LT及散光值差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 眼部參數測量結果

2.2不同測量方法和IOL屈光度計算公式術后屈光誤差比較術后不同測量方法IOL屈光度計算公式MAE差異有統計學差異(χ2=129.208，P<0.001)，其中IOL Master 700測量儀自帶的Barrett Universal Ⅱ公式MAE與 Holladay Ⅰ、Haigis、SRK/T公式比較差異均有統計學意義(Z=-4.074、-3.455、-3.818，均P<0.01)，與A超聯合角膜地形圖計算公式SRK/T、Barrett Universal Ⅱ公式比較差異亦有統計學意義(Z=-3.378、-8.420，均P<0.01)，但IOL Master 700測量儀自帶的Holladay Ⅰ、Haigis、SRK/T公式MAE與A超聯合角膜地形圖計算公式SRK/T公式比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。此外，IOL Master 700測量儀自帶的Barrett Universal Ⅱ公式MedAE值最小(0.260D)，A超聯合角膜地形圖計算公式Barrett Universal Ⅱ公式MedAE值最大(0.765D)。

表2 不同測量方法和IOL屈光度計算公式絕對屈光誤差比較 D

2.3不同測量方法術后屈光誤差的比較采用IOL Master 700測量儀自帶的Barrett Universal Ⅱ公式計算IOL屈光度時，術后預期屈光度為-0.48±1.2D，術后MAE為0.26(0.12，0.47)D，術后NE在±0.5D范圍內患眼所占百分比為79.5%；采用A超聯合角膜地形圖Barrett Universal Ⅱ公式計算IOL屈光度時，術后預期屈光度為0.11±1.2D，術后MAE為0.77(0.46，1.10)D，術后NE在±0.5D范圍內患眼所占百分比為27.9%，表明A超聯合角膜地形圖傳統測算方式在運用Barrett Universal Ⅱ公式計算IOL屈光度時準確性差，會造成明顯的屈光漂移。采用IOL Master700測量儀自帶的SRK/T公式計算IOL屈光度時，術后預期屈光度為-0.34±1.2D，術后MAE為0.33(0.15，0.64)D，術后NE在±0.5D范圍內患眼所占百分比為61.5%；采用A超聯合角膜地形圖SRK/T公式計算IOL屈光度時，術后預期屈光度為-0.64±1.1D，術后MAE為0.37(0.20，0.67)D，術后NE在±0.5D范圍內患眼所占百分比為63.1%，表明A超聯合角膜地形圖傳統測算方式與IOL Master 700在運用SRK/T公式計算IOL屈光度時結果相近，結果可靠，見表3。

表3 不同測量方法和IOL屈光度計算公式算術屈光誤差分布情況 眼(%)

3討論

世界衛生組織(World Health Organization，WHO)在2013年發布的計劃中將消除白內障盲作為防盲治盲工作的優先領域，提高白內障摘除手術的數量和質量是消除白內障引起的盲和視力損傷的重點所在[3]。而精準的術前眼部生物測量是保障白內障手術質量的必要條件，其中AL、ACD、LT及Km值是IOL屈光度計算中涉及的重要參數。目前，IOL Master 700被認為是最準確有效的生物測量儀，其采用掃頻光學相干斷層成像技術，具有“固視確認、掃頻光源、可視化”的測量特點，可以一次完成眼部生物學參數的測量及黃斑區疾病的篩查[4-7]。但是臨床中仍存在白內障程度極重，而無法測出AL的情況，加之新型生物測量儀價格不菲，基層醫院無法承擔，使得A超聯合角膜地形圖測算IOL屈光度的傳統方法仍廣泛在臨床中使用。因此，本研究以IOL Master 700為參照，探討傳統A超聯合角膜地形圖測量方法在眼部生物參數測量及IOL屈光度計算中的可靠性，以期為基層白內障手術的開展提供參考。

本研究中，與IOL Master 700相比，A超測量的AL及ACD值較短，這與之前研究相一致[8-9]。分析導致這種差異的原因有兩方面：(1)兩種儀器測量原理不同。A超測量AL是利用超聲波反射原理，而IOL Master 700是利用部分光學相干原理，這也是兩種儀器測量差異的主要原因。(2)接觸式A超操作過程中需要接觸角膜，由于操作熟練程度及患者配合度等原因，使得A超測量結果會產生一定的誤差。此外，角膜地形圖測量的Km結果也較IOL Master 700偏低。TMS-4角膜地形圖儀是基于Placido盤原理的傳統角膜地形圖儀，由一個可換的25圈和31圈的小圓錐形Placido取像裝置組成，可在3s內獲得6 400～7 936個數據，但是容易受到測量中患者頭位和眼位變化、鼻梁、眼瞼、淚膜、角膜上皮、眼眶等因素的影響[10]。IOL Master 700是通過掃描角膜中心1.5、2.4、3.2mm區域內各6點(共18點)得到的角膜曲率[4]。兩種儀器測量原理不同是導致Km值差異的主要原因。

IOL屈光度計算公式的選擇也是影響術后屈光誤差的因素。本研究分析了IOL Master 700自帶Holladay Ⅰ、Haigis、SRK/T和Barrett Universal Ⅱ公式計算IOL屈光度的準確性，結果顯示在所有生物學參數范圍內，Barrett Universal Ⅱ公式數值最準確，與其他3種公式計算的MAE值差異均有統計學意義，與既往研究結果基本一致[11-12]。術后NE范圍也是衡量患者術后滿意度的指標，Lundstr?m等[13]研究發現術后NE在±1.0D范圍內百分比至少占93%。本研究中，Barrett Universal Ⅱ公式術后NE在±1.0D范圍內的患眼百分比為95.9%，SRK/T、Haigis和Holladay Ⅰ公式分別為94.3%、93.4%和91.8%，這表明Barrett Universal Ⅱ、Haigis、SRK/T公式具有良好的屈光預測準確性。

盡管新一代公式Barrett Universal Ⅱ公式預測術后屈光狀態的準確性更高，但是由于Barrett Universal Ⅱ公式需要的生物學參數較多，本研究中A超聯合角膜地形圖測量結果在運用Barrett Universal Ⅱ公式計算IOL屈光度時產生了約0.77D的遠視漂移，這表明傳統的測量方式不宜使用Barrett Universal Ⅱ公式，以免造成偏差影響術后視覺質量。而運用SRK/T公式時，術后NE在±0.50D范圍內的患眼百分比為63.1%，這與IOL Master 700(61.5%)相近。上述結果表明在使用SRK/T公式計算IOL屈光度時，A超聯合角膜地形圖的方法是可靠的。

綜上所述，盡管IOL Master 700具有非接觸性、操作簡單、精確性高等特點，但因為在一些特殊病情(V級白核、角膜白斑、嚴重玻璃體積血、無法固視等)及儀器價格昂貴等原因，使得IOL Master并不能完全取代傳統A超聯合角膜地形圖的方式。此外，本研究發現，運用第三代公式SRK/T計算IOL屈光度時，A超聯合角膜地形圖與IOL Master 700在控制術后屈光誤差方面具有高度一致性，說明在系統的操作培訓后，傳統A超聯合角膜地形圖測算方式仍是可靠的。