高度近視SMILE術(shù)后眼壓變化與手術(shù)參數(shù)的相關(guān)性

張娜娜，宋新志，金 庸，楊麗媛，錢美伶，楊 君

0引言

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)現(xiàn)已被越來越多的近視患者所接受，但SMILE術(shù)后真實(shí)眼壓的準(zhǔn)確測量一直是屈光手術(shù)醫(yī)生關(guān)注的問題。SMILE術(shù)后使用的糖皮質(zhì)激素類滴眼液在減緩角膜炎性反應(yīng)的同時(shí)也會(huì)引起眼壓波動(dòng)，甚至?xí)痤惞檀夹愿哐蹓杭邦惞檀夹郧喙庋郏叨冉暸c類固醇性青光眼及原發(fā)性開角型青光眼又互成高危因素[1-2]。所以，對高度近視患者SMILE術(shù)后眼壓變化進(jìn)行研究可減少對類固醇性高眼壓及類固醇性青光眼的漏診。以往關(guān)于SMILE術(shù)后眼壓變化的研究多為角膜曲率及角膜厚度等參數(shù)的影響[3-4]。相關(guān)研究表明SMILE術(shù)后眼壓較術(shù)前降低，且其變化與角膜曲率變平和角膜厚度變薄密切相關(guān)[5]，而實(shí)質(zhì)上角膜曲率及角膜厚度的改變是由于SMILE術(shù)中角膜透鏡取出所致，從而使得角膜抗張力下降，非接觸眼壓的測量值改變。本研究主要對SMILE術(shù)后非接觸眼壓(non-contact intraocular pressure，IOPNCT)的變化與手術(shù)光區(qū)大小(optical zone，OZ)、角膜透鏡厚度(lenticule thickness，LT)、角膜帽厚度(cap thickness，CT)及殘余基質(zhì)床厚度(residual stromal thickness，RST)的相關(guān)性進(jìn)行研究。

1對象和方法

1.1對象收集2018-01/2019-07在甘肅省人民醫(yī)院眼視光學(xué)中心行SMILE手術(shù)的高度近視患者98例196眼的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，其中男54例108眼，女44例88眼；年齡18～35(平均24.41±6.22)歲；術(shù)前球鏡度數(shù)-6.00～-10.00(平均-6.92±0.95)D，柱鏡度數(shù)-0.25～-3.25(平均-1.96±0.68)D，等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent，SE)-6.25～-10.00(平均-7.31±1.04)D，非接觸眼壓12.00～21.00(平均16.79±1.65)mmHg，角膜中央厚度(corneal central thickness，CCT)512～618(平均531.19±19.06)μm。本研究獲得甘肅省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究對象均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)有手術(shù)愿望且年齡大于18周歲者；(2)屈光度為-6.00～-10.00D；(3)連續(xù)2a每年屈光度遞增≤-0.50D；(4)角膜形態(tài)正常，無圓錐角膜傾向；(5)停戴硬性角膜接觸鏡至少4wk，停戴軟性角膜接觸鏡至少2wk；(6)經(jīng)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)有或可疑圓錐角膜、其它角膜擴(kuò)張性疾病及角膜變性、近期反復(fù)發(fā)作的病毒性角膜炎等；(2)重度干眼、干燥綜合征者；(3)術(shù)前眼壓>21mmHg者；(4)有眼部活動(dòng)性炎癥及未控制的青光眼、眼底病變者；(5)有結(jié)締組織疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病者；(6)術(shù)后因眼壓波動(dòng)調(diào)整用藥者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前檢查包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、客觀驗(yàn)光、主覺驗(yàn)光、非接觸眼壓、角膜形態(tài)及角膜厚度、眼干綜合分析、裂隙燈檢查、散瞳眼底檢查、眼軸長度測量等。應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查UCVA并換算為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力。應(yīng)用非接觸式眼壓計(jì)NT-510在自然光線下，患者取坐位，頭位固定，放松狀態(tài)下每眼測量3次，要求3次之間的差異不超過3mmHg，取平均值，每次測量均由同一技師完成。應(yīng)用Pentacam眼前節(jié)分析儀測量角膜厚度和角膜形態(tài)，在暗環(huán)境下，患者取坐位，頭位固定，放松狀態(tài)下測量，要求每次測量質(zhì)量良好，讀取數(shù)據(jù)。應(yīng)用全自動(dòng)曲率驗(yàn)光儀ARK-1進(jìn)行客觀驗(yàn)光，要求3次測量球鏡和柱鏡差值均小于0.25D，取平均值。術(shù)前驗(yàn)光需使用綜合驗(yàn)光儀完成主覺驗(yàn)光和雙眼平衡測試，確定最終手術(shù)預(yù)矯屈光度。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)采用全飛秒屈光手術(shù)系統(tǒng)VisuMax 3.0，頻率為500kHz，能量為115～130nJ，角膜帽厚度為100～120μm，透鏡直徑為6.3～6.7mm，帽直徑比透鏡直徑大1.0mm，周切口長度3.0mm，殘余基質(zhì)床厚度≥280μm。所有手術(shù)均由同一主任醫(yī)師順利完成。術(shù)后第1d起所有患者局部滴用0.1%氟米龍滴眼液及玻璃酸鈉滴眼液，每日4次，每周遞減1次，直至停藥，同時(shí)給予左氧氟沙星滴眼液3d，每日4次。

1.2.3觀察指標(biāo)觀察術(shù)前,術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo UCVA(LogMAR)、非接觸眼壓、屈光度及角膜中央厚度，并記錄術(shù)中手術(shù)光區(qū)大小、角膜透鏡厚度、角膜帽厚度及殘余基質(zhì)床厚度。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后各觀察指標(biāo)比較手術(shù)前后本組患者UCVA、IOPNCT、SE、CCT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表1)。術(shù)前IOPNCT與術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo IOPNCT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=47.299，P<0.0001；t=47.716，P<0.0001；t=47.194，P<0.0001；t=48.278，P<0.0001；t=47.847，P<0.0001)，但術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo IOPNCT兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 手術(shù)前后各觀察指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后△IOPNCT與術(shù)中參數(shù)的相關(guān)性分析本組患者手術(shù)光區(qū)大小為6.52±0.13mm、角膜透鏡厚度為120.07±14.18μm、角膜帽厚度為112.45±7.46μm、殘余基質(zhì)床厚度為293.58±12.26μm。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，手術(shù)光區(qū)大小、角膜透鏡厚度均與△IOPNCT呈正相關(guān)(r=0.1537，P=0.0363；r=0.8161，P<0.0001)；角膜帽厚度、殘余基質(zhì)床厚度均與△IOPNCT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.8326，P<0.0001；r=-0.3351，P<0.0001)，見圖1。

圖1 手術(shù)前后△IOPNCT相關(guān)因素分析 A：手術(shù)光區(qū)大小(OZ)與△IOPNCT的相關(guān)性；B：角膜透鏡厚度(LT)與△IOPNCT的相關(guān)性；C：角膜帽厚度(CT)與△IOPNCT的相關(guān)性；D：殘余基質(zhì)床厚度(RST)與△IOPNCT的相關(guān)性。

2.3手術(shù)前后△IOPNCT與各影響因素的多因素線性回歸分析采用進(jìn)入法將手術(shù)光區(qū)大小、角膜透鏡厚度、角膜帽厚度、殘余基質(zhì)床厚度引入多因素線性回歸模型，最終擬合結(jié)果顯示，回歸模型決定系數(shù)R2=0.901，回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=195.704，P<0.001)，回歸方程為Y=16.189+0.227X1+0.032X2-0.083X3-0.007X4(Y表示△IOPNCT，X1表示手術(shù)光區(qū)大小，X2表示角膜透鏡厚度，X3表示角膜帽厚度，X4表示殘余基質(zhì)床厚度)。

3討論

SMILE手術(shù)通過飛秒激光制作角膜基質(zhì)透鏡及微切口，并通過微切口取出角膜透鏡，使角膜厚度變薄、曲率變平，從而造成角膜生物力學(xué)發(fā)生改變，以上參數(shù)的變化會(huì)影響SMILE術(shù)后眼壓變化[3-4]。IOPNCT是利用氣體脈沖力將角膜中央部一定范圍內(nèi)恒定面積壓平的原理測量眼壓，SMILE手術(shù)角膜透鏡的取出使得眼壓測量時(shí)角膜更容易壓平，彈性回縮力降低，從而造成術(shù)后眼壓測量值較術(shù)前真實(shí)眼壓降低[4]。

本研究通過對高度近視SMILE術(shù)后連續(xù)隨訪6mo IOPNCT進(jìn)行分析，結(jié)果提示SMILE術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo IOPNCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有學(xué)者認(rèn)為SMILE術(shù)后3mo生物力學(xué)即可恢復(fù)至術(shù)前水平[6-7]，Cai等[8]關(guān)于SMILE與FS-LASIK的一項(xiàng)Meta分析表明，SMILE術(shù)后1、3mo角膜生物力學(xué)特性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，本研究中△IOPNCT選用術(shù)前IOPNCT與術(shù)后6mo IOPNCT的差值進(jìn)行分析。Pearson相關(guān)分析顯示，角膜透鏡厚度與SMILE術(shù)后眼壓變化值呈正相關(guān)(r=0.8161，P<0.0001)，這與Shen等[9]相關(guān)研究中觀點(diǎn)一致，即切削角膜越多，角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性降低越多，則術(shù)后眼壓測量值變化更明顯。角膜整體抗張力主要來自前彈力層和基質(zhì)層，前彈力層的膠原纖維以無規(guī)則的方式排列，基質(zhì)層同向膠原纖維平行排列形成板層狀基質(zhì)，前部1/3基質(zhì)膠原交織分布，而后2/3基質(zhì)膠原與角膜表面平行排列，前部基質(zhì)比后部基質(zhì)承受更大的角膜生物力學(xué)作用[10-11]。SMILE術(shù)中角膜透鏡和周切口的制作切斷了前彈力層和前基質(zhì)層的膠原纖維，導(dǎo)致角膜抗張力降低，角膜受力時(shí)更容易變形，從而影響角膜屈光術(shù)后眼壓的準(zhǔn)確測量[12]。本研究結(jié)果顯示，殘余基質(zhì)床厚度與SMILE術(shù)后眼壓的變化值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.3351，P<0.0001)，即殘余基質(zhì)床厚度越厚，SMILE術(shù)后眼壓測量值變化越小，這表明SMILE手術(shù)保留的角膜前基質(zhì)層更有利于維持術(shù)后角膜生物力學(xué)的穩(wěn)定，且殘余基質(zhì)床厚度對維持角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性也非常重要[13]，R?vdal等[14]研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。危平輝等[15]研究表明SMILE術(shù)后1wk，1、3mo時(shí)，手術(shù)光區(qū)較小者角膜生物力學(xué)特性參數(shù)角膜滯后量(corneal hysteresis，CH)和角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)均比手術(shù)光區(qū)較大者好，認(rèn)為這主要與角膜膠原纖維的排列及測量角膜生物力學(xué)時(shí)的受力面積大小相關(guān)，且該研究發(fā)現(xiàn)相同屈光度時(shí)，手術(shù)光區(qū)越小，切削角膜基質(zhì)層厚度越少，對角膜生物力學(xué)影響較小。這與本研究的結(jié)果一致，本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)光區(qū)大小與SMILE術(shù)后眼壓的變化值呈正相關(guān)(r=0.1537，P=0.0363)，即SMILE手術(shù)光區(qū)越大，一定范圍內(nèi)角膜抗壓能力越均衡，且切削角膜基質(zhì)層厚度越多，對術(shù)后角膜生物力學(xué)影響越大，從而影響術(shù)后眼壓測量值。同時(shí)角膜帽的厚度與眼壓測量時(shí)的抗壓與反彈亦相關(guān)[16-17]，因此SMILE術(shù)后IOPNCT的變化與各手術(shù)參數(shù)均相關(guān)。除此，這與術(shù)后角膜生物力學(xué)的重新分布和角膜膠原纖維的重塑相關(guān)，由于本研究選用的是術(shù)后6mo的IOPNCT差值進(jìn)行分析，角膜膠原纖維重塑和力學(xué)重新分布或許已經(jīng)恢復(fù)至術(shù)前水平。

有研究表明增加SMILE手術(shù)時(shí)角膜帽厚度有利于術(shù)后角膜生物力學(xué)特性穩(wěn)定[18]，這與本研究結(jié)果一致，即角膜帽厚度與SMILE術(shù)后眼壓的變化值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.8362，P<0.0001)，即SMILE手術(shù)中角膜帽越厚，保留的前基質(zhì)層越多，術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性更好，對角膜的彈性及抗壓能力影響則會(huì)更小，所以在IOPNCT測量過程中氣體脈沖力作用于角膜時(shí)，其測量值降低不明顯，這一觀點(diǎn)在Liu等[19]關(guān)于SMILE術(shù)中角膜帽厚度與術(shù)后視覺質(zhì)量及角膜生物力學(xué)變化的研究中也得到證實(shí)。此外，角膜帽厚度與SMILE術(shù)后眼壓的變化值呈負(fù)相關(guān)可能還與角膜的藥理學(xué)特性相關(guān)。本研究中術(shù)后使用的糖皮質(zhì)類激素是0.1%氟米龍，角膜是脂質(zhì)-水-脂質(zhì)的夾心層，0.1%氟米龍作為一種合成的氧化皮質(zhì)類固醇[20]，由于角膜基質(zhì)層對脂溶性藥物的通過有一定阻礙，故SMILE手術(shù)角膜帽越厚，保留的前基質(zhì)層越多，0.1%氟米龍滲透進(jìn)入眼內(nèi)的量和濃度可能越少，而且其半衰期短，藥物在眼內(nèi)停留時(shí)間較短，分析認(rèn)為這或許也是角膜帽厚度與SMILE術(shù)后眼壓的變化值呈負(fù)相關(guān)的原因之一。但Wu等[21]前瞻性臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，在術(shù)前角膜中央厚度和屈光度無顯著差異的情況下，110μm和140μm角膜帽SMILE術(shù)后角膜生物力學(xué)特性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即SMILE術(shù)后角膜生物力學(xué)特性和角膜帽的相對厚度無明顯相關(guān)性，這一觀點(diǎn)在劉晶等[22]對SMILE術(shù)后角膜生物特性改變與切削厚度的關(guān)系研究中也提及到，認(rèn)為角膜帽或許并未引起SMILE術(shù)后角膜生物力學(xué)特性的明顯改變，但角膜帽在術(shù)后仍可發(fā)揮一定的生物力學(xué)作用[23]。所以對于SMILE手術(shù)中角膜帽厚度對角膜生物力學(xué)及術(shù)后眼壓的影響仍有待進(jìn)一步探究。

綜上所述，本研究結(jié)果表明SMILE術(shù)后眼壓的變化值與手術(shù)光區(qū)大小、角膜透鏡厚度、角膜帽厚度及殘余基質(zhì)床厚度等因素相關(guān)，并通過多因素線性回歸模型分析得到回歸方程，這對臨床上準(zhǔn)確評估SMILE術(shù)后真實(shí)眼壓有一定的指導(dǎo)意義，可參考并避免對SMILE術(shù)后高眼壓甚至青光眼患者的漏診。但由于SMILE手術(shù)過程中飛秒激光系統(tǒng)的校準(zhǔn)、術(shù)后中央角膜上皮增生、角膜創(chuàng)傷基質(zhì)愈合的炎癥反應(yīng)和基質(zhì)水腫等因素影響[24]，SMILE手術(shù)時(shí)預(yù)設(shè)計(jì)的角膜帽厚度、角膜透鏡厚度及殘余基質(zhì)床厚度和術(shù)后實(shí)際厚度可能存在一定偏差，且術(shù)后眼壓變化或許還與個(gè)體的角膜膠原纖維密度、角膜膠原纖維成分及排列等密切相關(guān)，因此還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。