元認(rèn)知訓(xùn)練對精神分裂癥病人認(rèn)知自知力療效的Meta分析

自知力缺乏是精神分裂癥病人普遍存在的癥狀。中國精神分裂癥病人自知力缺乏的發(fā)生率約為43.4%

。自知力與病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險、治療依從性、臨床癥狀、精神殘疾、生活質(zhì)量等密切相關(guān)

，是精神分裂癥病人診斷和臨床預(yù)后的一項重要依據(jù)，因此，對精神分裂癥病人自知力進行研究并找到有效的社會心理干預(yù)措施具有十分重要的臨床意義。過往研究多采用臨床自知力量表評估病人的自知力，但臨床自知力經(jīng)常受到醫(yī)護人員對病人反復(fù)進行的健康教育等影響，并不能反映出病人自知力的真實水平。基于此，Beck等

提出“認(rèn)知自知力”的概念，并編制了貝克認(rèn)知自知力量表(Beck Cognitive Insight Scale,BCIS)。認(rèn)知自知力主要是指病人評估和糾正扭曲信念和誤解的能力。目前自知力的治療主要以藥物治療為主，但抗精神病藥物對于自知力的改善效果并不理想。越來越多的學(xué)者開始探索可以改善病人自知力的心理干預(yù)措施。認(rèn)知自知力被認(rèn)為是元認(rèn)知的核心要素

，與病人的認(rèn)知功能顯著相關(guān)

，精神分裂癥病人的元認(rèn)知能力較健康人差，這可能與精神分裂癥病人的自知力受損有關(guān)，研究表明元認(rèn)知訓(xùn)練能夠改善精神分裂癥病人的認(rèn)知功能

，提示關(guān)注以元認(rèn)知為導(dǎo)向的干預(yù)是否可以提高自知力。元認(rèn)知訓(xùn)練(metacognitive training，MCT)是由Moritz等

在認(rèn)知行為治療的基礎(chǔ)上研發(fā)，以元認(rèn)知為導(dǎo)向，用于改善精神分裂癥病人認(rèn)知偏倚的團體治療方法。已有醫(yī)護人員開始通過隨機對照研究來明確MCT對精神分裂癥病人的影響。MCT被證明可以顯著改善精神分裂癥病人的妄想癥狀，但現(xiàn)有的有關(guān)隨機對照研究(RCT)改善精神分裂癥病人認(rèn)知自知力的研究結(jié)果不一致，廖榮園等

的研究顯示MCT可以顯著改善精神分裂癥病人的認(rèn)知自知力，而Ishikawa等

的研究顯示MCT對認(rèn)知自知力的療效不顯著。所以有必要通過Meta分析來明確MCT對精神分裂癥病人認(rèn)知自知力的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：RCT；②研究對象：成年的精神分裂癥病人；③干預(yù)措施：MCT組的干預(yù)措施為MCT或個性化元認(rèn)知訓(xùn)練(MCT +)；對照組進行常規(guī)治療，或采取其他干預(yù)措施(認(rèn)知矯正、神經(jīng)心理學(xué)訓(xùn)練、心理教育等)；④結(jié)局指標(biāo)：認(rèn)知自知力，采用貝克認(rèn)知自制力量表(BCIS)測量。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻中沒有明確交代研究類型；②無法從文獻中提取所需的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)；③采用同一數(shù)據(jù)發(fā)表的文章；④無法獲取全文；⑤研究的樣本量少于10例。

1.2 文獻檢索策略

首先，在建立權(quán)責(zé)發(fā)生制政府綜合財務(wù)報告編制制度的時候要始終以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)，為編制綜合財務(wù)報告提供真實可靠的財務(wù)信息；其次就是要對權(quán)責(zé)發(fā)生制政府綜合財務(wù)報告編制中存在的問題要及時進行解決，不斷提高制度的適應(yīng)性。

1.3 文獻篩選與資料提取

初篩獲得文獻223篇，通過相關(guān)綜述的參考文獻，獲得8篇。經(jīng)EndNote剔除重復(fù)文獻后獲得130篇文獻；通過閱讀題目和摘要剔除文獻87篇，剩余43篇；通過閱讀全文復(fù)篩文獻剔除35篇，最終納入文獻8篇

，其中英文文獻7篇

，中文文獻1篇

。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

這些人哪里明白在中山先生看來，書比面包更重要得多。他以前說過：“我一生的嗜好，除了革命之外，只有好讀書。我一天不讀書，便不能夠生活。”

1.4 納入文獻的質(zhì)量評價

采用 RevMan 5.4軟件進行Meta分析。對于連續(xù)性資料且采用相同測量工具的數(shù)據(jù)，選擇加權(quán)均方差(weighted mean difference,MD)進行描述，否則選擇標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference，SMD)。本研究所選結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性數(shù)據(jù)，且均采用BCIS作為評估工具,因此選擇加權(quán)均方差和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)進行描述分析。同時采用Cochrane

檢驗和

檢驗各研究間是否存在異質(zhì)性，滿足同質(zhì)性(

>0.1且

<50%)的數(shù)據(jù)應(yīng)用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，不滿足同質(zhì)性(

≤0.1且

≥50%)的數(shù)據(jù)則應(yīng)用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，并進一步分析異質(zhì)性來源。

于是，大腦又開始自動走神，這一次可能要比之前更久，因為大腦早已“證明”過自己“游刃有余”。而當(dāng)再次歸來之時，大腦也許還會“印證”自己并未錯過什么。于是，走神的次數(shù)越來越多，時間越來越長。如此這般下去，終究會出現(xiàn)真正錯過重要信息的情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2名研究者分別對納入文獻進行質(zhì)量評價，按Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具

(包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源)對選取的文獻進行質(zhì)量評價。根據(jù)文獻質(zhì)量高低評為A級、B級、C級。

納入的8篇

文獻均報道了MCT對自我反思評分的影響，異質(zhì)性檢驗顯示：

=0.03，

=56%，提示本次研究選擇的文獻之間存在異質(zhì)性，隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量為MD=2.40，95%CI(1.39，3.40)，

=4.69，

<0.000 01。見圖4。為了保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，繼續(xù)進行敏感性分析查找異質(zhì)性原因，結(jié)果顯示異質(zhì)性可能是Ochoa等

的研究導(dǎo)致，去除此研究后，再次進行異質(zhì)性檢驗，數(shù)據(jù)之間異質(zhì)性可接受(

=0.24，

=25%)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量顯示：MD=3.05，95%CI(2.41，3.69)，

=9.36，

<0.000 01，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義，提示MCT可以提高精神分裂癥病人的自我反思能力。

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)數(shù)據(jù)庫已發(fā)表的中文文獻，檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase數(shù)據(jù)庫已發(fā)表的外文文獻。采用主題詞和自由相結(jié)合的檢索方法，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年4月1日。中文檢索策略為：“精神分裂癥”和(“元認(rèn)知訓(xùn)練”或“元認(rèn)知干預(yù)”或“元認(rèn)知”或“MCT”)和(“隨機對照研究”或“隨機”或“RCT”)。英文檢索策略為：(“schizophrenia”O(jiān)R“schizophr*”O(jiān)R“psychot*”O(jiān)R“psychos*”) AND(“metacognitive training”O(jiān)R“metacognitive therapy”O(jiān)R“metacognitive intervention”O(jiān)R“MCT”) AND(“randomized controlled trail”O(jiān)R“randomized”O(jiān)R“RCT”) AND(“insight”O(jiān)R“awareness”O(jiān)R“consciousness”)。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

由2名研究者獨立完成文獻篩選，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，若存在不同意見，則咨詢通訊作者，并由其決定是否納入。提取納入文獻的基本信息，主要包括作者、國家、年份、樣本量、干預(yù)措施、精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時間、干預(yù)療程及結(jié)局指標(biāo)等。

2.2 納入研究的基本特征

納入的8篇

文獻全部為RCT，共614例精神分裂癥病人，其中305例病人接受MCT，309例病人接受對照干預(yù)措施，5篇

文獻報告的干預(yù)措施為MCT，2篇

文獻報告的干預(yù)措施為MCT+常規(guī)治療，1篇

文獻為MCT+奧氮平治療。本研究所選結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性數(shù)據(jù)，且所有研究均采用BCIS作為評估工具，因此選擇加權(quán)均方差進行描述。納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

評價結(jié)果顯示，納入的8篇

RCT中，2項研究

的質(zhì)量評價為A級，6項研究

的質(zhì)量評價為B級；5項研究

描述了隨機序列產(chǎn)生的方法，4項研究

報道了分配隱藏的方法，6項研究

測評者盲法實施完善。納入研究的風(fēng)險評價見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

本研究納入的8篇

文獻中，有3篇

文獻報告了自我反思和自我確定評分，MCT對認(rèn)知自知力綜合指數(shù)的影響納入5篇

文獻，結(jié)果顯示MCT可顯著改善認(rèn)知自知力，與張騰等

的研究結(jié)果一致。精神分裂癥病人通常有輕率下結(jié)論偏倚、歸因偏倚、心理理論缺陷、對錯誤的過分自信等認(rèn)知偏倚，但精神分裂癥病人對這些認(rèn)知偏見的認(rèn)知較差，MCT 旨在通過提高病人對這些認(rèn)知偏見的元認(rèn)知意識，鼓勵病人重新審視自己潛在的不正確思維方式和推理策略，糾正病人快速得出結(jié)論、對錯誤過度自信等認(rèn)知偏倚，提高病人的自我反思能力，降低自我確定，進而改善病人的認(rèn)知自知力。這與Van Oosterhout等

的研究結(jié)果不一致，Van Oosterhout等

的研究結(jié)果顯示，MCT并不能改善精神分裂癥病人的認(rèn)知自知力，主要原因可能是他們納入的研究對象大部分為門診病人，而本研究納入的研究中大部分為住院病人，門診病人缺乏醫(yī)護人員的監(jiān)督，并且在干預(yù)后缺乏與其他病人的溝通，可能影響MCT的治療效果。

納入研究中有5篇

文獻報道了MCT對認(rèn)知自知力綜合評分的效果，異質(zhì)性檢驗顯示：

=0.05，

=57%，提示本次研究選擇的文獻之間存在異質(zhì)性，隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量顯示：MD=4.22，95%CI(2.54，5.90)，

=4.93，

<0.000 01。見圖3。為了保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，繼續(xù)進行敏感性分析查找異質(zhì)性原因，結(jié)果顯示異質(zhì)性可能是Ochoa等

的研究導(dǎo)致，去除此研究后，再次進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示數(shù)據(jù)之間異質(zhì)性可接受(

=0.58，

=0%)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量顯示：MD=5.17，95%CI(4.17，6.16)，

=10.14，

<0.000 01，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義，提示MCT可以提高精神分裂癥病人的認(rèn)知自知力綜合指數(shù)。

(9) 加載采用液壓泵+千斤頂進行加載，通過帶顯示器的荷載傳感器進行控制，每一級荷載為2 kN(10 kPa)。

2.4.3 MCT對自我確定的干預(yù)效果

納入的8篇

文獻均報道了MCT對自我確定的效果，異質(zhì)性檢驗顯示：

=0.25，

=22%，提示納入文獻之間異質(zhì)性可接受，固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量MD=-0.90，95%CI(-1.32，-0.48),

=4.16，

<0.000 1，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義，提示MCT可以降低精神分裂癥病人的自我確定。見圖5。

3 討論

本研究采用BCIS量表評估病人的認(rèn)知自知力，BCIS量表分為自我反思(self-reflectivity，SR)和自我確定(self-certainity，SC)2個分量表。自我反思是指病人反饋、察覺的能力，而自我確定則是對現(xiàn)有妄想信念過度自信的表現(xiàn)。認(rèn)知自知力綜合指數(shù)為自我反思與自我確定評分之差，病人認(rèn)知自知力綜合指數(shù)和自我反思評分越高，病人自知力越好，干預(yù)旨在提高病人自我反思能力和降低自我確定性。本研究通過Meta分析方法，對納入的8篇

文獻進行評估和分析，以明確MCT對精神分裂癥病人認(rèn)知自知力綜合指數(shù)及自我反思和自我確定的影響。結(jié)果表明，MCT可以改善精神分裂癥病人的認(rèn)知自知力綜合指數(shù)，提高病人自我反思能力及降低自我確定。本研究的結(jié)果與Lopez-Morinigo等

的研究結(jié)果部分一致，他們的研究結(jié)果顯示：MCT可改善精神分裂癥病人的認(rèn)知自知力，MCT對自我反思有中等影響，但MCT對自我確定的影響很小。不一致的原因可能是他們僅納入6項研究，納入文獻數(shù)量較少，本文共納入8項研究

可能是樣本量增多導(dǎo)致效應(yīng)量發(fā)生改變。

2.4.1 MCT對認(rèn)知自知力綜合指數(shù)的影響

近年來，出現(xiàn)了很多針對具有可配置緩沖器的電路的時序分析和優(yōu)化方法.文獻[5]提出了針對芯片良率分析，基于蒙特卡羅算法的框架模型.文獻[6]分析了不同存儲器在電路流片中對延時、面積和功耗等方面的影響.文獻[7]在文獻[6]的基礎(chǔ)上建立了靜態(tài)時序電路的分析模型，并基于蒙特卡羅算法與實際電路比較.文獻[8]提出了一種插入緩沖器以提高電路時序穩(wěn)定性的方法，最高可以減少87.3%的時鐘抖動.

例如，在教學(xué)完《解簡易方程》這部分內(nèi)容后，我在給學(xué)生布置課后任務(wù)時給學(xué)生提出了不同的要求，對于那些基礎(chǔ)較好的學(xué)生，我開始讓他們將方程應(yīng)用于實際問題的解決當(dāng)中，而對于學(xué)困生，我要求他們再復(fù)習(xí)一遍方程的意義、等式的性質(zhì)等內(nèi)容，然后給他們布置了幾個比較基礎(chǔ)的解方程題目。最終，由于學(xué)習(xí)任務(wù)比較符合學(xué)生的實際水平，所以學(xué)生都比較出色地完成了任務(wù)。

MCT可顯著提高病人的自我反思能力，可能是由于MCT通過給病人展示輕率下結(jié)論會增加錯誤概率，帶來嚴(yán)重的后果，甚至?xí)?dǎo)致妄想信念的產(chǎn)生，進而增加病人的元認(rèn)知，并且鼓勵病人學(xué)會自我反思。但Ochoa等

的研究結(jié)果顯示MCT干預(yù)后病人的自我反思改善不顯著，隨訪時的自我反思明顯改善，主要原因可能是Ochoa等

的研究中對照組采取了心理教育，對照組采取的積極治療計劃可能掩蓋了MCT的干預(yù)效果。MCT可顯著降低病人的自我確定，可能是MCT通過改善認(rèn)知偏見，嘗試減少病人對現(xiàn)有妄想信念的過度自信，即“播下懷疑的種子”，使病人的自我確定降低

。目前僅有很少的研究進行了干預(yù)后的長期隨訪，因此，仍需更多長期試驗以確定精神分裂癥病人認(rèn)知自知力的改善是否會隨著時間的推移而維持。

本研究的局限性包括：目前MCT對認(rèn)知自知力療效研究的文獻較少，而且部分研究雖然符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但因無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)而被排除，可能影響Meta分析的結(jié)果；本研究納入的文獻中，2篇研究在發(fā)展中國家進行，其他研究均在發(fā)達國家進行，基于文化及經(jīng)濟水平的差異，本研究存在一定的選擇偏倚；本研究納入的文獻不足，因此無法做漏斗圖分析發(fā)表偏移；目前進行長期隨訪的研究較少，因此本研究僅分析了干預(yù)后的療效，無法確定MCT對精神分裂癥病人認(rèn)知自知力的長期效果；原始研究中由于干預(yù)的頻率、時間等的不同，增加了結(jié)果評估的風(fēng)險。

目前，關(guān)于MCT的研究主要集中在其對精神分裂癥病人妄想癥狀的影響

，國內(nèi)外關(guān)于MCT對精神分裂癥病人認(rèn)知自知力影響的研究均較少。自知力與精神分裂癥病人預(yù)后密切相關(guān)，未來應(yīng)更加關(guān)注MCT對精神分裂癥病人認(rèn)知自知力的療效。一項葡萄牙的研究

評估了由精神衛(wèi)生專業(yè)的護士為精神分裂癥病人實施MCT的功效和可行性，結(jié)果顯示由護士實施的MCT不僅病人參與度高(92.86%)，而且干預(yù)后及隨訪時病人的精神病性癥狀、社會功能、認(rèn)知自知力等指標(biāo)均有所改善。該研究證明精神科護士可以成功地實施MCT。因此，未來可在精神科護士中教授MCT，由護士進行的MCT 應(yīng)成為精神疾病病人社會心理康復(fù)計劃的一部分。

4 小結(jié)

綜上所述，元認(rèn)知訓(xùn)練可以顯著改善精神分裂癥病人的認(rèn)知自知力綜合指數(shù)，提高病人自我反思能力,降低病人自我確定，未來應(yīng)更加關(guān)注MCT對精神分裂癥病人認(rèn)知自知力的療效。但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗證。

[1] LI W，ZHANG H H，WANG Y，

.Poor insight in schizophrenia patients in China:a Meta-analysis of observational studies[J].Psychiatric Quarterly，2020，91(4):1017-1031.

[2] 錢程，陳楠，鄒義壯.精神分裂癥患者的自知力[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2019，33(2):87-92.

[4] LUI S S Y，LAM J P Y，LAM J W S，

.Cognitive insight is correlated with cognitive impairments and contributes to medication adherence in schizophrenia patients[J].Asian J Psychiatr，2021，60:102644.

[5] BECK A.A new instrument for measuring insight:the Beck Cognitive Insight Scale[J].Schizophrenia Research，2004，68(2/3):319-329.

[6] DAVID A S，BEDFORD N，WIFFEN B，

.Failures of metacognition and lack of insight in neuropsychiatric disorders[J].Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci，2012，367(1594):1379-1390.

[7] NAIR A，PALMER E C，ALEMAN A，

.Relationship between cognition，clinical and cognitive insight in psychotic disorders:a review and Meta-analysis[J].Schizophrenia Research，2014，152(1):191-200.

[8] 付艷梅,王惠玲,李娟,等.精神分裂癥住院患者元認(rèn)知訓(xùn)練療效的隨機對照研究[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2016,25(9):812-816.

[9] MORITZ S，WOODWARD T S.Metacognitive training(MCT) for schizophrenia patients:a pilot study on feasibility，treatment adherence，and subjective efficacy[J].German Journal of Psychiatry，2010，41：207-211.

[10] 廖榮園，張騰，何益群，等.元認(rèn)知訓(xùn)練對精神分裂癥患者社會認(rèn)知及自知力的影響[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2018，44(1):32-37.

[11] ISHIKAWA R，ISHIGAKI T，SHIMADA T，

.The efficacy of extended metacognitive training for psychosis:a randomized controlled trial[J].Schizophrenia Research，2020，215:399-407.

[12] HIGGINS J P T，ALTMAN D G，G?TZSCHE P C，

.The Cochrane Collaboration′s tool for assessing risk of bias in randomised trials[J].BMJ(Clinical Research Ed)，2011，343:d5928.

[14] ANDREOU C，WITTEKIND C E，F(xiàn)IEKER M，

.Individualized metacognitive therapy for delusions:a randomized controlled rater-blind study[J].Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry，2017，56:144-151.

[15] BALZAN R P，MATTISKE J K，DELFABBRO P，

.Individualized metacognitive training(MCT+) reduces delusional symptoms in psychosis:a randomized clinical trial[J].Schizophrenia Bulletin，2019，45(1):27-36.

[16] LAM K C，HO C P，WA J C，

.Metacognitive training(MCT) for schizophrenia improves cognitive insight:a randomized controlled trial in a Chinese sample with schizophrenia spectrum disorders[J].Behaviour research and therapy，2015，64:38-42.

[18] DE PINHO L M G，SEQUEIRA C，SAMPAIO F M C，

.Assessing the efficacy and feasibility of providing metacognitive training for patients with schizophrenia by mental health nurses:a randomized controlled trial[J].Journal of Advanced Nursing，2021，77(2):999-1012.

[19] VAN OOSTERHOUT B，KRABBENDAM L，DE BOER K，

.Metacognitive group training for schizophrenia spectrum patients with delusions:a randomized controlled trial[J].Psychological Medicine，2014，44(14):3025-3035.

[21] 張騰.元認(rèn)知訓(xùn)練對精神分裂癥療效及社會認(rèn)知功能的研究[D].新鄉(xiāng)：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，2017.

[22] LIU Y C，TANG C C，HUNG T T，

.The efficacy of metacognitive training for delusions in patients with schizophrenia:a Meta-analysis of randomized controlled trials informs evidence-based practice[J].Worldviews Evid Based Nurs，2018，15(2):130-139.

[23] SO S H，CHAN A P，CHONG C S，

.Metacognitive training for delusions(MCTd):effectiveness on data-gathering and belief flexibility in a Chinese sample[J].Frontiers in Psychology，2015，6:730.