護士作為第二受害者的不良體驗影響因素及干預研究進展

美國醫學研究所的報告中指出，因醫療不良事件而死亡的美國人有4.4萬～9.8萬人

。不良事件不僅給病人及其家屬帶來傷害和痛苦，也給參與不良事件的醫務人員帶來負面的生理和心理影響。Wu

稱受不良事件傷害的病人及其家屬為第一受害者，而不幸卷入不良事件并經歷與事件相關的心理和情感創傷的醫務人員為第二受害者，這也是第一次有人提出“第二受害者”這一術語。盡管Wu把這一概念首先應用于醫生，但他認為包括護士在內的其他醫療服務者也同樣適用。目前，國內外公認的關于第二受害者的定義是Scott等

提出的：第二受害者指在突發性不良事件(醫療差錯或病人相關損傷)中遭受到身心傷害的醫療保健衛生服務提供者。多達約一半的醫療保健提供者在其職業生涯中經歷過第二受害

。第二受害者遭受長期的心理痛苦，在緊急事件后易受傷害

。Waterman等

對加拿大和美國的3 171名醫務人員進行了一項調查，發現加拿大和美國約有30%和43%的醫務人員在經歷不良事件后都存在負面情緒反應，其中包括對未來錯誤的焦慮(61%)、信心喪失(44%)、入睡困難(42%)、工作滿意度下降(42%)和對聲譽受損的恐懼(13%)。并且極有可能發展成創傷后應激障礙

。此外，對未來病人的護理可能會受到負面影響，導致整體護理質量下降

。并且在一名或多名病人發生嚴重不良事件的情況下，大多數衛生組織沒有第二受害者支助方案或保護機構聲譽的計劃

。Jones等

認為所有的醫療保健人員都是潛在的第二受害者，但研究大多數針對的對象是醫生，其實護士成為第二受害者的風險更大。本研究旨在對護士作為第二受害者的心理體驗的影響因素和國內外相關的干預進行綜述，從而為改善第二受害者的不良體驗提供改善依據。

本次模型上邊界采用1972年6月～2014年5月共42年的流量資料，下邊界為水位邊界。考慮最不利情況，即預測河流流量在典型枯水年（P=90%）水文條件下的污染物排放過程。

1 影響因素

1.1 個人因素

普遍認為，年輕且缺乏經驗的護士更有可能經歷更大的第二受害者反應

。也有研究認為，職稱越高的醫護人員更容易遭受更多的心理困擾，職稱越高，更有可能意識到醫療事故的風險。而有更高職稱的醫護人員傾向于承擔更多的工作壓力，發現處理情緒困擾的難度更大

。不同的婚姻狀態、科室也對第二受害者產生著不同的影響，一般來說，已婚護士得到的非工作相關支持水平高于未婚護士

。但Gupta等

的研究顯示，已婚女性把更多的精力都花費到家庭中，更容易產生倦怠，反而支持更低。國外一項研究顯示，不良事件后在急診工作的護士自我感覺完全康復的時間比較快。可能是因為不良事件在這些領域發生的頻率更高，因此，管理人員能夠循以舊例來對照處理

。在探索實習護生的對于第二受害者的感知時，也有學者認為學歷更高一點的護士更容易受到負面影響

。毫無疑問，第二受害者本身的性格，內向或者外向也決定著是否能更快地恢復。而醫護人員對于被影響的病人負有高度的個人責任感也是一個重要的影響因素

。

1.2 護理不良事件的特征

經歷的不良事件次數以及性質也會對第二受害者的經歷和支持產生影響

。不良事件的次數越多、性質越嚴重，第二受害者會更難從負面經歷中走出來。經歷過護理部討論的不良事件的第二受害者痛苦水平一般會比未參與者更高

。當不良事件涉及多個病人的性命時第二受害者更容易被影響

。

1.3 護士組織氛圍感

護士組織氛圍感是指護理工作者所在的工作環境的氛圍，包括個人、群體和管理等氛圍

。鄧潔等

的研究表明，護士組織氛圍感知中的團隊行為與第二受害者的經歷與支持有明顯相關性。第二受害者支持來源主要是“同事支持”，陳嬌嬌等

對重慶市1 422名的護士調查顯示，其中支持維度中“同事支持”得分最低，說明第二受害者得到的同事支持度較高。El Hechi等

通過創建概念框架、選擇同伴支持者、對同伴支持者進行培訓，成功地設計、實施了美國第一個特定手術的同伴支持項目，并且取得了良好的效果。

1.4 病人安全文化

2.1.1 正念療法

2 干預研究

2.1 國內干預研究

楊媛媛等

以1所三級甲等醫院的60名不良事件后的護士為研究對象，采用隨機的方法將護士分為2組，通過專業的心理人員對干預組進行4周的合理情緒療法、心理干預療法、肌肉放松訓練法、音樂治療、運動訓練等干預，應用焦慮量表來進行評估。結果表明，采用合理的情緒療法有利于改善護理不良事件發生后護士的心理狀況，良好的應對方式可以緩解壓力帶來的心理反應．幫助護士正確地看待生活中的負性事件，從而使問題得到更好的解決，幫助護士更好地適應現實生活，改變護士非理性的認知，調節不良情緒，有效提高了護士的睡眠質量。

病人安全文化是醫務人員在保障病人安全的過程中所形成的共同觀念、態度、價值觀和行為

。陳貴儒等

調查了6所三級甲等醫院經歷不良事件的2 897名護士，研究顯示，病人安全文化影響了護士作為第二受害者的生理痛苦、心理痛苦和職業自我認同感，組織支持對第二受害者的心理壓力、身體壓力和職業壓力有顯著的減少作用。懲罰性安全文化可能導致自我報告對第二受害者相關的心理、身體和職業痛苦的看法

。一項研究表明，當醫療機構的病人安全文化以對錯誤的非懲罰性反應為特征時，第二受害者的負面認知和身體痛苦可能會得到緩解

。

2.2.1 同行支持

2.1.2 綜合方法

第二受害者在國內研究還處于起步階段，目前針對第二受害者的質性研究比較多，而少有的幾個第二受害者的干預措施主要是以改善不良情緒的具體干預措施為主，還沒有以醫院為單位的干預項目。

選擇種桑能手農戶重點扶持，適當集中土地資源進行專業種桑；選擇養蠶能手農戶重點扶持，適當集中房屋資源，購置先進的養蠶設施進行專業養蠶；種桑農戶的桑葉供應養蠶農戶養蠶，使其建立分工合作的生產協作關系.

國外主要是以第二受害者的干預項目和計劃為主，罕有改善第二受害者的具體某個不良體驗的干預措施。主要是從同行支持、加強教育、綜合干預這3個方面來進行研究。

2.2.2 加強教育

2.2 國外干預研究

?帕諾斯·艾烈珀洛斯:《基提翁的芝諾和莊子的德性與幸福》，彭榮譯，《商丘師范學院學報》2015年第1期。

正念療法是以正念為核心的各種心理治療的統稱，目前應用于各種改善不良情緒的措施中

。周琴等

將104例病人安全事件中的第二受害者分為兩組，干預組除了常規的護理之外，還要接受5周的正念干預訓練，干預前后進行焦慮、抑郁以及睡眠量表的測試，結果證明，對護士作為第二受害者實施正念減壓的干預措施，可以幫助其減輕不良情緒，緩解壓力，同時減少入睡困難。李潔莉等

對46名第二受害者進行8周的正念冥想干預，干預前后采用第二受害者經驗和支持量表和希望水平量表，實驗證明正念冥想干預能夠有效地降低第二受害者人群經歷不良事件后的痛苦體驗，提高其希望及支持水平，促進護士身心健康。

在早期的時候，印第安納州的一所醫院發起了“Healing Beyond Today”計劃，以幫助那些在不良事件后的第二受害者重返工作崗位。但一些人認為該計劃反而使他們一直陷入一個不良的情緒中，并且表示他們已經向前邁進，不需要支持

。MITSS(medically induced trauma support services)項目是一個非營利性組織，其使命是支持治療、重建希望，并為受不良事件影響的病人、家屬和醫療人員恢復希望。主要包括線上的網站，他們的網站為建立臨床醫生和員工支持計劃提供了一套廣泛應用的工具。工具包中包括一頁的快速評估，旨在讓組織了解在發生錯誤后他們在員工支持方面的情況，以及建立支持系統的全面工作計劃

。“We Care”是2015年在密蘇里州巴恩斯猶太醫院進行的支持項目，第二受害者可以聯系其項目成員，接受來自護理團隊的幫助，該項目開展定時的關愛團隊每月會議，討論遭遇并支持其他團隊成員。所有支持都是保密的，不會記錄任何個人或情況細節

。丹麥近幾年也在關注設立支持項目，一項對丹麥593名產科醫護人員的在參與過創傷性分娩事件后的支持進行了調查，這些醫護人員表示有強烈的制定第二受害者支持方案的需求，特別是對于合格的受過培訓的同伴支持

。

中國醫科大學附屬第一醫院心內科2012年1月—2014年12月及2015年1月—2017年12月新入科培訓的各25名護士為對象，分別采取傳統培訓法（25人）及SOP培訓法（25人），培訓時間為1年。兩組護士均為女性，應屆本科，SOP培訓組與傳統培訓組在年齡[（22.4±2.1）歲vs.（22.8±1.7）歲]、成績方面[（81.32±4.46）分vs.（80.69±5.67）分] 差異無統計學意義（P＞0.05）。

Bells等

在哈佛醫學院開展了一個相關的教育課程，其課程包括①經驗、態度和認知的評估；②從病人方面敘述的互動課程；③實時公開的實施策略。并且大部分的醫生認為這個課程給他們在處理不良事件時有更多的準備，也對以后的執業方面有更積極的影響。美國麻醉師協會制訂了一個教育課程，以便促進同行和組織支助基礎設施。開發了關于第二受害者的6個教育領域，并通過專家小組驗證了內容：①定義和描述第二受害者；②麻醉護士的二次受害風險；③第二受害者的障礙；④第二個受害者的不良后果；⑤基于證據的理解和干預框架；⑥支持系統

。西班牙有一個名為“MISE”(mtigating impact in second victims)的低成本增強意識和信息項目，以幫助了解在不良事件發生后如何立即采取行動。該計劃的網站包括提供信息和培訓的視頻及其他演示，描述了第二受害者的常見反應，并展示了在不良事件發生后應采取的有益行動。確定的優勢包括可用性、隱私性、透明度和可信度。那些完成MISE培訓的人表現出對專業術語、不良事件的影響、對第二受害者的支持選擇以及不良事件發生后的有益行動的更多知識。MISE計劃不同于現有的干預措施，更多的是一種預防性質。它的在線特性使它成為專業社區易于訪問的工具。這個程序已經顯示增加了用戶對這個問題的知識，并幫助他們糾正他們的方法。此外，這是試圖使第二受害者現象更接近初級保健的第一批舉措之一

。

2.2.3 綜合干預

密蘇里大學衛生保健中心(MUHC)是最早描述部署正式的第二受害者同伴支持計劃的組織之一。工作人員組建了一個由同伴支持者組成的快速反應小組，稱為“For You”小組，并使用Scott三層干預模式的第二受害者支持。第一級在事件發生后立即在部門層面為受害者提供一對一的支持；第二級通過訓練有素的同行、病人安全團隊和風險管理者提供額外的幫助；第三級提供獲得專業咨詢服務的機會，如果需要的話

。俄亥俄州哥倫布市全國兒童醫院的一個團隊成功地實施了他們的同伴支持計劃，名為“You Matter”，這是根據密蘇里大學的模式改編的。該計劃可以通過直接聯系同伴支持者、熱線或電子郵件支持激活。電子文檔門戶幫助確定使用率和遭遇類型。報告中稱，在使用該計劃后，對第二受害者的情緒狀態穩定和重返工作崗位都有所改善

。約翰霍普金斯醫院有一個RISE(resilience in stressful events)干預計劃，該計劃提供經過專業訓練的同伴支持，以解決第二受害者所在醫院缺少及時的和一致的支持問題。該計劃的目的包括提高醫務人員對第二受害者現狀的認識，提供同行的不加評判的支持，為人員配備應對工具和技巧，并提供保證和指導，以幫助人員繼續取得成功。在不良事件發生后，RISE團隊的一名成員將計劃與受影響的個人舉行一次私下交談，以提供心理急救、情感支持和一系列有用的資源。并為他們提供一個安全的港灣，以探索創傷事件后的情緒

。德國在20世紀90年代初就有提供給醫療人員受到創傷后的心理緊急支持項目(PSNV-E)，當時主要側重團體支持，但有研究表明，單靠這一措施本身并不是有效和關鍵的

。經過改善的PSNV-E項目。包括初級預防措施(例如相關課程培訓)和改變形式的同伴支持(側重于個人支持和低門檻)，現在被廣泛作用于第二受害者的有效措施

。

路由空洞:將路由空洞定義為多邊形,且在每個頂點上的傳感節點S1,…,Sn滿足3個條件:①多邊形內部區域不包含任何傳感節點;②節點Si與Si+1間的歐式距離小于傳輸范圍R,且i∈|1,n|,Sn+1=S1;③節點Si與Si+2間的歐式距離大于傳輸范圍R,且i∈[1,n],Sn+1=S1,Sn+2=S2。

3 結語

在早期階段，訓練有素的主管和同事是提供支持的理想人選，在后期階段，心理健康專業人員可能會有所幫助。最佳策略似乎是在個人、組織、國家或國際層面創建支持網

。個人層面來說，要加強自身對傷害的預防，提高對第二受害者現象的認識，如何尋求同行的幫助；組織支持來說，首先是建立醫院相關的同事支持項目，鼓勵良性的同事、管理層、機構的支持，建立第二受害者相關的教育項目，使其更接近初級保健措施；然后是減少對第二受害者的懲罰性反應，隨著病人安全運動的推進，第二受害者支持應該成為研究、會議和培訓的一個組成部分；國家方面應該完善對于第二受害者的相關法律以及對于不良事件的報告制度。像丹麥等國家，通過正式的報告制度，從錯誤中吸取教訓，不受制裁，提高了病人(第一受害者)和第二受害者的安全性。我國近幾年逐漸重視第二受害者這一人群，但總體來說還處于初步認識階段，且聚焦人群以護士為主。未來的研究可以深化整個醫療相關人群對第二受害者的了解，逐步探索適合我國醫療情況的第二受害者支持系統。

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