1例難治性心力衰竭病人實施精細化容量管理聯合中醫護理體會

難治性心力衰竭是中老年人群中較為常見的疾病，治療難度較大，臨床療效較差，為心臟疾病終末期

。而容量負荷過重是心力衰竭治療的難題，也是病人住院及重復住院的主要原因

。給予難治性心力衰竭病人良好的護理干預有助于病情康復，故而臨床十分重視病人的護理干預方案

。本例護理個案針對難治性心力衰竭病人進行精細化容量管理，同時聯合應用穴位按摩、耳穴壓豆等中醫特色護理技術解決容量管理與病人舒適感之間的矛盾,旨在提高病人舒適感和依從性，促進醫、護、患合作，控制病人病情發展，延長病人生存時間，改善其生活質量，現報道如下。

(2)東湯地熱田地熱水中的Cl-，F-，Ba2+，Li-，Sr2+，H2SiO3等離子及TDS濃度遠高于其周邊的水體化學成分，特別是TDS高達3312ng/L，明顯區別于周邊水體；隨著埋藏深度的增加，地熱水、基巖水及第四系水的δ18O與δD值逐漸偏負，證明地熱水與其周邊的基巖水及第四系水之間并無水力聯系，證明地熱水的補給并不是地熱田周邊水體的直接補給，而是通過深循環補給。

1 病例資料

1.1 一般資料

病人，男，56歲，入院時間2021年2月，主訴反復氣促、胸痛14年余，再發加重3 h?，F病史：于2021年2月16日12：50急診擬“慢性心力衰竭急性發作”收入我科。入院時情況:意識清楚、精神倦怠、氣促，半臥位，雙下肢中度水腫，納眠差，大便正常，無黑便，小便頻，量少，舌淡，苔白，脈弦澀。診療經過：病人2006年因反復出現胸痛在我科住院治療，診斷為“胸痹心痛”，行介入治療，植入1枚支架，術后予冠心病二級預防；2007年至今病人反復出現氣促，初起以活動后為主，甚則不能平臥，端坐呼吸，伴胸悶、心悸，咳嗽咳痰，均經住院治療好轉出院。既往史：病人否認肝炎及結核等傳染病病史，否認外傷史，否認輸血史，接種史不詳。居住和工作環境良好，吸煙、飲酒多年，已戒煙酒，無藥物等其他不良嗜好，無冶游史。過敏史：別嘌醇及秋水仙堿過敏史，否認食物過敏史?；橛罚阂鸦?，育有1子1女，配偶及子女體健。專科檢查：心臟彩超示全心擴大、室壁運動彌漫性明顯減弱，左室射血分數26%；心電圖示心房顫動、偶發室性早搏、室內傳導延遲；X線檢查示心影增大、心胸比率為0.8、間質性肺水腫、雙側少量胸腔積液。實驗室檢查：B型尿鈉肽>5 000 pg/mL；尿酸574 μmol/L；血肌酐231 μmol/L；血鉀4.33 mmol/L。

1.2 診斷

西醫診斷

：①左心室衰竭；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；③高血壓3級；④高尿酸血癥；⑤痛風性關節炎。中醫診斷：中醫望聞問切。望診：神志清；面色少華，神疲乏力，舌象舌淡、苔白，肢腫。問診：一問寒熱，畏寒肢冷；二問汗，無異常出汗；三問頭身，無頭暈頭痛；四問便，小便頻數，大便偶有爛便；五問飲食，胃納欠佳；六問胸腹，無胸悶，無腹痛腹脹；七問聾，無異常；八問渴，無口干口渴；九問睡眠，夜寐欠安。聞診：言語清晰，呼吸喘促氣急，無咳嗽咳痰，無口腔及其他部位異味。切診：脈弦澀。診斷為心衰病(氣陰兩虛證)

。

B組：傳統的開腹切口下，先將直腸乙狀結腸的系膜分離，再分離系膜及右側系膜，分離直腸后壁和骶前間隙，分離水平要根據腫瘤位置進行確定。操作時要注意系膜血管高位結扎以免擠壓瘤體，腫瘤遠端腸管切除的長度要足夠，對系膜血管淋巴結、脂肪組織要進行清除，完整的將直腸系膜切除。

1.3 治療方法

①營養風險篩查表(NRS-2002)

：總分≥3分，提示病人有營養風險，分值越低表示營養越佳。②Waterlow壓瘡風險評估量表

：評分20分以上表示非常危險，評分15分以上高度危險，評分10分以上危險。③Barthel指數評定量表

：包括穿衣及進食、修飾及控制大小便、用廁、洗澡等項目，分值0～100分，分值越高表示病人生活活動能力越強。④焦慮自評量表

(SAS)：50～59分為輕度焦慮，60～69分中度焦慮，69分以上表示重度焦慮，50分以下無焦慮癥狀存在。⑤抑郁自評量表

(SDS)：73分以上表示重度抑郁，63～72分中度抑郁，53～62分輕度抑郁，53分以下無抑郁癥狀。⑥匹茲堡睡眠指數評分

(PSQI)：評分范圍0～21分，分值越高表示病人睡眠質量越差。⑦Autar深靜脈血栓風險評分

：≤10分為輕危，11～14分為中危，15分及以上為高危。⑧口渴困擾量表評分

：共計8項，5分表示非常同意，1分表示非常不同意，總分8～40分，分值越低表示病人口渴困擾越輕。⑨病人并發癥情況。

1.4 護理措施

1.4.2 中醫護理技術

護理后，病人體液過多情況改善，體液恢復正常；護理前后病人營養風險篩查表評分均為1分；護理前，病人Waterlow 壓瘡風險評估量表評分19分，護理后7分；護理前，病人Barthel指數評定量表評分30分，護理后評分59分；護理前，病人SAS量表評分59分，SDS量表評分61分，PSQI評分14分，護理后病人SAS量表評分47分，SDS量表評分45分，PSQI評分6分；護理前病人Autar深靜脈血栓風險評分8分，護理后評分6分；護理前病人口渴困擾量表評分28分，護理后評分8分；病人未見嚴重并發癥。病人在住院期間能很好地配合各項措施的落實，很快達到容量正常，無肺循環、體循環淤血癥狀，能掌握容量自我管理和按摩水泉穴的方法。病人于2020年2月21日出院，出院后隨訪能堅持按摩水泉穴，用甘花漱口液漱口，容量管理較佳，暫無不適。

室早的消融需要進行耐心細致的標測，可以先粗略標測上、下、左、右四個位置，再沿著起源早的區域進行標測，并在可能的起源點進行詳細標測。最理想的起源點為局限的一個點，往往消融這一點就能成功。對于心內膜消融有效，但停止消融后很快恢復的患者，需要考慮室早是否來源于心外膜。對于分支起源的室早，應該采用激動順序標測，尋找室早時最領先的蒲肯野電位(P電位)，而不宜采用起搏標測。

①入院護理評估：評估病人營養狀況、基本生活活動能力、圧力性損傷風險、深靜脈血栓風險、睡眠狀況及心理狀態等。②護理存在問題：病人主要護理問題為體液過多、口干，還存在生活重度依賴、壓力性損傷風險、深靜脈血栓風險、焦慮及抑郁等心理問題、睡眠質量差等護理問題。

①用拇指按揉水泉穴，每次按摩約5 min，每天4次。通過刺激穴位，以促進唾液的分泌，緩解病人口渴感。②耳穴壓豆(上屏點、下屏點、口、心、交感、神門、脾)聯合甘花漱口液漱口，每2 h或口渴時含漱，每天含漱不超過10次。③其他護理。指導飲食，糾正不良飲食習慣。與病人溝通交流，疏導負面心理。協助病人多翻身，預防壓力性損傷，多進行床上四肢運動，可下床時多下床活動等。

①醫護共同根據病人實際情況制定容量管控目標。根據體重計算當天的入量，以體重75 kg為例，24 h入量為75×24=1 800 mL。具體到白班入量900 mL，中班入量為540 mL，夜班入量為360 mL。各班護士嚴格按此標準督促病人執行到位。根據容量狀態制定病人每日尿量目標(3 000～5 000 mL),直至最佳容量狀態；氣促癥狀減輕后，保持每天出入量負平衡約500 mL,體重下降0.5 kg；3～5 d后,如病人肺淤血、水腫等癥狀明顯消退,減少液體負平衡量，逐漸過渡到出入量平衡。②落實容量精細化管理措施。指導病人選用有利尿作用的食品，如芹菜、海帶、赤小豆等。中藥湯劑宜濃煎，每劑100 mL，分上、下午服用。使用利尿劑后30 min，及時觀察病人尿量并記錄在護理記錄單上，同時關注心率、血壓、電解質情況。每日測量病人體重，測量前校準體重秤，在清晨空腹的狀態下穿著基本相同的衣服，保證標準一致，每天測量腹圍、腿圍并記錄在護理記錄單上。給病人標準刻度清晰的量杯、水杯，進行出入量的計量。食物嚴格用校準過的食品秤稱量。食物按照《精準出入量APP》計算含水量。生活方式的管理，指導病人自我管理液體攝入，進行體重、尿量監測。如發現體重持續增加(如3 d增加2 kg),提示有容量超負荷的情況。及時分析原因并調整方案。

1.5 觀察指標

中醫以益氣養陰、化氣利水為法，選用生脈散+四苓散加減；西醫以利尿、減輕心臟負荷、改善心力衰竭癥狀、護肝等治療。

2 結果

1.4.1 精細化容量管理

“另外，我們把國防教育滲透到少先隊活動之中。我們把國防教育納入到少先隊活動計劃中，開展了學生喜聞樂見的各種活動。今年“八一”建軍節，我校組織學生到八路軍紀念館參觀，孩子們在這次活動中認真聆聽講解，細心感受，參觀結束后每位同學都寫下了自己的感悟。我們抓住每個有紀念意義的節日進行生動活潑的國防教育。比如，3月5日是毛澤東同志題詞“向雷鋒同志學習”紀念日，我們就組織學生走上街頭，走上社會開展一些力所能及的為民服務活動。”趙天明校長補充到。

3 討論

難治性心力衰竭屬于常見危重癥，是心力衰竭最晚期階段，其病程長，疾病反復發作，危害嚴重

。目前，臨床治療難治性心力衰竭并無特殊方案，但多項研究指出，給予病人有效的護理干預可提升病人治療效果，有利于康復

。臨床十分重視難治性心力衰竭病人護理干預方案研究

。

本例病人通過精細化容量管理聯合中醫護理技術護理干預，取得較好護理效果。病人主要存在護理問題為體液過多及口干，通過精細化容量管理可控制攝入液體量及尿量，并食用利尿食品，結合中藥湯劑及中醫穴位按摩、耳穴壓豆等技術，病人體液過多情況得以改善。中醫學對難治性心力衰竭早有記載。氣陰兩虛證難治性心力衰竭病人多存在口干癥狀，通過中醫護理技術干預，可有效改善病人病癥。按揉水泉穴，通過持續性刺激該穴可較好傳遞水液，促進唾液分泌，同時取上屏點、下屏點、口、心、交感、神門、脾等穴進行耳穴壓豆，并聯合甘花漱口液漱口，可很好地促進病人唾液分泌，改善口渴癥狀。此外，給予病人飲食指導及心理干預、預防壓力性損傷等護理干預，以改善病人心理及飲食等情況，全面促進病人康復。本例病人護理后體液過多情況改善，體液恢復正常，護理后Waterlow 壓瘡風險評估量表評分降低、Barthel指數評定量表評分提升，SAS量表評分及 SDS量表評分、PSQI評分降低，Autar深靜脈血栓風險評分降低，口渴困擾量表評分降低，可見病人經精細化容量管理聯合中醫護理技術護理后，口干癥狀改善，壓瘡風險較低，安全性較高，日常生活能力提升，心理狀態改善，睡眠質量改善，表明本護理方案效果較好。

綜上所述，難治性心力衰竭病人通過落實容量精細化管理的各項護理措施，解決了容量管理與病人舒適感之間的矛盾，提升了病人依從性，并給予病人穴位按摩、耳穴壓豆等中醫護理技術，有效改善了病人口干不適，取得了較好護理效果，值得進一步深入研究。

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