甲亢患者131I 治療后周圍劑量當(dāng)量率的變化及其影響因素的研究

江英 朱 玉泉 胡鳳瓊 鄭春曉 王欽 易于顰

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，重慶 400016

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）是由甲狀腺本身的甲狀腺激素合成和分泌過度引起的甲狀腺毒癥[1]，我國成年人甲亢的發(fā)病率為0.78%[2]。目前，131I 治療是甲亢的重要治療方法[3]，由于其快速簡便且安全有效，故已經(jīng)成為國內(nèi)外甲亢患者的首選治療方法。然而，131I 治療過程中的放射性會對患者周圍的人群和環(huán)境造成一定危害。目前，關(guān)于131I 治療的輻射劑量研究多針對甲狀腺癌患者，而針對甲亢患者的相關(guān)研究較少。131I 治療格雷夫斯甲亢指南（2021 版）[4]規(guī)定，患者體內(nèi)131I 滯留劑量＜400 MBq方可出院。臨床上大部分甲亢患者服用131I 的劑量較低，且均在門診行131I 治療，這導(dǎo)致其治療后無住院隔離時間，如果沒有進(jìn)行正確防護(hù)，則可能對其家屬和公眾造成輻射危害。因此，甲亢患者131I治療的輻射安全問題值得關(guān)注。本研究探討甲亢患者131I 治療后周圍劑量當(dāng)量率的變化及其影響因素，以期為輻射防護(hù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年10 月至2019 年11 月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行131I 治療的42 例甲亢患者[男性12 例、女性30 例，年齡14～68（38.7±11.9）歲]的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次行131I 治療的甲亢患者；（2）臨床資料完整；（3）131I治療前禁碘飲食2～4 周，停用抗甲亢藥物5 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法配合測量周圍劑量當(dāng)量率；（2）肝腎功能嚴(yán)重異常或有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（3）處于妊娠期或哺乳期。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

患者行131I 治療前完善頸部彩超、甲狀腺顯像、甲狀腺攝碘率和131I 的有效半衰期測定等相關(guān)檢查，并對其進(jìn)行輻射安全宣教。所有患者均口服放射性131I 溶液，劑量采用個體化計算計量法確定，服藥后1 周內(nèi)每日飲水量2000 ml 以上。

1.3 周圍劑量當(dāng)量率的測量

使用美國International Medcom 公司Inspector Alert γ 射線檢測儀（型號TJ.347A，于2018 年7 月經(jīng)過中國測試技術(shù)研究院校驗）測量患者131I 治療后2、4 周距離其頸部正前方水平位置0（即檢測儀緊貼患者頸部正前方皮膚）、0.3、1.0、2.0、4.0 m處的周圍劑量當(dāng)量率。具體方法如下：設(shè)置單獨的測量室，每次測量前均進(jìn)行室內(nèi)周圍環(huán)境放射性本底監(jiān)測以確保室內(nèi)環(huán)境及儀器無污染，室內(nèi)周圍環(huán)境放射性本底劑量率水平為0.16～0.31 μSv/h。所有患者在測量前需先排空膀胱，并更換無污染的衣物。每次測量時僅1 例患者進(jìn)入測量室內(nèi)，站立于固定檢測點，待儀器開機(jī)穩(wěn)定后，由同1 名護(hù)士手持檢測儀，依次將檢測儀置于距離患者頸部正前方水平位置0、0.3、1.0、2.0、4.0 m 處進(jìn)行測量，待檢測儀讀數(shù)穩(wěn)定3 s 以上記錄數(shù)值，連續(xù)記錄3 個數(shù)值。所有檢測數(shù)據(jù)均扣除本底水平，最后取3 次檢測計數(shù)的平均值，并記錄結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2 組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗（方差齊）。周圍劑量當(dāng)量率與患者的性別、年齡、甲狀腺攝碘率、131I 的有效半衰期及服藥劑量之間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

42 例甲亢患者的甲狀腺攝碘率為（89.18±10.65）%、131I 的有效半衰期為（5.76±1.52） d、服藥劑量為（327.45±162.43） MBq。

2.2 不同測量距離處的周圍劑量當(dāng)量率

由表1 可知，甲亢患者131I 治療后2、4 周，隨著測量距離的增加，周圍劑量當(dāng)量率逐漸降低。以周圍劑量當(dāng)量率＜25 μSv/h 作為可接觸公眾人群的標(biāo)準(zhǔn)[5]，由表2 可知，131I 治療后2 周，距離患者≥2.0 m 處，周圍劑量當(dāng)量率均＜25 μSv/h；131I 治療后4 周，距離患者≥0.3 m 處，周圍劑量當(dāng)量率均＜25 μSv/h。

表1 42 例甲亢患者131I 治療后2、4 周不同測量距離處的周圍劑量當(dāng)量率（ ±s，μSv/h）Table 1 Ambient dose equivalent rates of different measurement distances at 2 and 4 weeks after 131I treatment in 42 patients with hyperthyroidism ( ±s, μSv/h)

表1 42 例甲亢患者131I 治療后2、4 周不同測量距離處的周圍劑量當(dāng)量率（ ±s，μSv/h）Table 1 Ambient dose equivalent rates of different measurement distances at 2 and 4 weeks after 131I treatment in 42 patients with hyperthyroidism ( ±s, μSv/h)

時間 0 m 0.3 m 1.0 m 2.0 m 4.0 m 131I治療后2周 882.00±1446.95 26.84±21.49 4.86±17.18 0.78±0.50 0.33±0.12 131I治療后4周 69.58±40.37 2.60±2.03 0.42±0.24 0.23±0.07 0.20±0.02

表2 42 例甲亢患者中131I 治療后2、4 周不同測量距離處周圍劑量當(dāng)量率＜25 μSv/h 的患者數(shù)[例（%）]Table 2 The numbers of patients with ambient dose equivalent rate ＜25 μSv/h of different measurement distances at 2 and 4 weeks after 131I treatment among 42 patients with hyperthyroidism [ cases (%)]

2.3 不同性別的甲亢患者不同測量距離處周圍劑量當(dāng)量率的差異分析

由表3 可知，不同性別的甲亢患者131I 治療后2、4 周，不同測量距離處的周圍劑量當(dāng)量率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 42 例不同性別的甲亢患者131I 治療后2、4 周不同測量距離處的周圍劑量當(dāng)量率（ ±s，μSv/h）Table 3 Ambient dose equivalent rates of different measurement distances at 2 and 4 weeks after 131I treatment in 42 patients with hyperthyroidism of different genders ( ±s, μSv/h)

表3 42 例不同性別的甲亢患者131I 治療后2、4 周不同測量距離處的周圍劑量當(dāng)量率（ ±s，μSv/h）Table 3 Ambient dose equivalent rates of different measurement distances at 2 and 4 weeks after 131I treatment in 42 patients with hyperthyroidism of different genders ( ±s, μSv/h)

測量距離（m）131I治療后2周 131I治療后4周男性（n=12） 女性（n=30） t值 P值 男性（n=12） 女性（n=30） t值 P值0 715.53±321.70 948.59±1704.32 -0.467 0.643 76.59±44.51 66.78±39.04 0.707 0.483 0.3 33.39±23.83 24.23±20.32 1.257 0.216 3.42±2.01 2.28±1.98 1.680 0.101 1.0 12.26±31.80 1.89±1.48 1.129 0.283 0.46±0.23 0.40±0.25 0.744 0.461 2.0 1.05±0.71 0.67±0.34 1.766 0.101 0.24±0.04 0.22±0.08 0.565 0.575 4.0 0.37±0.16 0.31±0.11 1.244 0.221 0.20±0.01 0.20±0.03 0.422 0.675

2.4 不同測量距離處的周圍劑量當(dāng)量率與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

由表4 可知，甲亢患者131I 治療后2 周，測量距離為0、0.3、4.0 m 處的周圍劑量當(dāng)量率均與131I 的有效半衰期呈正相關(guān)（均P＜0.05）；測量距離為2.0、4.0 m 處的周圍劑量當(dāng)量率均與服藥劑量呈正相關(guān)（均P＜0.01）；不同測量距離處的周圍劑量當(dāng)量率與患者的年齡和甲狀腺攝碘率均無相關(guān)性（均P＞0.05）。

表4 42 例甲亢患者131I 治療后2 周不同測量距離處的周圍劑量當(dāng)量率與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis of ambient dose equivalent rate of different measurement distances and clinical indicators in 42 patients with hyperthyroidism 2 weeks after 131I treatment

由表5 可知，甲亢患者131I 治療后4 周，測量距離為0 m 處的周圍劑量當(dāng)量率與年齡呈正相關(guān)（P＜0.01）；測量距離為0、0.3、1.0、2.0 m 處的周圍劑量當(dāng)量率均與131I 的有效半衰期呈正相關(guān)（均P＜0.05）；測量距離為2.0 m 處的周圍劑量當(dāng)量率與甲狀腺攝碘率呈正相關(guān)（P＜0.05）；不同測量距離處的周圍劑量當(dāng)量率與服藥劑量均無相關(guān)性（均P＞0.05）。

表5 42 例甲亢患者131I 治療后4 周不同測量距離處的周圍劑量當(dāng)量率與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 5 Correlation analysis of ambient dose equivalent rate of different measurement distances and clinical indicators in 42 patients with hyperthyroidism 4 weeks after 131I treatment

3 討論

目前，國內(nèi)外均將131I 治療作為甲亢患者的重要治療方法[6-7]。雖然甲亢患者服用131I 的劑量遠(yuǎn)低于甲狀腺癌患者，但甲亢患者的甲狀腺攝碘率高[8]、131I 的有效半衰期長，因此相比于甲狀腺癌患者，甲亢患者的甲狀腺組織對131I 的吸收率更高，從而導(dǎo)致131I 在體內(nèi)的衰變時間更長。此外，國內(nèi)的三甲醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科住院資源緊缺，大部分甲亢患者只能在門診行131I 治療，缺乏隔離時間，這導(dǎo)致患者治療后與親屬的接觸時間更長，故對周圍人群造成輻射危害的可能性更大。研究結(jié)果表明，低劑量的輻射可能造成細(xì)胞損傷、染色體突變率增高甚至誘發(fā)癌變，長期低劑量的γ 射線外照射可影響人體的免疫系統(tǒng)和造血系統(tǒng)，還可能使生殖細(xì)胞發(fā)生突變，進(jìn)而導(dǎo)致遺傳變異等[9-11]。因此，甲亢患者131I治療的輻射安全問題不能忽略。王蕭等[12]和Liu等[13]測量了甲亢患者131I 治療后周圍劑量當(dāng)量率的變化情況，但主要針對的是131I 治療后短期（分別為192、168 h）內(nèi)周圍劑量當(dāng)量率的變化情況，故對患者治療后期的防護(hù)隔離缺乏詳細(xì)、有力的數(shù)據(jù)支持。因此，本研究測量甲亢患者131I 治療后2、4 周的周圍劑量當(dāng)量率，客觀地評價甲亢患者治療后期的輻射劑量，為患者治療后的居家隔離提供指導(dǎo)依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，甲亢患者131I 治療后2、4 周的周圍劑量當(dāng)量率隨著測量距離的增加逐漸降低，符合輻射劑量隨距離衰減的規(guī)律，這提示患者在居家隔離的過程中仍要采取與親屬距離防護(hù)的方法。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會2020 年發(fā)布的核醫(yī)學(xué)放射防護(hù)要求，對于接受131I 治療的患者，距離患者體表1 m 處的周圍劑量當(dāng)量率＜25 μSv/h 方可出院，以控制該患者親屬和公眾可能受到的輻射[5]。本研究將周圍劑量當(dāng)量率＜25 μSv/h 作為可接觸親屬和公眾的安全標(biāo)準(zhǔn)，42 例甲亢患者131I 治療后2 周測量距離為0 m 處的周圍劑量當(dāng)量率均≥25 μSv/h，131I 治療后4 周測量距離為0 m 處的周圍劑量當(dāng)量率＜25 μSv/h 的患者僅占12%，故患者治療后4 周內(nèi)均應(yīng)盡量避免與親屬親密接觸。按照國際輻射防護(hù)委員會要求，親屬接觸的輻射劑量限值為1 mSv，若患者131I 治療后2 周內(nèi)必須與親屬零距離親密接觸，則應(yīng)避免長時間的親密接觸，接觸時間應(yīng)＜1.13 h[14]。本研究中，42 例甲亢患者131I 治療后2周測量距離為1.0 m 處的周圍劑量當(dāng)量率為（4.86±17.18） μSv/h，治療后4 周測量距離為0.3 m 處的周圍劑量當(dāng)量率為（2.60±2.03） μSv/h，且周圍劑量當(dāng)量率＜25 μSv/h 的人數(shù)占比分別為98%、100%，故在患者131I 治療后2 周可以與其進(jìn)行距離為1.0 m的日常生活接觸，治療后4 周可以與其進(jìn)行距離為0.3 m 的日常生活接觸。此外，本研究中測量距離為2.0、4.0 m 處的周圍劑量當(dāng)量率均較低，測量過程中受環(huán)境本底的影響較大，以后的研究應(yīng)重點關(guān)注近距離的周圍劑量當(dāng)量率。

在影響因素的分析中，甲亢患者131I 治療后2周測量距離為0、0.3、4.0 m 處的周圍劑量當(dāng)量率以及131I 治療后4 周測量距離為0、0.3、1.0、2.0 m處的周圍劑量當(dāng)量率均與131I 的有效半衰期呈正相關(guān)，即131I 的有效半衰期越長，周圍劑量當(dāng)量率越高。而周圍劑量當(dāng)量率與患者的年齡、甲狀腺攝碘率以及服藥劑量的相關(guān)性僅出現(xiàn)在個別時間，這說明以上因素對周圍劑量當(dāng)量率無明顯影響。然而，國內(nèi)外有研究結(jié)果顯示，患者口服131I 劑量越大，其周圍劑量當(dāng)量率越高[15-16]，這與本研究結(jié)果有一定差異，分析原因，可能是由測量時間的差異導(dǎo)致的，其他研究者測量的是患者口服131I 后早期（120 h以內(nèi)）的周圍劑量當(dāng)量率，而本研究的測量時間為131I 治療后期（2、4 周）。根據(jù)131I在人體內(nèi)代謝的特點，131I 進(jìn)入患者體內(nèi)后會迅速在胃腸道代謝，其中90%的131I 會被甲狀腺吸收，因此治療前期測量的周圍劑量當(dāng)量率主要來源于胃腸道和甲狀腺，此階段的周圍劑量當(dāng)量率與服藥劑量相關(guān)性高；后期隨著131I 的不斷衰減和排泄，治療后2～4 周131I 在體內(nèi)的滯留量已遠(yuǎn)低于治療前期，且衰減速度減慢，輻射劑量相對穩(wěn)定在較低水平，此時周圍劑量當(dāng)量率與服藥劑量相關(guān)性較低。臨床醫(yī)師可將131I 的有效半衰期作為輻射防護(hù)指導(dǎo)的參考因素，對甲亢患者131I 治療后期居家隔離過程中與親屬的接觸時間和距離等進(jìn)行個體化指導(dǎo)。

綜上所述，通過對甲亢患者131I 治療后周圍劑量當(dāng)量率的測量，發(fā)現(xiàn)其治療后期的輻射防護(hù)仍需關(guān)注，患者應(yīng)盡量避免與親屬親密接觸，以降低發(fā)生隨機(jī)化效應(yīng)的概率。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合周圍劑量當(dāng)量率的測量結(jié)果和131I 在患者體內(nèi)的有效半衰期對門診甲亢患者的居家隔離進(jìn)行個體化、精細(xì)準(zhǔn)確的防護(hù)指導(dǎo)，以確保輻射防護(hù)的最優(yōu)化[17]。由于本研究納入的樣本量較小，未來還需增加樣本量進(jìn)行深入研究。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明江英負(fù)責(zé)研究的設(shè)計、數(shù)據(jù)的分析、論文的撰寫；朱玉泉、胡鳳瓊負(fù)責(zé)研究的設(shè)計與指導(dǎo)；鄭春曉、王欽負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集與分析；易于顰負(fù)責(zé)研究的指導(dǎo)、論文的審閱與修訂