應用改良德爾菲法制訂基層醫療衛生機構腰椎間盤突出癥中醫適宜技術集成方案※

雷龍鳴，劉泳麗，陳廣輝，凌春燕

（1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）發病率高，是引起腰腿疼痛的常見病證。研究指出，僅10%～20%的LDH患者需手術治療[1]，非手術治療仍是多數LDH患者的一線治療方法[2]。以中醫外治療法為主的綜合保守治療方法是治療LDH的有效方法。目前，基層醫療衛生機構對LDH提供的治療方法較單一，多數患者只能接受口服止痛藥物治療，因此制訂并推廣基層醫療衛生機構LDH中醫治療方案成為一項迫切而艱巨的任務。本項目研究組采用改良德爾菲法向中醫藥治療LDH的臨床專家進行調查咨詢，并最終形成基層醫療衛生機構LDH中醫適宜技術集成方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組成員主要由中醫藥治療LDH的行業專家、方法學專家及碩士研究生等組成。研究開始之前，研究小組先制定專家納入標準、專家排除標準，確定擬納入專家數量及設計調查問卷等。

1.2 專家納入標準 ①在基層醫療衛生工作的在職臨床醫師，或在三級（三級甲等或三級乙等）醫院工作但必須有半年（含半年）以上基層衛生醫療工作、對口支援工作經歷的在職臨床醫師。②執業類別為中醫類別，從事臨床工作為中醫藥治療頸肩腰腿痛相關工作。③本科及以上學歷。④副主任醫師及以上職稱，或主治醫師但從事中醫藥治療頸肩腰腿痛相關工作10年以上（含10年）。⑤自愿參加本次問卷調查。參與本次改良德爾菲法問卷調查的專家要同時滿足所有的納入標準。

1.3 專家排除標準 ①由于分科較細，雖然從事中醫藥治療頸肩腰腿痛相關臨床工作，但是臨床主要采用中藥、針灸、推拿等單一療法治療者。②雖為中醫類別執業醫師，但臨床以開展手術療法為主治療LDH。③大部分時間不從事臨床工作的教學、科研及管理人員。④符合專家納入標準的項目組專家。

1.4 擬納入專家數量 擬納入專家20名左右，其中三級醫院、縣級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院及村衛生室各納入專家3～5人。

1.5 方法 研究小組采用改良德爾菲法，將所要預測的問題做成問卷，并提交給專家，由15名左右專家在互不通氣情況下各自獨立地作出書面回答，然后由研究小組回收問卷，并對專家回答結果進行意見收集與數據分析，再召開面對面專家共識討論會，將收集到的問卷意見與數據統計分析結果提交討論會討論，由專家討論會最終達成共識，從而形成治療方案。

1.5.1 問卷設計 問卷分為3個部分。第1部分為“致專家的信及填表說明”，第2部分為“廣西基層衛生醫療機構腰椎間盤突出癥中醫適宜技術重要性評價表”，第3部分為“專家情況調查表”。在設計問卷第2部分前，通過計算機全面檢索中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang）、維普中文科技期刊數據庫（VIP），查找、閱讀相關文獻，并結合專業知識及基層醫療機構具體情況制作調查問卷表。最終納入的LDH中醫治療技術為電針、針刺、中藥燙熨、艾灸、內服中藥湯劑、放血、推拿、中藥膏貼、刮痧、內服中成藥、浮針及拔罐療法。采用1～9分的打分方法，每項技術均從1～9的數字中選擇1個數字進行打分，分數越高表示越重要。每項技術又分為3個維度:基層適宜性（1分表示不適宜，9分表示非常適宜）、療效貢獻度（1分表示不重要，9分表示非常重要）和患者接受度（1分表示不能接受，9分表示非常愿意接受）。每項技術設置“備注（您的建議）”欄。在問卷第2部分，將療效貢獻度、基層適宜性與患者接受度3個維度權重分別設定為1、0.8與0.6，3個維度加權得分作為制訂方案的專家調查依據，維度加權得分≥7分為非常重要。問卷第3部分包括專家對研究問題的熟悉程度、專家對問題打分的判斷依據及專家一般資料3個方面的內容。將正式問卷形成之前的問卷初稿先在院內進行一輪預調查，預調查專家共10人（符合納入標準），其中包含項目組專家4人，均為副高以上職稱。通過預調查結果并綜合研究小組組內專家意見，將電針療法與針刺療法合并成1項技術納入正式問卷。將此11項技術進行隨機排序以決定其在呈獻給專家調查表中的先后排列順序。

1.5.2 問卷調查 按專家納入與排除標準篩選并經電話溝通初步確定愿意參與調查問卷者的專家，以問卷星方式發送給專家，要求1周內填寫完成并提交。

1.5.3 問卷收集、整理及統計學方法 專家提交電子問卷后自動返回研究端，研究者對回收問卷進行意見收集與數據統計。將數據錄入Excel表格中，采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理。統計內容主要包括專家積極性與權威系數（Cr），各單項技術在不同維度及維度加權得分（均數±標準差，±s）及變異系數（CV），以及各單項技術各維度綜合秩次及加權綜合秩次。①Cr是評估專家對圍繞研究主題所設置問卷內容的判斷依據及對研究主題的熟悉程度，其決定因素包括專家對問卷內容的熟悉程度（Ca）和判定依據（Cs）。Cr＝（Ca＋Cs）/2，Cr越高表明專家的權威程度越高。一般Cr≥0.70被認為是可以接受。②維度加權得分＝（基層適宜性×0.8＋療效貢獻度×1＋患者接受度×0.6）/（1＋0.8＋0.6）。3個維度加權得分作為制訂方案的專家調查依據，得分越高表明該項技術在基層醫療機構LDH的治療中越為重要。③CV反映專家意見的協調程度。CV＝s/，CV越小表明協調性越好，專家的意見越趨向一致。一般要求不超過0.3。④各維度的綜合秩次＝各維度的平均秩次×各技術的平均權重。單項技術加權綜合秩次＝（基層適宜性綜合秩次×0.8＋療效貢獻度綜合秩次×1＋患者接受度綜合秩次×0.6）/（1＋0.8＋0.6）。加權綜合秩次分值越高，表明該項技術無論是在基層適宜性、療效貢獻度還是患者接受度方面均得到專家的較高的肯定，可以優先推薦作為基層醫療機構治療的中醫適宜技術。

1.5.4 召開專家討論會 先將收集到的問卷意見與統計分析結果形成書面材料，召開面對面專家討論會，對書面材料并結合專業知識進行討論，最終形成綜合治療方案。

1.6 專家意見共識的預期目標 召開面對面會議的預期效果目標:專家對基層醫療衛生機構LDH中醫治療技術每次（每日）使用技術種類的數量及其具體技術方法達成共識。如未達到成預期效果目標，則擴大專家數量，組成新的專家組，并召開第2、3輪的專家討論會，直至對上述問題達成共識。

2 結果

2.1 專家問卷調查結果

2.1.1 專家一般情況 共確定22位專家，其中20位專家反饋問卷，未反饋問卷的兩位專家均為工作繁忙而未在規定時間內填寫問卷。20位專家中，男16人，女4人；三級醫院5人，縣級醫院5人，社區衛生服務中心5人，鄉鎮衛生院5人；均為廣西地區內專家，其中南寧14人，百色、河池各2人，來賓、梧州各1人；年齡34～57歲，平均（41.20±7.11）歲；工作年限10～33年，平均（17.05±7.73）年；本科學歷13人，研究生學歷7人，研究生學歷者占比35%（7/20）；中級職稱12人，副高職稱3人，正高職稱5人；高級職稱者占比40%（8/20）。

2.1.2 專家積極性及權威程度 共發送問卷22份，回收20份，專家積極系數為90.91%，Cr為0.88。

2.1.3 專家補充反饋的書面建議 20位專家中，只有1位專家給出書面建議，認為基層中醫醫生辨證能力欠缺的現狀將影響中藥湯劑內服療法的推廣應用。

2.1.4 維度加權得分及變異系數 11項中醫治療技術的療效貢獻度、基層適宜性、患者接受度的維度加權得分CV在0.00～0.18，均＜0.3，提示專家意見高度一致。維度加權得分由高到低排名前5位的依次是中藥燙熨、電針/針刺、推拿、拔罐及艾灸療法，其中前4項的維度加權得分≥7分。見表1。

表1 20位專家對腰椎間盤突出癥11項中醫治療技術的不同維度得分及變異系數

2.1.5 各維度綜合秩次及加權綜合秩次 11項中醫治療技術中，按加權綜合秩次由高到低排名前5位的依次是中藥燙熨、電針/針刺、推拿、拔罐及艾灸療法。見表2。

表2 20位專家對腰椎間盤突出癥11項中醫治療技術的評估秩次及排序表

2.2 專家討論會結果 經過面對面討論，參會專家就問卷統計結果并結合基層醫療機構的實際情況與專業知識，從加權綜合秩次前5位的中藥燙熨、電針/針刺、推拿、拔罐及艾灸療法中選出中藥燙熨、電針/針刺、拔罐3種治療方法作為優先推薦的治療方法，并將電針/針刺療法更加具體地規定為針刺療法，同時提出要增加必要時的臥床休息，即急性期需要臥床休息。專家討論結果明確了基層醫療衛生機構治療LDH的中醫適宜技術集成方案:在酌情臥床休息基礎上針刺、拔罐及中藥燙熨3種治療方法聯合應用。此次專家討論通過1次專家討論會即達到了預期目標。

3 討論

德爾菲法又稱專家意見法，是醫學領域常用的研究方法之一，用于達成專家共識[3]。應用德爾菲法無具體輪數要求，一般經過2～3輪專家意見即可一致[4]。改良德爾菲法末次專家評估采取面對面專家共識會議法，可以減少專家評估輪次，節約時間，尤其是在采用改良德爾菲法前進行全面文獻檢索以提取相關內容作為專家調查內容，能更全面地形成合理的推薦意見[5]。改良德爾菲法能有效克服德爾菲法中專家不謀面以致對有爭議的問題難以取得共識和名義組法參與者意見過于分散的缺點[6]。

本研究中專家積極系數為90.91%，提示專家對于該問題較為關注，表現出較高的積極性。Cr為0.88，提示專家的權威性好，調查結果可靠。本研究僅采用一輪問卷調查，在僅有的一輪背對背問卷調查中，各項技術在各維度及維度加權中CV均未超過0.3，提示專家意見高度一致。這是由于本研究在制成正式調查問卷前查閱了大量的文獻資料，同時在本院進行了一輪預調查，且制定了較為嚴格的專家遴選標準，如此研究前大量工作有助于專家作出更精準的判斷。在改良德爾菲法專家問卷調查中，各項技術評分的均數反映專家意見的集中程度，均數越大表示意見越集中。推拿療法在療效貢獻度這一維度得分最高，所有專家均為滿分，表明專家對該療法的臨床療效高度肯定，這與循證醫學分析[7]所顯示的推拿手法治療LDH的治愈率、有效率均優于藥物、牽引、微波熱療等療法的結論一致。推拿療法基層適宜性維度得分較低，不足7分，提示基層醫療衛生機構不適宜采用此療法。盡管該療法的綜合加權得分均數較高，且其加權綜合秩次排序在第3位，但在面對面專家討論會上，推拿療法未被作為優先推薦療法，其原因可能與推拿療法較為耗時費力且腰椎復位手法技術難度較大有關。

本研究最終形成了基層醫療衛生機構LDH中醫適宜技術集成方案，達到了預期結果。本研究也存在一些不足之處，如遴選的專家存在地域性局限，如果選取工作地域更廣泛的專家，可能會得到更好的結果。