談核電設備制造業經驗反饋體系建設

方芳 中核蘇閥科技實業股份有限公司

經驗反饋，是指企業在處理不合格或不符合事件乃至質量問題和推進良好實踐過程中，經總結、分析而形成的并經驗證行之有效的，且有助于指導后續工作的操作/管理辦法，在類似情況中具備適用性和通用性，從而將形成的經驗，在特定領域內進行傳遞，并采取糾正、預防或改善的活動預防不良問題再次發生和推廣成功實踐的過程[1]。其原理對個人也同樣適用。在核電行業的質量保證體系中，是一種行之有效且重要的質量改善工具。

2015年1月14日，國家核安全局、國家能源局和國防科工局三部委聯合發布《核安全文化政策聲明》，其中就有提到建立經驗反饋機制，要求核電行業建立有效的經驗反饋體系，要通過結合具體的案例教育，預防人因失誤的發生。這是從國家層面對經驗反饋機制提出統一的要求。在國際原子能機構IAEA《INSAG-4》中也有類似的提及。如果經驗反饋工作能夠有效的執行和運行，對核電裝備制造業的質量意識提升、質量成本降低、產品質量持續提高都能起到良好的促進提升作用。

一、經驗反饋信息的來源和分級管理

（一）來源

經驗反饋信息主要涉及核電項目在設計、制造、采購、合同執行等全過程，其途徑包括但不限于：相關企業內、外部監查/監督/檢查；現場不符合項報告/調試意外事件/質量投訴；設備制造過程中一般/較大/重大不符合項；見證/驗收/設計變更/工程變更情況；制造過程中形成的良好實踐；國家主管部門、核監管部門、買方和核電設施運營方推薦或要求實施經驗反饋的信息；歷史資料、國內/外同行信息。

（二）分類分級管理

市場經濟條件下，核電設備的制造往往是一個集成的系統工程，其發生偏離的機會是很多的。假如對每項“偏離標準或基準”的事件均使用同一套標準或模式去管理，其消耗的成本和精力是巨大，也是核電設備制造企業所不能承受的，因此，有必要對“偏離標準”進行分級管理。

按照信息的來源不同，可以分為外部和內部經驗反饋；根據處理方式的不同，可以分為需采取糾正或不需采取糾正措施；根據信息對核電設備質量的影響，可以分為不良問題經驗反饋和良好實踐；根據信息的重要和緊急程度，可以分為緊急、重要和一般經驗反饋。

核電設備不同的行業、同一行業不同的核電制造企業，采取的分類方式不同，其管理要求和處理措施也不同。但歸根到底，都能對核電設備的質量起到提升的作用。

二、經驗反饋的流程管理

經驗反饋是基于HAF003-1991《核電廠質量保證安全規定》[2]質量保證體系建立的,是其重要環節之一。其管理流程是依附于質量管理保證體系的運行流程而流轉的。一般而言，分為以下五個流程：發生偏離—收集與輸入—總結與分析—糾正與糾正措施—分享與運用，具體見圖1。

（一）發生偏離

經驗反饋的觸發，基本是因為有“偏離標準或基準”的事件發生。標準或基準可以是來源于國家監管部門的規定、核電設施運營方/采購方的要求、企業自身的管理要求，如產品標準、設計規范、質量保證體系大綱、大綱程序文件、作業指導文件等具體文件。當發生了偏離事件，需識別偏離原因,可從人、機、料、法、環、測等方面開展識別工作，加以改進；優于標準/基準，開展總結和固化。

（二）收集與輸入

根據偏離標準/基準的影響程度、發生頻率、來源不同等因素進行分類分級，減少投入，節約資源，提高效率。針對分級為一般問題的經驗反饋，可召開班組或部門例會進行審查和分享；針對分級為典型問題，一般應組織相關的部門進行案例學習；針對分級為重復和重大的問題，應開展根本原因分析，針對根本原因制定措施進行整改。分級管理的示意圖見圖2。

對經驗反饋的分級管理，是勢在必行的，也是不可或缺的。對于核電裝備制造業來說，收到的經驗反饋渠道日趨增多，不進行分級管理，每個經驗反饋案例都進行根本原因分析，是不現實的，也是不可取的，會造成資源的巨大浪費。

（三）總結與分析

在開展原因分析的時候，首先要如實地記錄質量問題發生/發現的過程、問題的發展過程、問題造成的后果、直接或者間接的影響，以及對質量問題可能產生影響的環境和人員等因素。

在后續制定糾正/糾正措施時，這些記錄能提供支撐材料，同時也是開展經驗反饋的依據和重要參考信息。記錄過程、分析形成問題的過程，識別原因/根本原因，總結和凝練影響偏離的關鍵及重要因素。

根據問題的類型、重要程度和相關聯的領域進行系統和綜合的初步分析，采取合適的質量分析工具進行根本原因分析。針對不合格或不符合類的經驗反饋，開展原因分析時，一般采取魚刺圖、5W1H分析法、故障樹、事件樹、成功樹等質量工具。對于原因較復雜的質量問題，推薦使用故障樹找尋底事件；對于原因較簡單的質量問題，推薦從人、機、料、法、環、測等維度進行分析，找到問題的癥結。

針對良好實踐類的經驗反饋，需要對其形成過程開展分析工作，對超出預期效果的關鍵或者重要環節進行總結，一般推薦使用魚刺圖或成功樹等質量工具。

（四）糾正與糾正措施

根據分析的情況，采取糾正和糾正措施，進行舉一反三，預防類似問題的再次發生。糾正就是對出現的“偏離標準或基準”事件的糾錯，糾正措施是預防問題再次發生。對于出現的“偏離標準或基準”事件，可能能采取糾正，也可能不能采取糾正，因為某些“偏離標準或基準”事件可能已經成為既成事實，不能去改正，但預防其再次發生的糾正措施是一定存在的，也是必須有的。

對于“偏離標準或基準”事件的糾正和糾正措施，其措施制定的質量高低、合適與否都對整改經驗反饋的效果能夠起到非常關鍵的作用。如果糾正和糾正措施質量高、適用性好，能起到事半功倍的效果，反之，可能效果甚微，甚至沒有改善，此時需要重新去審視原定的糾正和糾正措施，某些情況，可能還要回頭去審視前面階段分析出的原因是否合適，是否是原因找得不對，還是原因沒找到位。

在實際工作中，針對糾正和糾正措施，推薦采用SMART原則，即措施是明確的（Specific）、可衡量的（Measurable）、可達到的（Attainable）、相關性的（Relevant）、有時限的（Time-Based），如果按照SMART原則制定措施，它不一定是最有優的方案，但一定是可以抑制質量問題的發生且能產生良好效果的。因為某些時候，受制于當前的技術能力、工藝能力、設備能力、環境影響、人員技能、成本等因素的影響，可能不一定能實施最優方案，但改進方案是可以實施的，或者說實施分階段分步驟的改進方案對于企業來說，可能是更可行的。

（五）分享與運用

固化有效措施，落實在程序、作業指導文件和管理流程中；開展培訓宣貫，提高相關認識；建立經驗信息庫，方便后續借鑒、參考和查閱。在實際運用過程中，企業基本會建立分級的經驗審查流程，比如覆蓋全公司范圍的企業級、只覆蓋某一部門或領域的部門級、覆蓋某一班組、某一類工序或崗位的班組級。針對不同級別的經驗反饋，其審查流程和分享、運用的領域也存在差異。

在信息化時代，企業結合日常辦公系統（OA系統）或者專用的質量管理信息系統，建立經驗反饋信息化軟件，或者在質量管理信息化系統中開發相應的模塊。在操作時，會結合使用具體的軟件功能，在經驗反饋信息系統中，對信息按照來源、年份、項目、類別、領域等建立目錄和索引，方便使用者查閱，提高其使用率。

三、經驗反饋推進體系的關鍵和注意事項

（一）建立推進制度或程序

結合核電裝備制造企業自身的管理情況和產品特點，建立經驗反饋推進的制度或程序，作為推進經驗反饋工作的依據。在制度中，可以明確歸口管理和參與的職責、梳理經驗反饋開展的流程、建立經驗反饋的覆蓋范圍、完善獎勵和處罰的考核要求等。

（二）人員意識問題

目前，在大多數企業中，推進經驗反饋體系的難度最主要是人員意識問題。各級人員對經驗反饋認識不足，重視程度不夠，參與意識不強。尤其是部門領導，普遍存在對經驗反饋不夠重視，常常把經驗反饋視為某一部門、某一崗位的職責，而未把經驗反饋的推進認為是一個系統性的問題。在基層員工中，往往不愿意主動暴露問題，害怕或者回避處罰。

針對這種情況，一是提升人員對經驗反饋的正確認知，從正面進行引導，讓其了解，經驗反饋工作開展得好，對我們的工作質量是能起到提升和促進作用的。二是要明確獎懲的原則，對主動暴露問題的應開展獎勵，對應暴露但是沒有采取措施甚至隱瞞的應嚴格懲處。三是提倡獎勵為主的考核辦法，對經驗反饋工作開展得好、收集信息量多的部門或個人加大獎勵的力度。

（三）人員技能問題

對于經驗反饋本身來說，它并不是處理“偏離標準或基準”這個不合格或不符合問題流程中的一環，而是對于“偏離標準或基準”問題的總結和匯總，屬于一個提升綜合性績效的有力工具。但在實施時，需配備一定的資源，如開展原因分析和制定糾正措施的專業團隊，進行信息收集和鑒別的人員，進行信息匯總和分類歸檔的人員，甚至組織更高級別的專家團隊等，對經驗反饋歸口管理人員的技能有一定的要求，如經驗反饋的發起人，就需要其具備相應的敏銳度、判斷力和綜合分析能力。因此，經驗反饋工作開展時，需建立一個歸口管理的團隊，其成員覆蓋基本信息收集、信息判斷、綜合分析和協調、匯總和整理等項目。

（四）糾正措施的落實

經驗反饋能否落實，關鍵取決于糾正措施的落地。糾正措施能否落地，來源于糾正措施的適用性，是否具備可操作性。當然，前提是原因分析找得對不對，如果原因分析得不到位，那糾正措施肯定是形同虛設，甚至還可能南轅北轍。原因分析為“人員意識不高”“人員意識不到位”“人員責任心不強”等都是要杜絕的，查找原因更應該深挖管理、流程層面的原因。

如果原因分析到位，制定糾正措施時，就需要考慮可操作性。這里有兩點需要予以關注，一是要結合企業的現狀，來考慮最適宜的解決方案，而不要好高騖遠，追求要最優的解決方案。二是杜絕“培訓解決一切問題”，要從職責、流程、管理要求等方面制定糾正措施。

四、經驗反饋推進體系的建立和保障

核電裝備制造業經驗反饋工作能落到實處，對促進質量管理體系的運行起到實際效果，也證明企業的HAF003-1991《核電廠質量保證安全規定》質量體系運行是充分的、有效的。為了使經驗反饋的效果能真正落實，必須建立起經驗反饋的推進體系，包括建立推進的組織機構、明確職責、細化流程、確定管理要求、完善考核和獎懲、納入企業文化等長效機制。同時，積極與國家監管部門、核電運營方、采購方及其他核電制造企業開展信息溝通和共享，建立和完善相應的接口關系，拓展核電經驗反饋開展的范圍。必要時，可以在不同的核電裝備制造業、采購方、核電業主和監管單位之間建立多層次的專家庫，參與和引導核電裝備制造企業的經驗反饋工作。

核電裝備制造行業的經驗反饋工作在信息積累、信息運用等方面，需進一步完善制度，加強激勵，提高員工參與經驗反饋的積極主動性，提升經驗反饋工作的有效性，促進溝通和共享，必將能促進核電裝備的質量提升。

五、結語

經驗反饋雖然是基于核電質量保證體系的要求建立的，但其內涵與實質是和GB/T19001-2016/ISO9001:2015《質量管理體系要求》的第7.1.6條“組織的知識”是類似的。實際上，核電行業的經驗反饋體系就是對組織的知識的具體實施和細化。從這個意義上來說，其實，經驗反饋體系的建設和推廣并不局限在核電行業，對于其他行業和組織，都是可以予以借鑒和參考。