產婦對以家庭為中心的群組式圍生期保健的體驗

陳丹丹，周臨，張晶，王艷萍，張水仙，陳紫美

傳統的孕期保健模式中產前教育、產時管理和產后護理往往是相分離的，通常產前由助產士或產科醫生進行健康教育，產時由產房助產士接產，產后由病房護士照護，孕產婦無法獲得連續性照護[1]。以家庭為中心的群組式孕期保健模式是國內新興的保健模式，該模式在促進家庭內外部支持、緩解分娩恐懼等方面更具優勢[2-4]。浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院產科自2017年開始實施群組式保健模式[5]，將數名孕齡相近的孕婦構成同期小組，以家庭為單位參與圍生期保健，將服務時間從孕期拓展到分娩階段、產后3個月，延長服務時間的同時不斷優化服務內容[6]。本研究采用質性研究方法對不同時期的產婦進行訪談，探究產婦對群組式圍生期保健的體驗，為護理工作的開展提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 以2017年8月至2018年3月參與群組式圍生期保健的孕產婦為研究對象，共4期，每期12例，共48例。納入標準：入組時孕周為26±3周；單胎；家屬愿意陪同參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：并存嚴重內外科及產科疾病；存在精神、心理疾病。剔除和脫落標準：主動要求退出；參與活動次數少于4次；未在我院分娩。本研究2例中途退出，2例選擇在外院分娩，最終納入44例。在完成干預的研究對象中，采取目的抽樣法抽取訪談對象，分別于產后1周內和產后2年內進行半結構式訪談。樣本量以資料分析時不再出現新主題為飽和標準，最終納入15例，年齡24～37(29.47±3.54)歲；本科以下3例，本科及以上12例；孕次1～4(1.33±0.82)次；分娩孕周37～40(39.20±0.86)周；剖宮產1例，自然分娩14例。其中自然分娩者中由丈夫陪產分娩12例，母親陪產分娩2例；分娩健康男嬰10例，健康女嬰5例；孕產婦個人月收入<3 000元3例，3 000～5 000元5例，>5 000元7例；丈夫個人月收入3 000～5 000元2人，>5 000元13人。本研究已通過醫院倫理會的倫理審查。

1.2方法

1.2.1群組式圍生期保健的實施

1.2.1.1組建醫護管理團隊 主導助產士1人，為團隊的領導者，婦產科科護士長(副主任護師，20年以上助產工作經驗)，負責主持群組活動、一對一咨詢服務、創建和管理微信群等。助產士組長10人，是團隊的主要成員，主管護師及以上職稱，10年以上助產工作經驗，產前協助主導助產士開展群組活動，產時負責陪產和接產，產后負責回訪并通過微信群提供咨詢服務。產科醫生1人，副主任醫師，負責產前檢查。康復師、營養師等專業人員，結合活動主題及孕婦需求靈活參與。

1.2.1.2圍生期保健服務 ①產前。產科醫生負責產前檢查，并將產檢結果反饋給團隊助產士。助產士指導孕婦進行自助檢查，如測腹圍、計算BMI等。根據孕前BMI為孕婦制訂個體化體質量控制目標，即孕期增重總目標和周目標，要求孕婦每周記錄健康監督表，填寫飲食、體質量及運動狀況。開展互動式群組活動：每周安排1次主題活動，共12次，每次2 h。鼓勵孕婦的丈夫及其主要的家庭成員按需參與相應的活動，見表1。群組活動開始后，主導助產士引導小組成員根據活動主題或遇到的問題進行討論，鼓勵自由表達觀點并積極回應他人的疑問，同時借助PPT、模型等進行講解，根據活動主題安排實操演練和情景模擬。每次群組活動有1～2名助產組長介入，通過自我介紹和指導自助檢查與孕婦建立初步聯系。自第2次群組活動起，要求孕婦在互動式群組活動開始前上交健康監督表并進行一對一咨詢服務。同期孕婦與醫護管理團隊進入同一微信群。由助產士提供在線咨詢服務并定期發送健康教育相關知識，幫助孕婦了解如何辦理入院流程、臨產征兆判定、產后母乳咨詢等。②產時。助產組長輪班參與產房接產工作，保障產婦分娩當天至少有1名醫護管理團隊成員在場。由助產組長及其小組成員為孕產婦提供一對一陪產和接產服務，分娩時可進入獨立單間，允許并鼓勵家屬陪伴分娩。③產后3個月內。團隊助產士進行產后訪視，并通過微信平臺為孕產婦提供產后咨詢服務，并發送母乳喂養、新生兒黃疸處理等健康教育知識。產婦在產后2個月左右進行群組聚會，共2次，每次2 h，主題為產褥期康復和新生兒/嬰兒養育，指導孕婦進行母乳喂養、盆底康復等，見表1。

表1 群組活動主題與安排

1.2.2評價方法 在住院期間和出院后進行半結構式訪談。產后2～3 d產婦身體狀態恢復相對較好，故安排第1次訪談。第1次訪談采取面對面半結構式訪談法，在訪談對象知情同意并簽署知情同意書后開始訪談并錄音，約30 min。訪談提綱：簡單說說參與群組式圍生期保健后對您和家人有什么影響，家庭氛圍有何變化？談一談臨產和分娩時您的心理狀態和體驗？談談您對群組式圍生期保健實施的建議與意見，哪些活動設計使您感到安全或滿意，哪些設計您覺得需要改進。第2次為產后2年內，平均為產后15.75個月，獲得訪談對象同意并簽署電子版知情同意書后與其約定訪談時間。本研究中訪談均采用微信電話形式，約40 min。訪談提綱：與分娩及產后早期相比，您和家人、同伴、助產士及孩子的關系有什么變化？您在育兒過程中遇到的主要問題是什么，是如何解決的，有誰幫助您嗎？在產后階段，群組式保健對您的育兒、生活等方面還有哪些影響？

1.2.3資料分析方法 訪談結束24 h內通過手工方式將錄音轉化為文字，由團隊成員進行核對。2名研究者采用Colaizzi七步分析法對訪談資料和觀察資料進行獨立分析，各自歸納和提煉主題，共同討論后達成共識，最終形成主題和亞主題，并將結果反饋給研究對象，請其確認以提高研究的效度。

2 結果

2.1主題1：有助于以家庭為中心的積極準備

2.1.1做好自身準備，適應母親角色 連續、系統的群組活動增加了孕產婦的知識儲備，堅定了自然分娩的信念。W3：“生產是一件很順其自然的事情，我知道自然生產對我和小孩都有好處，我現在咬咬牙，幾個小時的苦吃下來了，后面受益匪淺。”母乳喂養、新生兒撫觸等實操演練使孕產婦對母親角色有了進一步的了解，孕婦期待新生兒的到來并積極做好準備。W5：“自從上了課我還是蠻期待快點生的，生出來以后自己給寶寶洗澡，做智護、撫觸，學的東西特別想實際應用一下。”產婦表示在產后2個月左右進行群組聚會是必要的，既滿足情感交流的需求又能提前了解嬰幼兒的需求、學習新的育兒知識與技能。W15：“生完孩子可以出來了，正好放放風，再來1次聚會(母乳喂養)，提前知道在3個月的時候會出現這種情況(追加奶量)，有個心理準備，不要一下子加那么多奶粉。”此外，產婦也意識到產后盆底康復、產后體質量恢復對自己的重要性，主動做好自我護理。W4:“孕期主要是為了生孩子控制體質量，產后主要是為了美一點、恢復好一點，就有意識地控制體質量和做盆底康復。”就其遠期影響而言，長期干預也提升了產后育兒的自信心，產婦面對母乳喂養過程中遇到各種阻力，能夠主動尋求幫助并堅定信心。

2.1.2調節家庭氛圍，共同應對挑戰 部分產婦共同居住的家庭成員除丈夫外，主要包括父母、公婆等，兩代人甚至三代人之間存在觀念差異，有時會引起家庭矛盾。群組式圍生期保健鼓勵不同家庭成員按需參與群組活動，統一了產后飲食、母乳喂養等觀念，一定程度上減少了家庭矛盾。W7：“我媽來參加過幾次，然后她覺得科學養孩子、科學生孩子還是有道理的，減少了觀念上的分歧。”家庭氛圍的調節離不開丈夫的貢獻，丈夫能夠對家庭成員進行再教育，傳播科學的孕期和產后生活方式和育兒理念，并在婆媳關系和家庭關系中發揮積極作用。W5：“一開始家里會說一個人吃兩個人補，他(丈夫)會去反駁他們，但是我一個人講的話娘家人會聽，但婆家人會覺得對小孩不好。老公這么講了之后他們還是會比較聽的。”此外，以家庭為中心的教育形式增加了家庭成員對孕產婦身心變化的理解，在儲備知識與技能后會更好地照顧孕期及產后生活。W10：“以前不太理解我吧，覺得大家(孕產婦)都是這么過來的，你怎么事情這么多。但是學習以后會意識到原來真的是這樣，會更包容我。”孕產婦期望丈夫參與圍生期保健，認為共同經歷懷孕、分娩的過程會增強丈夫的責任感。W12：“我是希望他能進去(產房)，體驗整個生寶寶的過程，第一他會看到我的辛苦，會對我和寶寶更好；第二讓他了解一下女人也是非常不容易的，他責任心會更強。”多數孕產婦希望產時由丈夫陪產。W6：“畢竟是我們的孩子，老公陪會比媽媽更好。”孕產婦認為丈夫陪產能增加自己產時的安全感，提前的陪產訓練能夠幫助丈夫扮演好陪產者角色。W1：“如果不參加這個活動，肯定就不知道，就算他進去陪也只會在旁邊看著你，學過之后就知道幫你按摩背部或者是手腳。”此外，丈夫掌握換尿布、新生兒洗澡、智護、嬰幼兒喂養等技能后更愿意主動照護新生兒和產婦、積極承擔家庭責任并適應父親角色，增加產婦產后的安全感。W2：“他都會給孩子弄(洗澡、撫觸)，我可以好好休息一下，不用總是繃著神經。”

2.2主題2：全程鏈式專業照護使孕產婦安心

2.2.1個性化指導與遠程專業支持 孕婦期望獲得針對個人情況的細致分析，每周的一對一咨詢服務使孕婦能獲得連續、動態的飲食與運動指導，這契合她們的需求且能夠在溝通中獲得反饋，有利于實現自然分娩的目標。W14：“平時不控制體質量會導致胎兒偏大，太大肯定是不容易生，有助產士監督肯定是更好，雖然會有壓力但這是必要的。”同期孕婦和醫護管理團隊共建一個微信群，由專業人員為孕產婦提供遠程咨詢服務，方便又高效地解決了孕期疑慮與擔憂。W9:“報告單里面的指標不好就會擔心，好在群里老師很快就會幫我分析問題，就放心多了。”孕婦臨產階段面臨巨大的身體變化且存在諸多不確定性，及時聯系到醫護人員后可告知專業人員自己的身體變化、得到妥善安排，這使她們對未來狀態有一定的預期并感到安心。此外，在產后階段，產婦也會遇到各種新的母嬰健康問題，如漲奶、新生兒黃疸等，微信群的延用也保障了圍生期保健的連續性，為解決產后疑問提供了咨詢平臺。

2.2.2產前教育與分娩的有效銜接 部分產婦進入待產室時沒有家屬陪伴，需要獨自面對宮縮帶來的疼痛感和分娩的不確定性，難免產生緊張情緒。由于產前階段，助產組長輪流參與群組活動，分娩時孕產婦見到助產組長感到親切和熟悉，可以緩解原本緊張的情緒。W14：“到待產室時助產士不認識，后來(交接后)看到袁老師和良老師，我們在群組活動的時候見過，就特別親切，像見到了親人。”提前的學習使孕產婦了解在待產階段能采用哪些措施緩解疼痛，主動參與分娩決策并在生產過程中積極尋求幫助。W11：“這里的一切都很熟悉，我知道瑜伽球在哪里，跟助產士說我要瑜伽球。”在生產過程中，產婦與助產士的配合也更加默契，有更好的分娩體驗。W13：“助產士說你側著生生看，可能會舒服，用力更加有效，這個就是自由體位，可以縮短產程。我會配合，不害怕。”

2.3主題3：有效延續同伴支持功能 共同的經歷使原本陌生的孕產婦建立了友誼，在孕期同伴發揮著情感支持、信息共享和榜樣示范的作用[7]；在分娩階段孕產婦可從她人的分娩經驗中獲得更多實用的信息。W5：“護士長跟她說要放球囊，她不知道什么是球囊，就去問黃某(同期孕婦)，黃某她放過，就跟她說不要那么急，要……”同時相互間的鼓勵也使同伴感受到集體的溫暖，增加了團體的凝聚力。在產后2年內，同伴間互助關系的發展并不隨著群組活動的結束而終止，而是通過微信群的交流互動繼續發揮作用。產婦認為產后半年助產士的作用逐步減弱，但同伴會根據自己的經驗或動用自己的社會資源幫助解決問題。W2：“有時候我就覺得這個群像是娘家人一樣，我想知道的我就發在那邊。”群聊過程中，也可以學習潛在問題的處理，一定程度上降低育兒過程中的焦慮感。W11：“小孩子發燒就特別焦慮，群里會講她們是怎么處理的，心里就有底了，沒那么急。”微信平臺為她們提供了情感宣泄和經驗交流的場所，同伴因境遇相似，能夠彼此理解并愿意分享經驗。W2：“偶爾在群里吐槽老公或婆婆，這也是有很大的緩解作用的，當你發現不止你一個人有這種情況，心里就會舒服很多。”同伴支持的作用對全職家庭主婦或性格內向的產婦具有特殊的意義，W14：“我是全職太太，帶孩子比上班更累，就感覺與社會脫節了，有時候記性也很差，有點懷疑自己，社交圈也很窄，但好在有這個群，在這個群可以獲得很多信息，也是一種支持吧。”

3 討論

WHO提出，將權利授予服務對象可使其學到更多健康決策的知識和技能，增強服務對象作出正確決策的信心[8]。本研究發現，群組式圍生期保健加強了孕產婦在孕期及產后的自護管理意識，能力的培養促使產婦在產時和產后能積極應對分娩和育兒。群組式圍生期保健以家庭為中心，家庭成員直接或間接接受教育后增強了整個家庭的分娩應對能力和產后照護水平，陪產者能夠陪同產婦應對分娩、其余家屬能夠安心配合待產[9]，并在產后共同照看產婦及新生兒。此外，有研究認為醫護人員賦權丈夫參與分娩陪伴、產后照護產婦及新生兒有利于增加產婦產時及產后的安全感[10]，這與本研究的研究結果相似。本研究中以家庭為中心的群組式干預賦權丈夫參與圍生期保健，不僅增加了丈夫的參與感和責任感，從長期發展而言丈夫積極承擔家庭責任、適應父親角色后對親子關系、家庭氛圍也有積極意義。

目前，國內外已提出在分娩階段應為產婦提供分娩陪伴者，研究也發現配偶作為陪產者在促進建立親子關系、協調夫妻關系、促進父親角色轉換等方面有顯著作用[11]。本研究結果證實，丈夫的陪產者角色被認可和支持，同時通過多種教育形式提高陪產者的知識和技能，為陪產做好充足的心理準備。群組式干預中助產士通過理論講解、模型演示等方式幫助孕產婦及陪產者提前了解分娩過程，通過互動討論鼓勵他們提出自己的疑慮，并及時展開組內討論、提供切實可行的解決方案；通過提前參觀待產室與產房、提前使用輔助生產設備，增加對環境和工具的熟悉感，幫助適應環境和新的角色；產婦及陪產者通過角色扮演模擬產程變化過程，對生產過程有一定的預期并提前練習陪產技巧。

本研究尚存不足，如群組活動的時間安排在工作日的下午，部分家屬因工作原因無法按時參加，今后可將活動時間調整到周末或將部分活動改為線上直播，家屬可通過直播回放彌補錯過的活動。醫護管理團隊主要在孕期及產后早期提供服務，但產婦還面臨如何育兒的問題，原有團隊無法提供相應服務。國外部分地區采取群體式嬰幼兒保健服務作為補充，由受過訓練的兒科醫生進行集體嬰兒護理，將為婦女提供指導的時間從出生后延續至嬰兒18個月[12]。今后群組式干預可考慮與社區醫院聯合開展群體式的嬰幼兒保健，延長服務時間、拓展服務內容。孕期時家屬和孕婦有共同的目標，即順利分娩健康的孩子，但是產后家庭關注重心從以孕婦為中心向以孩子為中心改變，家庭成員可能會忽視產婦的需求，容易導致產婦產后情緒低落，故在今后的群組式干預實施過程中，可增加產后家庭溝通技巧、準父母角色適應和產后心理調適等主題。

4 小結

以家庭為中心的群組式圍生期保健能通過助產士賦予服務對象權利，整合家庭資源應對問題，有效銜接產前教育內容與分娩實際需求，制訂個體化目標與提供咨詢服務等措施，增強孕產婦的安全感和滿意度。在今后的臨床應用過程中，建議醫療機構結合本科室技術特長開展健康教育，結合互聯網開展線上教學，整合社區資源延續育兒指導。