急性心肌梗死患者運動恐懼水平及其影響因素的縱向研究

王穎，范佳薇，施小青，王朦，陸靜，陸敏霞，劉琳，毛莉芬，秦淑文

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction, AMI)是心血管疾病最嚴重的表現(xiàn)類型[1]。據(jù)2019年統(tǒng)計，2002～2017年我國AMI病死率總體呈上升趨勢[2]。歐洲心臟病協(xié)會AMI管理指南[3]建議，所有AMI患者都應該參與基于運動的心臟康復計劃，但冠狀動脈疾病患者尤其是經(jīng)歷急性心血管事件的患者常對體力活動產生回避行為[4]。這種因害怕運動對機體產生傷害或再次損傷，而對運動產生的一種無法應對的、過度的、非理性的恐懼被稱為運動恐懼[5]。根據(jù)認知-行為恐懼-回避模型，對運動的恐懼加上災難性的想法會導致不良的回避行為，從而造成負面后果，如抑郁、較差的生活質量[6-8]。既往關于AMI患者的運動恐懼水平及其影響因素多局限于橫斷面研究[9-10]，不能反映患者運動恐懼的變化趨勢，無法對因果關系進行直接論證。人的心理特征受多因素的影響，縱向研究可以彌補橫斷面研究的不足，反映運動恐懼的動態(tài)變化。本研究采取縱向研究的方法，調查AMI患者在不同時間點運動恐懼水平及相關影響因素，了解其變化趨勢，為針對性干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2020年12月至2021年7月蘇州大學附屬第一醫(yī)院心內科住院AMI患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②首次診斷為AMI[11]，行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；③意識清楚，與醫(yī)護人員溝通無障礙；④患者及家屬同意參加本研究并簽訂知情同意書。排除標準：①有精神疾病史或認知障礙；②并存其他可能影響運動或因運動加重病情的疾病，如骨關節(jié)疾病、呼吸衰竭、血栓性疾病等。剔除標準：①問卷數(shù)據(jù)缺失10%以上；②研究過程中失訪、自動退出或死亡。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(SUDA20210107H03)。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料問卷：研究者自行設計，包括社會人口學資料(性別、年齡、婚姻情況、月收入、就業(yè)情況等)和疾病相關資料(AMI類型、植入支架數(shù)、住院天數(shù)等)。②心臟病患者運動恐懼量表(Tampa Scale for Kinesiophobia Heart, TSK-SV Heart)：TSK-SV Heart 最早由B?ck等[12]從疼痛患者運動恐懼量表改編而來，最初驗證對象為冠心病患者。本研究采用雷夢杰等[13]漢化的中文版，包含危險感知(4個條目)、運動恐懼(4個條目)、運動回避(5個條目)、功能紊亂(4個條目)4個維度，17個條目，每個條目采用4級評分，從“完全不同意”到“完全同意”，分別計1～4分，總分17～68分，分數(shù)越高，運動恐懼水平越高。漢化后的量表具有良好的信效度，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.859，重測信度為0.792。③醫(yī)院抑郁量表(Hospital Depression Scale, HAD-D)：HAD-D是醫(yī)院焦慮抑郁量表中的抑郁子量表，該量表由Zigmond等[14]制定，共7個條目(2、4、6、8、10、12)，每個條目計0(無顯著臨床抑郁癥狀)～3(顯著臨床抑郁癥狀)分。得分越高，抑郁程度越高。④運動自我效能量表(Self-Efficacy for Exercise Scale, SEE)：由Resnick等[15]編制，中文版SEE由Lee等[16]翻譯并漢化，用來測量患者在各種情境下對從事運動的信心程度。共9個條目，不分維度，每個條目計0～10分，分別代表患者在面對障礙時進行運動的信心程度，得分越高，代表信心越強，患者運動自我效能程度越高。中文版Cronbach′s α為0.75。⑤鍛煉社會支持量表(Exercise Social Support Scale, ESSS)：由Carlson等[17]編制，要求研究對象就條目分別對家人、朋友提供的鍛煉支持次數(shù)進行評定。共5個條目，每個條目從1分(一次也沒有)到5分(總是)，得分越高代表鍛煉社會支持程度越高。中文版由李葉敏[18]翻譯并漢化，在沈夢英[19]的研究中，Cronbach′s α系數(shù)為0.825。

1.2.2調查方法 研究表明，經(jīng)皮冠狀動脈術后患者情感障礙將持續(xù)3個月，之后將維持在一定水平[20]。結合該結論，本研究調查3個月內AMI患者運動恐懼的變化情況。由經(jīng)過培訓的調查員對符合納入標準的患者進行資料收集，分別于患者術后3～4 d病情穩(wěn)定時(T0)、出院1個月(T1)、出院3個月(T2)3個時間點進行調查。首次調查前向研究對象解釋研究目的、意義、方法以及之后的隨訪安排，確保患者理解研究內容和明確配合事項后，簽署知情同意書。發(fā)放問卷，由患者現(xiàn)場獨立填寫。閱讀障礙的患者進行口述，研究者代替填寫。填寫完成后由調查小組成員當場收回，現(xiàn)場查驗問卷的質量。出院后1個月、出院后3個月采用門診和電話隨訪相結合的方式進行調查(出院后電話預約復診時間，于門診現(xiàn)場填寫，個別無法現(xiàn)場填寫的患者酌情發(fā)送電子問卷或電話隨訪)。本研究3個時間點均需填寫TSK-SV、HAD、SEE、ESSS，一般資料問卷在基線時填寫，疾病相關資料由研究者根據(jù)電子病歷獲得。基線發(fā)放問卷195份，有效問卷為172份，有效率88.20%；出院1個月發(fā)放172份問卷，收集有效問卷160份(93.02%)；出院3個月發(fā)放160份，回收有效問卷147份(91.88%)。

2 結果

2.1AMI患者一般資料 完成3次調查共147例。男123例，女24例；年齡18～87(59.16±12.36)歲，其中18～歲21例，46～歲58例，61～87歲68例；未婚3例，離異4例，喪偶10例，已婚130例；在職83例，退休50例，無業(yè)14例；ST段抬高型心肌梗死97例，非ST段抬高型50例；住院4～27 d,8(7,11)d。

2.2不同時間點AMI患者抑郁、運動自我效能、鍛煉社會支持得分 見表1。

2.3不同時間點AMI患者運動恐懼得分比較 見表2。

表2 不同時間點AMI患者運動恐懼得分比較(n=147) 分，

2.4不同時間點AMI患者運動恐懼得分單因素分析 見表3。

表3 不同時間點AMI患者運動恐懼得分單因素分析

2.5AMI患者運動恐懼影響因素的多元回歸分析 以AMI患者運動恐懼得分為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量、抑郁、運動自我效能以及鍛煉社會支持作為自變量，進行多元線性逐步回歸分析，結果顯示，年齡(1=18～歲，2=46～歲，3=61～87歲)、運動效能是影響3個時間點運動恐懼水平的因素，住院天數(shù)(1=4～7 d，2=8～15 d，3=16～27 d)在T1、T2對AMI患者運動恐懼水平產生影響，社會支持僅在T0時期對AMI患者運動恐懼水平產生影響，抑郁僅在T1時期對AMI患者運動恐懼產生影響，見表4。

表4 AMI患者運動恐懼影響因素的多元回歸分析(n=147)

3 討論

3.1AMI患者運動恐懼水平隨時間延長有所下降 本研究結果顯示，住院期間患者運動恐懼水平最高，為(44.80±6.14)分，處于較高的運動恐懼水平，與劉婷陽等[9]的研究結果相似。 Vlaeyen等[21]將>37分評為高度運動恐懼，為進行比較，本研究也使用該臨界值。研究發(fā)現(xiàn)，即使AMI患者運動恐懼水平隨時間增加下降，但出院3個月運動恐懼均分仍>37分，高于B?ck等[4]的研究結果，可能與本研究的納入對象為AMI患者而B?ck等納入對象為所有冠狀動脈疾病患者有關。與慢性疾病患者相比，急性疾病患者的運動恐懼水平更高[22]。疾病急性期存在運動恐懼是正常的心理反應，急性期后，患者如果一直處于較高的運動恐懼水平，并回避運動，將會影響康復結果，形成惡性循環(huán)，最終導致身體器官處于失能或廢用狀態(tài)。本研究中，各維度得分隨時間延長下降，危險感知維度得分始終最高，功能紊亂(T0)和運動回避(T1、T2)得分較低，與王曉旭等[10]的研究結果相似。感知到的心臟危險與信念有關，急性心臟事件的應激會強化患者對危險的認知，這種消極信念會導致災難化的反應。運動回避和功能紊亂兩個維度以行為為導向，涉及到關于康復的非理性感知和信念[23]。在本研究中相較于其他維度得分較低，可能是因為本研究納入的患者年齡不大(59.16±12.36)，大部分人在職，隨著時間的延長，由于工作、生活的需要，一定程度上減少了回避運動和自身功能下降。

3.2AMI患者不同時期運動恐懼影響因素分析 隨時間推移運動恐懼水平呈動態(tài)變化趨勢，確定不同時期的影響因素，有利于制訂針對性的干預措施，促進患者的院外康復。本研究結果顯示，T0～T2三個時期不同年齡、運動效能AMI患者運動恐懼水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。年齡越大，運動恐懼水平越高，與之前的研究結果[23]相同。高齡患者由于機體運動功能減弱，合并癥或并發(fā)癥多，其運動恐懼更易處于較高水平。運動效能進入了3個時間點的預測模型，說明運動自我效能作為一種信念在AMI患者運動恐懼水平上發(fā)揮了持久的作用，與先前的研究結果[24-25]一致。運動自我效能是指個人對其進行運動或身體活動能力的信念[25]。根據(jù)班杜拉的四個提高自我效能的方法：直接性經(jīng)驗、間接性經(jīng)驗、口頭勸說、生理情緒狀態(tài)管理[26]。在患者住院期間，醫(yī)護人員應向患者及家屬講解逐步增加活動的重要性及相關知識，在安全的醫(yī)療環(huán)境下，盡早開展院內早期康復，為患者及家屬積累活動的經(jīng)驗，增強其活動的自信心，有利于后期的康復[27-28]。出院后，鼓勵有條件的患者參加醫(yī)院的心臟康復，逐步增加日常活動量，讓患者體驗到運動對疾病的益處。同時，通過建立醫(yī)患交流群，加強醫(yī)療隨訪及運動指導，鼓勵患者間分享運動的經(jīng)驗及獲益情況，提高患者運動的積極性，降低運動恐懼水平。

住院天數(shù)常常反映疾病的嚴重程度和疾病的治療效果。本研究結果顯示，住院天數(shù)會影響患者出院后的運動恐懼水平，住院天數(shù)越長，運動恐懼水平越高。一方面，住院天數(shù)的延長會增加患者對疾病消極的認知，主觀上更傾向于對運動的回避。另一方面，長時間住院患者多為高齡，合并癥多、發(fā)生院內并發(fā)癥[29]多，進而增加AMI患者的運動恐懼水平。

鍛煉社會支持是影響住院期間運動恐懼水平的因素，隨著時間的延長，對運動恐懼的影響逐漸減弱(未進入T1、T2)的回歸模型。究其原因，AMI由于起病急、發(fā)病兇險，急性住院期患者更依賴家人、朋友，良好的社會支持系統(tǒng)能幫助患者應對運動恐懼。之后，患者逐漸步入由醫(yī)院向家庭轉變的過渡期，此階段疾病發(fā)展得到控制，對疾病有了一定的認知，家人、朋友對其運動恐懼的影響逐漸減弱。為此，臨床醫(yī)護人員在住院期間就應關注患者的社會支持，重視家屬的宣教，幫助患者應對運動恐懼。抑郁是影響T1運動恐懼水平的影響因素，抑郁水平越高，運動恐懼水平越高，與先前的研究結果[26]一致。在心理健康領域，抑郁是恐懼癥的主要情感成分。由于生理、心理雙重打擊，患者容易產生焦慮、抑郁情緒，為減輕心血管疾病危害，患者會拒絕活動，以防疾病再次發(fā)生。出院后1個月，由于心功能尚未完全恢復，心理創(chuàng)傷尚未完全平復，并且面臨發(fā)生進一步心臟事件的重大風險，進行社會活動受到限制，患者更易產生抑郁情緒，害怕不恰當?shù)倪\動導致再次受傷[30]。抑郁對運動恐懼的影響在T0、T2不大，可能是因為住院期間患者以治療休息為主，未嘗試進行活動，對疾病的認識不深；出院后3個月，患者病情穩(wěn)定，逐漸重返工作、回歸社會中承擔的角色，抑郁的影響逐漸減弱。盡管如此，臨床醫(yī)護人員仍要跟蹤關注AMI患者患病全程的心理狀態(tài)，尤其關注出院后1個月這一時間段，聯(lián)合家庭給予充分的支持，減少患者負面情緒，進而降低運動恐懼水平。

4 小結

隨著時間的推移，AMI患者運動恐懼水平呈下降趨勢，但出院后3個月的運動恐懼水平仍較高。醫(yī)護人員應關注運動恐懼的變化趨勢及影響因素，著重關注高齡、住院時長久的患者。住院期間做好家屬的宣教，建立良好的鍛煉社會支持體系；出院1個月后，關注患者的心理狀況，通過隨訪、心理支持等，減少患者的負面情緒，減輕運動恐懼水平，促進患者疾病康復；醫(yī)護人員及家庭應提供全程的支持，提供簡單易行的運動指導，細化每天的運動方式、時長，幫助提高患者運動自我效能，各階段采取針對性措施降低運動恐懼水平。

本研究的不足與展望：為進行比較，本研究基于原始TSK量表的中位值，將>37分作為高運動恐懼水平的臨界值，然而在AMI患者的臨床應用中，疾病狀態(tài)有所不同，其評分臨界值的問題需要進一步分析；本研究隨防至出院3個月，發(fā)現(xiàn)出院1個月到出院3個月的運動恐懼得分下降明顯，未來可以延長隨訪時間，尋找得分趨于穩(wěn)定的時間段，將有助于運動恐懼癥的篩查；國內心臟病患者運動恐懼的研究還處于初始階段，缺乏影響機制及人群發(fā)生率的研究，后續(xù)可以進行大樣本的人群研究以了解發(fā)生率以及干預性研究。