靜脈治療護理亞?？频慕ㄔO與實踐效果

高金華，胡少華，羅群，陳新華，張海燕，裴靜

科研項目：安徽省自然科學基金面上項目(2008085MH295)；安徽醫科大學校級科研基金項目(2021xkj274)；安徽醫科大學第一附屬醫院院級課題(SK2019A0158)

收稿：2022-02-06；修回：2022-04-11

靜脈治療是臨床最常用、最直接有效的治療手段之一[1]。1999年中華護理學會靜脈治療專業委員會的成立，標志著靜脈治療發展正式向專業化時代邁進。在靜脈治療藥物、技術和工具的發展革新，多學科融合的加深加快以及患者多元復雜護理需求增加的新形式下，要保證護理服務內涵和外延持續深化，護理質量穩步提升勢必要求靜脈治療護理向精、細、深、?；l展。護理亞?？苹仁琼槕t學亞?？苹l展的必然趨勢，也是護理實踐發展進步的重要策略和方向[2]。靜脈治療實行專業團隊管理被證實是有效降低并發癥發生率、實現同質化管理和推動專業化發展的重要手段。孫紅等[1]于2013年針對全國147所三級甲等醫院的調查顯示，92.5%醫院已成立靜脈治療專業小組。靜脈治療采用團隊化管理已成明顯趨勢，但現有的研究表明，在?？茍F隊建設、?？瀑|量管理、?？迫瞬排囵B等方面依然存在不足[3-5]。如何通過構建一支隊伍結構合理、管理手段科學以及技術特色鮮明的團隊來提升護理服務質量已成為靜脈治療護理管理的重要研究方向。我院從2013年開始探索護理專科建設，現已進入護理?？迫嫱七M發展階段，同年組建靜脈治療特色小組，醫院為加快護理人才培養，深化護理服務內涵，提升護理學科影響力，于2019年開始護理部組織遴選了包括靜脈治療護理重點亞?？圃趦鹊?0個護理重點亞?？疲造o脈治療亞?？谱o理團隊為主導的專科護理管理模式正式運行，建設2年，取得一定成效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級甲等醫院，目前開放床位4 990張，共103個護理單元。年門診量585萬例次，出院患者30.28萬例次。醫院配有靜脈血管通路護理門診和互聯網靜脈血管通路網絡門診，主要服務內容圍繞置入靜脈血管通路患者的導管維護以及并發癥處理，疑難靜脈血管通路穿刺會診等展開。我院95個護理單元護理業務范圍包含靜脈治療護理，將2019年7月前未成立靜脈治療亞專科管理團隊的科室設為對照組，2019年7月至2021年3月成立靜脈治療亞專科管理團隊的科室設為干預組，兩組醫院科室和護理團隊無明顯變化。分別于2019年7月19日和2021年3月11日，護理部統一組織培訓全院靜脈治療護士對95個護理單元共計650例患者和1 029例正在接受靜脈治療的患者進行調查。兩組患者一般資料比較,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2管理方法

對照組成立靜脈治療特色小組，由護理部直接管理，其靜脈治療護理質量檢查分散于安全護理、優質護理、消毒隔離等其他護理專項檢查工作中。人才培養上包含每年新入職護士崗前靜脈輸液安全培訓和每年1次全院護士靜脈輸液操作考核。靜脈治療相關操作流程和考核評分標準部分由護理部統一制定和同質化管理，包括一次性鋼針靜脈穿刺技術、外周靜脈留置針穿刺技術，但中等長度靜脈導管和PICC穿刺技術、輸液港和PICC的維護等由各相關科室自行擬定流程和評分標準。靜脈血管通路護理門診由腫瘤科、放療科和血液科護士長輪流坐診，每班1人，每周安排4個工作日。干預組在對照組的基礎上，通過靜脈治療亞?？乒芾韴F隊的建立、管理與實踐實現靜脈治療護理亞?？频倪\行。

1.2.1靜脈治療亞專科團隊的建立 靜脈治療亞?？茍F隊共127人，均為女性，年齡24～57(36.88±7.54)歲。其中護師及以下23人，主管護師88人，副主任護師及以上16人；大專3人，本科117人，碩士及以上7人。靜脈治療亞?？茍F隊由護理部領導，下設3個專業方向、3個專業小組和3級人才梯隊。每位護士可身兼不同的專業方向，機動調配。①靜脈治療亞?？曝撠熑?名，資質要求在靜脈治療領域從業20年以上，在省級靜脈治療專業委員會任職，職稱為副主任護師及以上，擔任護士長10年以上，具備豐富的管理經驗。②不同血管通路管路在護理方法上存在較大差異，故根據靜脈血管通路置入靜脈種類和人群的不同分為3個專業方向，外周靜脈治療專業方向內容為成人鋼針、外周靜脈留置針、中等長度導管的置入與維護、相關并發癥的處理等；中心靜脈治療專業方向內容為成人PICC、手臂港的置入和維護、胸壁港的維護、相關并發癥的處理等；特色靜脈治療專業方向內容為兒童各種靜脈血管通路的置入與維護、血液透析與管理等。各方向配1名負責人，資質要求熟練掌握和運用靜脈治療專業知識和技能，職稱為副主任護師及以上，擔任護士長10年以上，具備豐富的管理經驗。③3個專業方向下分別設置3級人才梯隊，保證臨床實踐目標任務能夠順利落實和保障臨床護理安全，每梯隊配組員6人，一級梯隊是專家型人才，要求從事靜脈治療工作>10年、本科及以上學歷、主管護師及以上職稱，有靜脈治療?？谱o士、腫瘤專科護士資質以及科研能力強者優先。二級梯隊是骨干型人才，要求從事靜脈治療工作經驗>5年、本科及以上學歷、護師及以上職稱，靜脈治療護士優先。三級梯隊是儲備型人才，要求從事靜脈治療工作經驗>3年、本科在讀及以上學歷，靜脈治療護士優先。④各專業方向下另設3個項目組，分別為質量控制小組、教學實踐小組和科研創新小組，進一步精細護理管理、提升護理服務質量以及深化亞?？苾群拷M配組員3人(為3級梯隊成員)，各組配組長1名，組長資質要求為各專業方向組一級梯隊成員，熟練掌握和運用靜脈治療專業知識和技能，職稱為主管護師及以上，擔任護士長8年以上，具備豐富的管理經驗。

1.2.2靜脈治療亞專科的工作內容與管理機制 在護理部制訂的年度建設計劃的基礎上，由亞?？曝撠熑藥ьI專業方向負責人和項目組組長制訂靜脈治療亞?？乒ぷ鞴芾碇贫纫约肮ぷ髂繕撕陀媱?，主題包括質量控制、教學培訓和科研創新，協調與組織管理靜脈血管通路門診工作等。①靜脈治療3個專業化方向的工作職責是根據靜脈治療亞?？浦朴喌墓ぷ髂繕?、計劃，落實任務分配，定期推進工作、總結和改進。②靜脈治療質量控制組的工作職責是結合各專業方向的需求建立靜脈治療質量評價指標與標準，收集數據，負責質量督查以及制訂整改措施；靜脈治療教學培訓組的工作職責是結合各專業方向的特色內容承擔靜脈治療相關的教學工作(教學對象包括院校學生、實習護生、新入職護士、在職護士、進修護士、?？谱o士等)、制訂院內分層次培訓與考核方案、組織靜脈治療護理相關的繼續教育和比賽；靜脈治療科研創新組的工作職責是各專業方向結合臨床積極開展靜脈治療科研與創新，提供理論支持，負責課題申報及論文撰寫。③一級梯隊的工作職責是除需要配合所在專業方向的科研、教學、質控的工作外，還要求能夠獨立處理復雜疑難靜脈治療病例討論及會診，提供專業技術支持；二級梯隊的工作職責是除需要配合所在專業方向的科研、教學、質控的工作外，還要求具備一定的處理復雜疑難靜脈治療病例討論的能力，協助一級梯隊完成工作安排；三級梯隊的工作職責是配合團隊完成工作安排，同時作為靜脈治療事業可持續發展的新生力量重點培養。每月定期召開1次工作推進會，就目前各專業方向開展的工作進行階段性匯報，針對存在的問題現場組織討論并制訂解決方案。

1.2.3靜脈治療亞?？频膶嵺`

靜脈治療亞專科工作內容豐富、形式多樣，各專業方向及小組工作范疇和人員使用上存在交叉，靜脈治療亞?？频闹饕獙嵺`內容如下。

1.2.3.1立體分層次人才培養 ①夯實基礎，培養?？迫瞬?。具體落實根據培訓內容由各專業方向下教學實踐組組織實施，以從事基礎靜脈治療臨床護士為主要培養對象，重點培養基礎靜脈治療護理理論知識和臨床技能(包括鋼針、外周靜脈留置針的置管與維護、PICC與輸液港的維護、靜脈輸液與輸血等)，主要開展的項目有新入職護士培訓項目(每年1次)，靜脈治療季度專項培訓(每季度1次)，全院護士年度護理操作技能、理論培訓與考核項目(每半年1次)。②穩步提升，打造復合人才。開展的培訓項目在內容上側重于靜脈治療科研、管理和技術方面的熱點、焦點和重難點，主要措施包括：科研方面，首先組織靜脈治療護士積極參加院內科研培訓活動(每年1次)，內容包括文獻檢索、科研選題、統計分析、論文撰寫與投稿等，掌握基本科學研究方法，培養靜脈治療護士的科研意識和創新意識；所有參與科研培訓的靜脈治療護士需在年底完成1項“新技術新項目”項目書撰寫，由護理部組織評審。管理方面，為完善組織管理和自我管理，每月定期召開工作推進會，鼓勵靜脈治療護士參與，提出工作想法和需求；每年選派1名優秀護理管理者或靜脈治療骨干外出接受護理管理培訓。

1.2.3.2精細化護理質量管理 ①完善靜脈治療規章管理制度：為實現靜脈治療?？频目茖W管理以及保證日常工作能夠有章可循，結合?？片F狀、?？铺厣蛯？瓢l展定位通過廣泛征求意見、組織多次討論，在原有基礎上對專科管理、質量控制、安全管理、門診管理等方面的規章制度組織修訂、補充和完善。②組織修訂靜脈治療相關標準和流程：我院現有的靜脈治療操作評分標準及標準操作流程最近一次更新為2017年，用于指導臨床已存在滯后性。3個專業方向通過檢索文獻、結合指南和專家共識循證查新來補充、完善現有操作評分細則及標準，制訂靜脈治療標準操作流程，就標準和流程的科學性、可行性以及實用性等方面的內容組織小組討論和專家咨詢后交由護理部審修定稿。結合臨床實際需求選取外周靜脈留置針置管技術、中等長度導管置管技術、超聲引導下PICC置管技術、輸液港維護技術4項護理操作拍攝成標準化視頻。靜脈治療標準操作流程匯編成冊，發放至各科室，方便臨床護士隨時查閱。標準化操作視頻、操作評分細則及標準上線至院內護理管理系統，供下載自學。③靜脈治療護理質量橫斷面調查：團隊結合文獻回顧、小組會議和專家咨詢等方法，確定靜脈治療?？谱o理質量評價指標，每年定期進行1次全院靜脈治療橫斷面調查，調查人員為各個科室的靜脈治療護士，統一培訓，由質量控制小組在工作推進會議上反饋調查結果，針對關鍵問題，明確下一步質量控制工作重點。

1.2.3.3雙軌化?？崎T診(線下+線上)同步運行 靜脈治療亞專科團隊采用雙軌化?？崎T診(線下+線上)同步運行模式。線下門診申請專項資金并嚴格按照《安徽省PICC門診標準化建設方案》執行，增添靜脈治療相關設備器材，規劃儲物空間與布局。由護理部組織制訂門診專家資質認證標準和崗位職責，完成門診專家遴選工作。目前已實現周一至周五全天排班。除坐診專家外，另每日從三級人才梯隊成員中選取2名助手組合搭班，完成門診工作。線上門診借助我院互聯網醫院的平臺優勢探索“互聯網+?？谱o理門診”服務來拓展亞?？谱o理內涵。于2020年3月在醫院官方App和微信平臺正式開設互聯網靜脈血管通路網絡門診(線上)，線上服務內容主要有靜脈血管通路的安全性評估、靜脈導管異常情況應急處理、居家維護咨詢、預約置管和維護服務。

1.2.3.4特色化靜脈治療技術應用 該專業方向探究的內容主要聚焦臨床受眾面小、針對性強、集中于特殊科室或特殊患者的靜脈治療技術等。主要開展應用的技術及項目如下：小兒骨髓腔輸液技術、新生兒臍靜脈置管技術、新生兒PICC置管技術、全麻下小兒股靜脈PICC置管技術、血液透析即時穿刺型人造血管穿刺技術、中藥敷藥技術在靜脈治療并發癥中的應用、高壓注射對比劑護理技術。從事以上靜脈治療特色技術護理的護士均為3級人才梯隊成員，需完成所在科室組織的理論和技能考核后上崗，其中PICC和手臂輸液港置入和維護需完成由護理部組織的20學時理論課程培訓和2周臨床實踐，經考核合格后，持證上崗。

1.2.3.5區域化?？埔I輻射 我院對標省內靜脈治療專科護理水平處于領先地位，借助院內重點亞?？平ㄔO的機遇，通過資源整合和共享、打造專科品牌和推動?？瓢l展，實現對省內外專科區域輻射作用是專科護理工作重點之一[6]。①利用團隊成員在中華護理學會及安徽省護理學會靜脈治療護理專業委員會任職推進?？苹顒拥拈_展，如參與和組織全省范圍內的靜脈治療專項培訓活動、主題探討會、案例分享會等，對口指導市、縣級醫療單位的靜脈治療技術培訓。②依托我院安徽省靜脈治療?？谱o士實踐基地的平臺，每年定期開展專科護士、技能護士、進修護士的培養工作，為省內輸送靜脈治療專科人才，截至2021年12月已完成培養省級靜脈治療?？谱o士24名，PICC置管護士60名，PICC維護護士28名。③作為“安徽省守護生命通路”首批網絡醫院，院內專家定點幫扶、組團指導解決下級醫院靜脈治療護理相關疑難復雜問題，借此促進省內血管通路維護聯動網點的運作和完善，帶動省內靜脈治療?？频姆€步發展。④為提高學術影響力，組織申報國家級和省級繼教班，鼓勵護士積極參與靜脈治療相關學術會議，把握機會、積極發聲與同行開展學術交流，將本學科的新知識、新理念、新技術和新項目不斷向外推廣與輻射。

1.3評價方法

1.3.1臨床護士靜脈治療導管維護能力 靜脈治療亞?？茍F隊建設前后(下稱建設前后)各于95個科室隨機抽取護士500名，采用自行設計的臨床護士靜脈治療導管維護能力調查表進行調查，主要從知識能力(24個條目，1～3分3級評分)、態度能力(6個條目，1～5分5級評分)和行為能力(12個條目，1～4分4級評分)3個方面共計42個條目進行評價，總分42～150分，得分越高表示臨床護士靜脈治療導管維護能力越高。調查表經過專家評定，內容效度指數(S-CVI)為1.0，建設前后總問卷的Cronbach′s α分別為0.942、0.914。

1.3.2靜脈治療護理質量 比較兩組靜脈輸液工具選擇合理率，輸液接頭使用正確率，靜脈輸液導管固定正確率、敷料維護正確率，穿刺點發紅、血腫、滲出的發生率。

1.3.3靜脈治療亞專科團隊的實踐效果 ①科研學術成果及獲獎。統計靜脈治療亞?？茍F隊成員發表的論文、論著、專著，申報的課題、成功申報專利以及獲獎等。②靜脈血管通路護理門診工作量。統計2019年7月至2020年6月(下稱第1年)和2020年7月至2021年6月(下稱第2年)靜脈血管通路護理門診(線下)PICC維護量、輸液港維護量、靜脈血管通路會診量以及互聯網靜脈血管通路網絡門診(線上)圖文問診工作量數據。

1.3.4患者滿意度 于建設前后采用自行設計的滿意度問卷分別隨機抽取200例患者進行調查，問卷內容包括護士的服務態度、專業知識、操作技能等方面共9題，每題選項“很滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“很不滿意”分別賦值 5、4、3、2、1分，得分越高表示患者對靜脈治療護理的滿意度水平越高。

1.3.5靜脈治療護士滿意度 于建設前后采用自行設計的滿意度問卷分別對95名靜脈治療護士進行調查，問卷內容包括靜脈治療工作量、團隊管理、團隊氛圍、團隊協作、培訓學習、職業發展、個人成長、工作匯報、執業環境、工作被認可，共10題，每題選項“很滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“很不滿意”分別賦值 5、4、3、2、1分，得分越高表示護士的滿意度水平越高。

2 結果

2.1建設前后護士靜脈治療導管維護能力評分比較 見表2。

表2 建設前后護士靜脈治療導管維護能力評分比較 分，

2.2兩組靜脈治療護理質量比較 見表3。

表3 兩組靜脈治療護理質量比較 例(%)

2.3靜脈治療亞?？茍F隊的實踐效果 靜脈治療亞專科建設期間，新增科研成果包括成功申報國家級醫學繼續教育培訓班2項，獲得校級課題基金資助2項，編撰出版《靜脈治療臨床實踐手冊》1部，獲得國家級實用新型專利15項，開展新技術新項目13項，發表論文24篇，其中SCI 1篇，榮獲靜脈治療相關的國家級及省級獎項共計19項。靜脈血管通路護理門診工作量逐年提升，見表4。

表4 靜脈血管通路護理門診工作量 例

2.4靜脈治療亞專科建設前后靜脈治療護士及患者滿意度比較 見表5。

表5 靜脈治療亞?？平ㄔO前后靜脈治療護士及患者滿意度得分比較

3 討論

3.1靜脈治療護理亞專科團隊建設有利于專科護理水平和質量提升 靜脈治療?？菩〗M是保證靜脈治療護理質量的條件和基礎[4，7-8]。本研究結果顯示，亞專科建設前后輸液工具選擇合理率、導管維護正確率較前顯著改善，穿刺點發紅發生率較前顯著下降(均P<0.05)，說明靜脈治療護理亞專科團隊建設對于?？谱o理水平和質量提高具有良好效果。靜脈治療是一項應用范圍廣泛的護理操作技術，健全完善的靜脈治療管理制度是實施靜脈治療標準化管理的前提，在團隊建設之初由于專項管理、規章、責任制度不健全，導致?？乒芾碓诰唧w落實和推行上阻力較大，結合我院情況和本?？铺攸c，通過完善健全相關管理規章制度，靜脈治療標準化管理得到了穩定保障；統一靜脈治療質量實踐和評價標準可以對臨床靜脈治療護理質量提升起到較好的導向作用[4]，本專科團隊組織修訂靜脈治療操作標準、標準操作流程和操作視頻作為護士學習和考核標準，保證了護理質量管理的同質化[9]；護理質量專項檢查是評價護理質量的有效手段，通過定期全院靜脈治療橫斷面檢查來評價護理質量，發現靜脈治療護理的薄弱環節，通過PDCA循環和制訂專項培訓重點解決關鍵問題。實踐表明，本團隊聚焦制度完善、標準制定和護理質量專項檢查三方面來實現靜脈治療護理質量的精細化管理切實可行，具有一定臨床和理論指導意義。

3.2靜脈治療護理亞?？茍F隊建設有利于專科人才能力提高 加強護士人才梯隊建設一直是護理事業發展的重點工作[6]。人才培養是專科發展的保障。護理?？七M步離不開人才培養，如何建設結構合理的人才梯隊是?？瓶沙掷m發展需要攻克的問題[10]。研究表明，專業化團隊建設有利于護理人員能力的提升，拓寬護士職業發展道路，增強專業競爭力[11]。本研究調查結果提示，通過靜脈治療亞專科的建設與管理，臨床護士靜脈治療導管維護能力得到了明顯提升(P<0.05)；科研成果方面也取得了一定的成績，表明靜脈治療亞專科團隊在?？迫瞬排囵B上具有積極意義。分析原因，主要得益于團隊在優化人才梯隊和人才培養方面進行了大膽嘗試，打破靜脈治療護理在人力資源配置方面的壁壘，解決現階段學科發展急需人才和人力資源匱乏之間的沖突，同時明晰靜脈治療亞?？铺厣l展方向，結合質量控制、教學實踐、科研創新3個?？瓢l展重點來進行人才梯隊劃分，制定梯隊成員工作職責和范疇，實現精細化建設。人才培養主要采用的是“立體化分層次人才培養”，培養機制上“強基礎、重人才、求突破”，在夯實專業知識與技能的基礎上，重點培養?？萍寄茏o士和骨干人才，力求以點帶面實現專業人才能力提升。培養內容上結合梯隊人才知識需求的差異性分別在護理技術、科研、管理方面三管齊下，通過有重點、分層次培養專科護理人才，進一步激發?？迫瞬抨犖榈陌l展潛力，以促進整體專科護理水平不斷提高[12]。本項目實踐表明，護士的專業技術水平有所提升，即使在面臨新形勢和挑戰下，已經具備一定把握機遇持續推動?？七M步的能力，一支“技術有特色”“護士有專長”的靜脈治療護理亞?？脐犖橐殉醪叫纬?。

3.3靜脈治療護理亞?？茍F隊建設為患者提供更優質的護理服務 《中國護理事業發展規劃綱要(2016-2020年)》指出，護士工作滿意度是體現護理管理模式效果的重要結局指標[13]，本?？茍F隊一方面致力于精準對接患者對護理服務需求，另一方面密切關注靜脈治療護士在團隊工作中的感受和體驗，不斷優化團隊管理，以期為患者提供更加優質的護理服務，通過實踐表明，靜脈治療亞?？茍F隊建設后門診工作量逐年提升，患者滿意度和靜脈治療護士滿意度顯著較前提高(均P<0.05)，由此可以看出，靜脈治療亞?？茍F隊的建設和實踐對改善護理服務質量具有重要意義。結合團隊實踐可以從靜脈治療血管通路門診建設、特色化靜脈治療技術應用以及區域輻射影響三個方面來分析：①靜脈血管通路專科門診是一種以護士為主導，在特定健康領域為患者提供更加專業、豐富、優質和富有成效的護理服務的重要平臺[14]，兼具拓寬護理專業職能和延伸專業內涵的重要作用[15]。本團隊一直致力于建設和優化靜脈血管通路雙軌化?？崎T診(線下+線上)同步運行模式，為院內外患者提供靜脈血管通路咨詢、維護、健康教育等專業護理服務，與時俱進的將互聯網帶來的利好及時運用于?？崎T診建設，解決居家帶管患者維護不便、路途遠、看病難、費用貴等問題。②?？仆ㄟ^推廣特色技術和項目來解決疑難復雜、特殊患者的靜脈治療護理問題，在保證患者安全的基礎上積極探索新思路、新方法、新項目和新技術，提供優質、高效、精準的?？谱o理服務，從而提高患者滿意度。③靜脈治療?？平ㄔO不局限于自身綜合實力的提升，也作為重要支撐力量在發揮?？茀^域輻射作用[6]，通過知識傳播、技術下沉、人才培養、定點幫扶、學術發聲等措施以點帶面促進共同進步，提高區域內護士的專科服務能力，為更廣泛范圍的患者提供優質的靜脈治療護理服務。④團隊結合目標分層次培養?？谱o士，并合理安排團隊成員參與院內外培訓學習，以不斷提升護士的核心競爭力，增加專業自信；其次鼓勵團隊成員積極參與團隊管理，鼓勵護士主動參與管理，適度賦權以調動工作積極性；團隊管理基于崗位需求優化人力資源使用，幫助護士進行專業角色定位，明確的職責分工能夠提高工作效率，使得護士更加主動參與工作，保證護理工作質量的同時，也提高護士自身的工作滿意度。

4 小結

靜脈治療護理亞?？平ㄔO與實踐，為我院專科建設與管理提供了明確的實施策略，為今后醫院推行該模式提供了可借鑒方案，但依然存在不足，目前靜脈治療質量評價指標還不夠全面，急需建立完整的質量控制評價體系來實現更精準、全面、科學評價和管理。我院靜脈血管通路門診均由臨床科室護士兼任，沒有足夠的時間和精力投入管理，接下來設置專職靜脈治療門診管理崗位也是改進的重點環節。