現實主義綜述在護理領域的應用進展

李靜，丁辛辛，郝曉楠，呂苗華，秦源，李昆

醫療健康領域的干預措施通常并非單一的計劃或特定的治療，而是涉及整個衛生服務體系的設計、實施、管理和規范，這些干預通常都是多組件、多地點、多代理的復雜社會干預[1-2]。由于個體所處的背景不同，每項干預實施的情境不同，意味著相同的干預在不同的情境中很少會以相同的方式發揮作用，導致衛生服務決策的證據基礎異常龐大[1]。Cochrane系統綜述為了確保評價的高度可靠性，在對復雜的衛生服務決策證據進行整合時往往忽略了每個干預或決策背后的復雜性以及與研究背景相關的細節，更側重于衡量和報告某一方案或計劃的有效性。有學者指出，傳統形式的系統綜述限制了所有形式證據的合理利用[3]。一項專為復雜干預設計的系統評價方法——現實主義綜述(Realist Review)，近年來已經開始在醫學相關領域嶄露頭角[4]。對比傳統的系統綜述，現實主義綜述通過關注復雜社會干預背后的項目理論來化解干預的復雜性，可以更深層次地利用所有形式的證據。目前,與該方法學相關的研究主要分布在美國、英國、德國等國家，國內對其相關報道較少[5]。據此，本文將從定義、哲學基礎和實施步驟三個方面介紹現實主義綜述，總結該方法學在國內外的研究范圍和應用現狀，旨在強化護理研究者對現實主義綜述的認識，為開展現實主義綜述的護理相關研究提供思路。

1 現實主義綜述的概述

1.1定義 現實主義綜述方法起源于Pawson等[6]提出的“現實主義評價(Realist Evaluation)”這一概念，隨后在經濟和社會研究理事會(Economic and Social Research Council, ESRC)出版的專著中系統闡述了該方法學[1]?，F實主義綜述也被稱為現實主義整合(Realist Synthesis)，是一種以明確理論驅動的方式來審查有關復雜社會干預措施研究證據的方法[5]。其核心原則是：明確干預如何起效的潛在假設，即形成項目理論，然后以系統的方式收集證據，以測試和完善這一理論[1-2]?，F實主義綜述是Cochrane系統綜述的一種補充，并非競爭性關系。它以特殊性為基礎，目的不是探討干預措施有效性的問題，而是提供在特定情境下干預對誰起作用，如何起作用，以及為什么能夠起作用或不起作用的解釋性分析。

1.2哲學基礎 現實主義是一種植根于哲學的方法論，并在社會學、心理學、經濟學等多個領域應用[2]。廣義上，它為傳統的實證主義和建構主義范式提供了另一種選擇，是一種介于實證主義(有一個我們可以通過觀察直接理解的真實世界)和建構主義(鑒于我們所能知道的一切都是通過人類感官和人類大腦來解釋的，我們無法確定現實的本質是什么)之間的科學哲學[7-8]。現實主義不僅承認外部現實的存在，也承認這種現實對人類行為產生一定影響。由此，現實主義可用于幫助人們理解世界。社會干預在本質上是試圖建立因果關系的問題，而現實主義綜述則是對這種因果關系的獨特探究。為了推斷兩個事件(X和Y)之間的因果結局，需要探究發生這種關系的情境，以及將X和Y連接起來的潛在生成機制。這種情境-機制-結局配置為從業者和政策制訂者提供了對復雜社會干預措施詳細且高度實用的理解[1]?，F實主義綜述區別于傳統系統綜述部分專業術語的相關解釋[6],見表1。

表1 現實主義綜述的專業術語

2 現實主義綜述的方法學

傳統的系統綜述根據Cochrane指南，在處理定性和定量數據時通常遵循一系列常規步驟(提出問題、尋找證據、評價證據、提取并整合數據、得出結論并傳播結果)[11]?，F實主義綜述通常也具有類似的流程，但在審查重點、審查程序以及每個階段的方法論內容上與傳統綜述之間有許多差異。現實主義綜述的整體研究流程盡管是按順序呈現的，但實際上整個研究流程總是迭代的和反復進行的，具有一定的靈活性。

2.1澄清審查范圍

2.1.1明確審查問題 現實主義綜述本身就包含了一系列關于干預方案如何起效的問題[1-2]。研究者應在審查開始前精準界定研究中具體要闡明的問題，因為在整個研究流程中，研究者需不斷地提煉證據并回答這些問題。

2.1.2確定審查目的 與傳統系統綜述不同，現實主義綜述關注的問題并非干預方案是否有效，而是要從根本上解釋干預方案的作用機制[1，12]。這種解釋性主題通常被分為4個維度：①探究項目理論的完整性，是指通過整合證據對初始構建的項目理論進行驗證，以確定審查的干預中存在的典型問題或初始構建的項目理論中存在的欠缺；②裁決相互競爭的理論，是為了判斷哪個理論更適合作為干預方案起效的驅動因素；③在比較環境中審查相同的理論，是為了揭示在不同情境下由相同理論指導的干預措施是否產生了相同的效果；④根據實際情況審查“官方”理論，是指在政策和實踐的摩擦中對項目理論再次進行實證檢驗。每一個維度存在的意義都是為了完善最終的項目理論[1]。

2.1.3找出并闡明初始的項目理論 這一階段往往可以通過文獻挖掘和利用經驗來確定關鍵術語、概念和主題，以對干預起效的機制提供解釋性的中間理論，也可通過與政策制定者和其他利益相關者進行討論，利用官方和專家對問題的分析確定初始理論[6，10]。初始項目理論也被稱為中域理論[12]，可為后續的數據提取形成評估框架。

2.2搜索相關證據 現實主義綜述一般采用目的性抽樣方法搜索與目標理論相關的研究。為了防止忽略掉某些情境或機制因素，在檢索相關證據時并未對納入文獻進行嚴格限制。當證據足以回答研究問題且滿足理論需要時即可停止檢索[2，10]。這種飽和測試需要在檢索過程中迭代應用，包含四方面的檢索：①對與研究問題相關的文獻進行全面檢索以獲取基礎的背景信息；②系統檢索初始的項目理論以獲取對干預方案進行解釋的理論基礎；③檢索合適的證據以測試、反駁和完善項目理論；④整合證據后進行最終檢索以挖掘可能進一步完善項目理論的其他研究。此外，還可通過滾雪球檢索、灰色文獻檢索尋找與完善項目理論相關的其他研究證據。

2.3評價證據質量 現實主義綜述需要仔細研究文獻以確定與目標項目理論相關的研究，除非它與任何理論領域無關，否則不排除任何類型的文獻。這種文獻質量評價方法通常需同時檢驗以下兩方面：是否足夠相關——評價研究是否涉及被測試的理論，不關注研究是否涵蓋某一確定主題；是否足夠嚴謹——評價研究者從研究中得出的特定推論是否具有足夠的權重對干預理論的測試作出貢獻[1，13]。

2.4提取整合證據 作為現實主義綜述的核心階段，研究人員往往依據特定的數據提取表格來完成篩選、整理和注釋原始研究證據[13]。表格通常會嵌入與審查的理論框架相關內容，以便在原始研究中提取基本的情境、機制、結局等信息。此階段的數據提取過程并非線性，研究人員為了修正和完善項目理論需要多次返回到原始研究中提取數據。證據的整合應考慮在審查目的部分所提出的4個維度，本質是精煉最終的項目理論[1-2]。目前有研究采用邏輯分析形式進行證據整合，即從所提取的數據中確立主題，然后設定主題、推理鏈之間的假設關系，最后用檢索到的證據對提出的假設進行分析以推斷最終理論[13]。還有研究采用“如果-那么”結構化語句形式表示項目如何工作以及機制啟動的情境，再使用CMOCs對這些語句進行更深入的解釋[14-15]。

2.5得出結論 現實主義綜述的結論部分實質上是將研究者提煉的與干預相關的項目理論，即CMOCs，提供給政策制定者和利益相關者，并提出有關如何改善干預實施的決策推薦，以及這些決策在實施時的注意事項和考慮因素[2，13]。由于這種結論往往在嚴謹的語境和政策化情境中形成，因此不能作為普遍的科學真理。這也提醒政策制定者和利益相關者在傳播和實施這些研究結果時需要根據實際情況做出相應調整[1]。

3 現實主義綜述在護理領域的應用現狀

3.1臨床護理實踐領域 護理干預的實施會對患者結局產生不同程度的影響，探尋每一項護理活動背后起效的機制以提升護理質量和改善患者結局，是護理研究者需要不斷分析和深入研究的問題。在臨床護理實踐中，傳統系統綜述關注的是干預措施的有效性，而現實主義綜述關注的是干預背后的潛在影響。如一項關于呼吸鍛煉對慢性阻塞性肺疾病患者影響的系統綜述，研究人員的主要目的是為了探究呼吸鍛煉對患者通氣功能、運動能力、呼吸困難和生活質量的影響[16]。而在現實主義綜述中，確定呼吸鍛煉對慢性阻塞性肺疾病患者干預成功的理論機制是研究的主要目的[17]。將現實主義原則整合到干預設計中，不僅可為設計決策提供信息，也可提高對干預措施如何起效的理解。姑息照護與臨終關懷的有效實施可以緩解臨終患者的生存痛苦，而現實主義綜述恰巧提供了促進姑息照護實施的情境因素和機制模型，這將有利于進一步開展干預性研究。McConnell等[18]綜述了音樂療法如何使接受姑息護理的患者受益，以及促進或抑制其成功實施的情境。其中大多數研究在美國進行，這反映了該地區對于音樂療法更高水平的關注與支持。Guerrero-Torrelles等[19]整合了對疾病晚期患者實施生命意義干預的研究發現，所有干預措施的核心組分是患者與治療師之間的人際交往。盡管目前該領域對于生命意義的構建缺乏共識，但現實主義分析將有助于該領域的概念更加清晰，從整體角度說明了如何看待生命意義這一主題。

在臨床護理實踐的其他領域，如婦幼護理、老年照護等，有關現實主義綜述的研究也均有應用。Trickey等[20]探討了母乳喂養同伴支持干預的理論基礎，指出現有研究對干預理論的關注不足，干預設計存在明顯異質性，并提出可通過中域理論指導干預設計，以便開發本土化的變革理論。同時建議未來的實驗研究應完整描述干預背景、變革理論和預期機制。Handley等[21]針對癡呆照護的研究整合出能夠解釋促進癡呆友好型醫療保健干預措施在病房環境中實施的項目理論，以改善癡呆患者的護理實踐和臨床結局。然而由于證據有限，缺少對患者特征以及干預措施的評價，導致項目理論的測試存在一定問題，無法確定患者特征與干預措施之間的相互作用。Pellet等[22]發展和完善了老年住院患者的出院護理教學干預的項目理論，由此產生的項目理論可以指導護士、臨床醫生和管理人員對出院教學進行改進。但其中的情境因素限制了護士與患者之間的教與學，未來研究應考慮如組織或政策等情境因素以補充完善理論機制。van Hooft等[23]總結了護士主導的干預措施使門診慢性病患者的自我管理成功實施的關鍵機制，提出成功的干預側重于患者的內在過程，而僅提供旨在改變患者行為的健康教育往往難以取得預期結局，但該研究所代表的慢性病的自我管理措施仍不夠詳盡。

總之，不同環境會影響干預的成功，而現實主義綜述將指導護士如何以最佳方式在特定環境和患者群體中實施干預，而相關研究對情境因素的完整描述將有助于現實主義綜述干預理論的進一步完善。

3.2醫療衛生服務領域 傳統系統綜述傾向于對醫療衛生服務領域某些現況進行整合描述，而現實主義綜述通常關注系統綜述中忽略的情境問題，更加以人為本，從醫護乃至患者的角度闡述該領域某些問題發生的原因及機制。如在一項系統綜述中，研究人員評估了旨在預防和減少醫護人員工作場所暴力的教育和培訓措施的有效性[24]。干預措施的有效性并非現實主義綜述關注的焦點，而這種暴力預防教育可能對誰有效，其產生預期結果的潛在機制是什么是現實主義綜述的研究目的[25]。

研究者將現實主義綜述應用于醫療衛生服務領域，展現了護理人員對其服務領域的不斷擴展有了新的思考，其結果對促進大規模的護理科學和實踐具有重要的參考價值。Hupé等[26]總結并分析了使用化學約束的護理質量標準以支持質量評估工具的開發，最終提出了化學約束的操作性定義，確定了化學約束評估的質量標準。通過了解化學約束的組織實踐和臨床實踐標準，有助于實現良好的患者結局。Roberts等[27]總結了在信息技術支持下使患者護理活動在特定情境下發揮作用的關鍵特征，提出互動學習是利用信息技術讓患者參與護理的首要主題。Gray等[28]探討了基于工作場所的干預措施如何在組織層面促進醫護人員的心理健康福祉，指出理論與干預內容的結合、組織內部員工的參與、管理的復雜性、干預的可持續性和長期性均在一定程度上影響心理健康促進。Kors等[29]論述了支持/阻礙醫護人員提供自主支持咨詢的情境因素和機制，提出工作組織和專業人員的態度會影響自主支持咨詢，而建立關系則會在總體上支持咨詢服務，這一發現將有助于醫護人員改善自主支持咨詢技巧，從而得到更高的決策滿意度和治療依從性。但實際審查時，仍缺乏與情境因素和機制相關的明確研究結果。也有國外學者針對疫情產生的醫療衛生問題采取現實主義綜述的形式開展相關研究，以從根本上助力疫情防控[30-31]。盡管相關研究結果可能更適用于高收入國家，但也可為其他研究提供信息。

盡管現實主義綜述對審查的文獻資料寬泛全面，能夠整合和解釋來自各種文章的廣泛信息，但由于缺乏可比較的同類文獻綜述，可能導致所推出的理論機制說服力相對較低。因此，將整合的項目理論在未來的研究和實踐中進行測試、改進和評估也將是對研究者極大的挑戰。

3.3教育教學與發展領域 在教育教學與發展領域，對學生學習效果、學生實踐能力、教師的教學和指導能力等證據進行綜合屬于傳統系統綜述的證據整合范疇，而現實主義綜述往往會關注這些教育教學行為究竟以何種方式發揮作用。如一項系統綜述針對虛擬現實技術應用于教學的研究進行了整合，探究其對護生和注冊護士的教學效果[32]?，F實主義綜述則關注哪些因素會促進或限制虛擬現實教學的實施，及其如何并在多大程度上提高教學效果[33]?，F實主義綜述在護理教育教學領域的應用，盡管推動了該領域的相關研究，促進了護理教學質量的提升，但相關研究整合的項目理論在具體推行過程中卻受到一定限制。Gorchs-Font等[34]探討了現有研究中存在哪些機制能夠促進護生對其首次處理患者死亡的過程進行實踐學習，發現護生學習的準備程度、在面對患者死亡時的情緒調節、在實踐中提高學習效果、護士臨床導師的表現這四個維度可以有效反映是否促進護生的臨床實踐學習。然而，當把這些審查結果用于臨床和教育環境時，應考慮樣本特征的多樣性，在實踐中納入學生和護士的意見，以便更好地評估預期結果。Lyman等[35]對醫院組織學習(Organizational Learning in Hospitals)的文獻進行了全面更新和整合，建立了醫院組織學習的中域理論，啟示護理管理者可以使用該理論來指導組織學習、推進臨床實踐和研究。而組織學習的異質性定義和衡量標準使得已建立的中域理論的可靠性受到質疑，因此需要額外的研究來改進和驗證本綜述的研究結果。Cornett等[36]挖掘了醫學生的學術經驗如何促使學術成果產生的潛在理論機制，指出在培養研究文化、重視學術經驗以及學生能夠對經驗做出選擇的組織情境(C)中，學生看到研究的價值并建立研究自我效能感(M)是促使其學術成果產生(O)的重要CMOCs。這一理論機制為豐富醫學生學術經驗提供了重要的啟示和指導，但由于中域理論的缺乏也限制了對學術成果產生的因果途徑更深入的理解。

現實主義方法在護理教育教學領域的應用，雖然促進了護理教學質量的提高，推動了護理教學領域的相關研究，但干預理論在具體推行過程中仍然受限，需要考慮一定的現實條件。研究者需厘清與其他綜述的差別，進一步明確研究方法，以提升現實主義整合水平和護理教育教學質量。

4 小結與啟示

現實主義綜述擴大了傳統的系統綜述所提供的證據基礎，特別適合揭示復雜干預措施背后的項目理論。這種以現實主義哲學為基礎的證據整合方法通過對每項護理活動背后的原因進行積極思考，不僅能夠更好地促進干預的實踐，同時對于護理知識發展也提供了新的途徑。目前，國內對其關注度不足，廣大護理同仁在實施復雜的護理干預時應更深入了解干預措施的應用背景等問題，并思考如何使其最有效地發揮作用，為衛生領域的相關問題提供更加豐富、詳細和高度實用的理解。對于護理政策制定者和護理管理者，這種方法也更適用于宏觀規劃和實施，以促進臨床決策和護理質量改進。未來，國內學者應主動完善相關研究的情境因素，借鑒國內外對于現實主義綜述的使用經驗，不斷提高證據總結質量，在實踐中進一步改進、完善項目理論，以促進干預的最佳實踐。