優劣尺度法在護理領域的應用進展

王月，王朝，汪張毅，閆奕杉，龐曉麗

隨著醫學模式轉向以患者為中心，護理人員越來越重視提供尊重患者偏好、需求和價值觀的護理[1]，基于患者偏好的醫療服務可以有效地優化醫療資源配置、提高患者依從性和滿意度[2]。患者參與醫療決策越來越廣泛，但這種直接參與形式受到質疑，因為對1例或者少數患者能否代表大多數人的觀點還存在疑問[3]。而患者偏好研究探索、測量和評估患者的治療，將更多患者因素納入醫療產品生命周期(如在價值評估中的效益風險評估和衛生技術評估)，在患者治療護理中使用患者偏好是患者參與的一種間接形式[4]，有利于決策者制訂更加合理的治療護理計劃。近年來，優劣尺度法(Best-Worst Scaling, BWS)作為評估偏好的有效方法，在護理領域的應用越來越廣泛。本文聚焦于優劣尺度法概念、理論基礎、類型、數據分析模型與其他測評工具的比較以及在護理領域的相關應用現狀，以為今后其在護理領域的應用提供參考。

1 優劣尺度法簡介

優劣尺度法起初應用在食品領域[5]，于1992年正式引入衛生保健領域的研究中[6]，此后，其應用受到衛生領域研究者的廣泛歡迎。優劣尺度法要求受訪者在一系列備選選項中選出“最好項”和“最差項”，而后對其進行賦值，計算每個屬性或者屬性水平的得分并進行排序，由此得出受訪者偏好的優先順序[7]。優劣尺度法根植于隨機效用理論(Random Utility Theory, RUT)，該理論假設研究對象i有J個備選選項，每個選項對應效用U，該效用由系統(或可解釋的)效用V和隨機(或不可解釋的)效用ε兩部分組成[8]。優劣尺度法在實施時應遵循以下步驟：①確定研究問題，選擇合適的優劣尺度法類型；②確定屬性和水平；③構建實驗設計方案；④調查工具設計；⑤數據收集；⑥統計分析；⑦結果和結論；⑧研究報告。

2 優劣尺度法類型及數據分析模型

Louviere等[5]將優劣尺度法分為三種類型：對象型(Object Case)、組合型(Profile Case)、多重組合型(Multi-profile Case)，這些類型在所選項目的性質和復雜性上有所不同。以下將以護生面臨工作選擇場景為例，介紹這3種類型及數據分析模型。對象型是優劣尺度法的經典類型，研究者關心研究對象不同屬性的相對價值，如樣表1展示了護生選擇工作的相關屬性。醫療保健商品/服務屬性是很復雜的，在此類型中，其屬性未被分解成不同的水平，受訪者易理解，利于減輕其認知負擔[9]，因此對象型優劣尺度法在醫療保健領域受到廣泛關注。組合型的每個選項集顯示每個屬性的水平，如樣表2展示了工作的屬性水平情況，不要求受訪者從整體屬性上考慮，而是考慮工作的內在性質，受訪者選擇最好的(最有吸引力的)和最差的(最沒有吸引力的)，此種類型在衛生保健領域應用最多。多重組合型是離散選擇實驗(Discrete Choice Experiment, DCE)的一種變體，DCE要求受訪者在一個選項集中選出最偏好的，而優劣尺度法除了選出最好項，還得選出最差項，所以得到的數據比DCE更加豐富[10]。如樣表3所示，受訪者的選擇是基于整個場景，而不是單個的屬性水平，這種類型優劣尺度法受訪者接收信息較多，認知負擔較大[11]。

樣表1 對象型優劣尺度法示例

樣表2 組合型優劣尺度法示例

樣表3 多重組合型優劣尺度法示例

優劣尺度法應用越來越廣泛，但在數據分析方面沒有明確的指導方針。Marley等[12]討論了優劣尺度法常用的概率模型，表示優劣尺度法數據可以用多種方法建模，其中兩種最常用的建模方法包括配對模型(Paired Models)和邊際模型(Marginal Models)。配對模型是對可能存在的“最佳-最差”組合進行建模，為了小樣本水平上進行推斷，需要使用最大似然法估計或卡方檢驗等，在這樣的模型中，受試者水平的協變量對偏好的影響可以很容易地估計。而邊際模型是對可能的屬性(水平)進行建模，是將“最好項”與“最差項”分開考慮，邊際模型也可以建立在多項框架(Multinomial Framework)中分析，其相對配對模型來說更簡潔，但可能存在更大的標準誤差。具體使用哪種數據分析方法，需要視研究目的而定[11]。

3 優劣尺度法與其他評估方法的比較

患者偏好評估的方法共有33種[13]，包括10種探索式，通過患者主觀體驗收集描述性資料(通常為定性研究)；23種誘導式，可通過統計分析推斷的可量化數據(通常為定量研究)。優劣尺度法作為其中一種偏好評估方法，研究者將其與評級量表(Rating Scales, RS)、時間權衡法(Time Trade-off, TTO)、標準博弈法(Standard Gamble, SG)、DCE等方法進行比較，突出優劣尺度法的特點。

護理領域最常用的評估方法是RS，RS的局限性在于以下方面[11,14-15]：受訪者不愿意使用極端的尺度測量；不同受訪者的認知標準不一致；同一受訪者在完成過程中很難保持一致的校準；由于默許偏差、社會期望偏差，受訪者傾向于將每個項目都評定為同一級別，存在選擇偏倚；測量結果不能得出每個項目的重要程度等。相較于RS，優劣尺度法更能夠讓受訪者做出準確的判斷，同時也減少受訪者答題認知負擔，產生更可靠的結果。因此,有學者提出用優劣尺度法替代RS[16]，得到更多更精確的數據。

DCE和優劣尺度法在應用時更加適應現實衛生服務決策的復雜性[17]，同時，能夠減輕受訪者的認知負擔[18]。因此，DCE和優劣尺度法在醫療衛生領域的應用越來越廣泛。在一項系統綜述中，研究者將優劣尺度法與DCE在應用中的可接受性、有效性和一致性進行比較，結果顯示，3種類型優劣尺度法和DCE研究結果的一致性不同，多重組合型優劣尺度法和DCE的結果一致性最高，但優劣尺度法通常需要參與者人數更少，因此更容易統計，但并沒有明顯的證據顯示二者的有效性哪個更好；同時，相較于DCE，優劣尺度法收集的數據信息更多，獲取信息更高效，對于受訪者來說也更簡單[19]。

4 優劣尺度法在護理領域的應用現狀

患者偏好研究越來越受到廣大研究者的重視，患者偏好影響其健康結局、為決策提供依據[20]，而優劣尺度法是一種能夠很好地評估患者偏好的工具，越來越多地應用于醫療領域，在護理領域中，主要應用在評估健康狀態、長期護理偏好、權衡治療益處風險和支持性護理偏好等方面。

4.1優劣尺度法評估健康狀態偏好 利用優劣尺度法方法來獲取各個工具測量的健康效用值，以便針對人群或患者的保健護理和預防方案進行經濟評估。目前，已經開發、驗證和使用的工具有：患者報告結局測量信息系統(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System, PROMIS), 世界衛生組織生活質量(World Health Organization Quality of Life, WHOQOL), 六維短表(Short Form 6 Dimension, SF-6D)，歐洲生活質量五維問卷(EuroQOL Five-dimension Questionnaire, EQ-5D)和兒童健康效用量表(Child Health Utility 9D,CHU9D)等[21]。這些工具廣泛應用于人群和不同患者之間，評估其健康狀況，得出的結果能夠指導個人和人口層面的保健護理決策。

如CHU9D有焦慮、悲傷、痛苦、疲憊、煩惱、學業、睡眠、日常生活和參與活動的能力9個維度，每個維度有5個層次，專門用于評估質量調整生命年(Quality-adjusted Life-years, QALYs)，以便對年輕人的保健治療和預防方案進行經濟評估[22]。Ratcliffe等[23]應用優劣尺度法采用CHU9D調查590名11～17歲青少年，結果顯示，青少年更重視與心理健康相關的CHU9D屬性，如擔憂、悲傷和煩惱。后來，Ratcliffe等[24]比較了青少年(n=590)和成人(n=600)的CHU9D效用值，與青少年相比，成年人較少關注心理健康受損，而更多關注生理疼痛。

優劣尺度法應用于人群對于健康狀態的偏好研究，從而使其觀點能夠納入衛生保健護理的優先決策過程[25]。社會醫療護理資源是有限的，無論是護理患者還是一般人群，都必須從經濟學的角度出發，考慮其成本效益，做出經濟且符合人群或患者偏好的醫療護理決策。

4.2優劣尺度法評估長期護理偏好 由于世界人口老齡化，對于長期護理的需求不斷增加，長期護理干預措施支持人們日常活動，使人們能夠代償因生理、心理、情緒障礙或年老而造成的功能能力損失，最終提高幸福感和生活質量[26]。長期護理的效果一般用健康相關生活質量來評價，而其中最常用的是成人護理效果工具包(Adult Social Care Outcomes Toolkit, ASCOT)[27]，其包含職業、日常生活控制、自我照顧、個人安全、社會參與、有自己的空間和時間、感受支持和鼓勵7個領域，每個領域都有4個等級，從理想狀態(1級)到高需求(4級)，研究得到不同領域的偏好權重說明研究對象對不同生活狀態的相對重要性。優劣尺度法可以用來評估調查對象的長期護理生活質量的偏好權重，Hajji等[28]應用優劣尺度法為ASCOT服務用戶測度建立偏好權重，結果顯示，奧地利人(n=1 000)在ASCOT領域中最看重“有意義的工作”和“日常生活控制”，而在“尊嚴”和“社會參與”領域中最不看重“高需求”。這一結果與Nguyen等[29]在芬蘭的研究結果相似，芬蘭成年人同樣最重視“日常生活控制”這個領域。這種分析可以進一步了解需要長期護理者利益和未得到滿足的需要，并可以幫助管理人員就長期護理服務資源的使用作出循證決策。

4.3優劣尺度法權衡治療益處與風險 護理人員在實施護理措施或執行醫囑之前，必須了解患者及其照顧者對于治療益處和風險之間的權衡，制訂更符合受訪者偏好的干預措施。不同疾病的患者及其照顧者在權衡益處和風險所做的選擇是不同的，可能與疾病的嚴重程度有關，如糖尿病等慢性病患者在權衡時，相較于藥物不良反應，他們更加重視保持正常的日常活動[30]；而對于一些病情嚴重、進展快的疾病，如急性髓系白血病患者最擔憂的是“死于疾病的可能性”和“長期治療所致的毒副反應”[31]。這一研究結果與Cruz等[32]對脊髓性肌萎縮癥患者的研究結論一致。基于兩個群體醫學背景知識及價值觀的不同，在Kremer等[33]的研究中，醫護人員和多發性硬化癥患者益處和風險權衡結果不盡相同，二者在“改善疾病進展、提高生活質量和降低復發率”方面偏好權重順序相似，但在“安全性”這個屬性上偏好差異較大，醫護人員將其重要程度排第四，而患者將其排第八；患者更加重視“有效性”和“常見不良反應的嚴重性”，原因可能是二者對于風險和結局的嚴重性有不同理解；其次，患者也愿意接受更大的風險，來換取降低復發率和殘疾進程的有效性，而醫護人員不太愿意承擔這種風險，因為如果發生嚴重不良事件，他們將會面臨法律責任。

4.4優劣尺度法評估支持性護理偏好 支持性護理為患者及其照顧者提供多學科的整體護理，確保患者獲得高生活質量[34]，彌合了照護模式和姑息照護之間的實踐差距，較多應用在癌癥患者上，但對患有惡性、非惡性慢性疾病和嚴重疾病的患者也同樣適用[35]。2013年布里斯托大學通過調查者主導訪談生成了ICECAP支持性護理措施(ICECAP-Supportive Care Measure)，用于對生命結束時的干預措施進行經濟評價，主要包括選擇/在決策中有發言權、愛和情感/與關心的人在一起、免于身體痛苦、免于情感痛苦、尊嚴和自尊、支持以及準備7個概念屬性[36]。優劣尺度法可以評估不同支持性護理措施的價值，Dams等[37]利用優劣尺度法調查了2 996名德國人在面對臨終條件下支持性護理的偏好，數據使用兩種潛在類別模型進行分析，第1種結果顯示，受訪者最看重“免于身體痛苦”和“尊嚴”；第2種結果顯示，受訪者認為“愛和情感”最重要。Huynh等[38]研究顯示，受訪者最重視“支持”和“免于情感痛苦”，人們在面對臨終護理時，對不同的護理干預措施偏好的權重不同，護理人員要靈敏地捕捉其偏好，為決策提供參考依據。同時，優劣尺度法也在護理人員工作選擇偏好[39]、患者隨訪偏好[40]、疾病篩查偏好[41]等研究中應用廣泛。

5 總結與展望

無論是在護理教育、護理管理，還是臨床護理中，都需要了解特定人群的偏好，從而為政策制定者提供決策依據，合理利用護理資源。優劣尺度法可以為護理教育者分析護生對于護理課程內容、形式等的偏好，也可以為護理管理者分析護士工作選擇偏好等，目前優劣尺度法在臨床護理中應用較多。隨著“以人為本”的護理理念的深入，患者護理需求和偏好得到重視，優劣尺度法將更多地應用于評估患者治療護理、疾病篩查等偏好，同時隨著人口老齡化程度加深，老年人的養老、護理偏好也將會越來越受到重視。然而目前國內鮮有使用優劣尺度法評估患者及其利益相關者偏好的研究，究其原因可能是優劣尺度法要求研究者具備良好的統計分析能力及Stata等軟件的使用能力，但目前國內護理研究人員尚缺乏此方面的培訓學習，因此建議組建多學科團隊，開展優劣尺度法系列講座。患者偏好信息的獲取對于護理及治療措施的制定具有借鑒意義，在以后的研究中，應充分發揮優劣尺度法在評估偏好中的優勢，結合臨床實踐，提高患者治療護理依從性和滿意度。