動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)配合中藥熏藥治療肱骨外上髁炎臨床觀察

肖 釋，吳志敏，李金勇，龔廣峰，劉俊宏，兗庚深，高子寒

（河南省周口市中醫(yī)院康復(fù)科，河南 周口 466000）

肱骨外上髁炎為肱骨外上髁伸肌總腱周圍軟組織損傷性慢性炎癥疾病，臨床多發(fā)于運(yùn)動(dòng)傷、重復(fù)性或積累性損傷［1］。網(wǎng)球肘可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)疼痛，影響肘關(guān)節(jié)功能，故應(yīng)早期治療［2］。研究顯示［3］，動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可以緩解肩峰撞擊和肩周炎綜合征導(dǎo)致的肩痛情況，但對(duì)網(wǎng)球肘導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)疼痛的緩解效果還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。肱骨外上髁炎屬中醫(yī)“筋痹”“痹證”范疇［4］。中藥熏藥有通經(jīng)活血的作用。研究用動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)配合中藥熏藥治療效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為我院2019年5月至2021年11月治療患者，按照隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分為兩組各40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡45～60歲，平均38.3歲；病程60天～3年，平均1.2年；急性發(fā)作期13例，慢性發(fā)作27例；左側(cè)患病15例，右側(cè)患病25例。治療組男22例，女18例；年齡46～61歲，平均37.9歲；病程90天～2年，平均1.3年；急性發(fā)作期14例，慢性發(fā)作26例；左側(cè)患病18例，右側(cè)患病22例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

X線片檢查可見(jiàn)骨膜肥厚影響，在肱骨外上髁骨有致密度鈣化陰影，臨床診斷符合肱骨外上髁炎標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》中肱骨外上髁炎診斷［5］，前臂肌勞損傷，橈側(cè)腕伸肌群壓痛，肘外疼痛沿著前臂向掌部放射，患者肘關(guān)節(jié)存在壓痛，經(jīng)X線和CT可見(jiàn)肘關(guān)節(jié)周圍組織粗糙，可見(jiàn)骨膜鈣化陰影。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］，肘部存在麻木、酸痛，屈伸不利，遇寒則加重，得溫疼痛緩解，舌苔白薄，脈弦緊。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查診斷為肱骨外上髁炎時(shí)間超過(guò)3周以上［7］，且存在可反復(fù)誘發(fā)肘關(guān)節(jié)疼痛的動(dòng)作，包括抓握、握拳、不抗阻或抗阻伸腕等，均為單側(cè)發(fā)病，伸肌腱牽拉試驗(yàn)（mills）結(jié)果為陽(yáng)性，肱骨外上髁周圍及腕伸肌近端存在壓痛，自愿參加研究簽訂知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

排除標(biāo)準(zhǔn)：曾在1年內(nèi)行手術(shù)治療肱骨外上髁炎，或小針刀治療，為雙側(cè)發(fā)病，橈骨或尺骨有骨折病史［8］，存在神經(jīng)根型頸椎病史、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史、橈管綜合征等，存在腦卒中或腦外傷等神經(jīng)系統(tǒng)的病史。

2 治療方法

兩組均用中藥熏藥治療。加味筋康散（自擬），藥用千年健60g，杜仲、雞血藤40g，牛膝、續(xù)斷、延胡索、生地各30g，白芍、當(dāng)歸、川芎各20g，牡丹皮、土蟞蟲(chóng)、紅花15g。水煎至400mL藥液，加水400mL置入熏蒸治療機(jī)（翔宇醫(yī)療熏蒸治療機(jī)，型號(hào)HYZ-IB）儲(chǔ)藥槽內(nèi)，待藥液加熱到沸騰后將蒸汽噴出，患者以坐位接受治療，將患側(cè)上肢皮膚充分暴露，藥液蒸氣導(dǎo)出頭對(duì)準(zhǔn)病變部位，每次30min，在熏藥過(guò)程中溫度不宜過(guò)高以能耐受為宜，可從低檔開(kāi)始逐漸調(diào)整蒸氣速度和溫度。7天為一療程，治療5天休息2天，治療2個(gè)療程。

治療組加用動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療。患者仰臥接受治療，患側(cè)手臂肱骨內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前放松在治療床上。治療師在患側(cè)外側(cè)面向患者足部，一手固定肱骨遠(yuǎn)端，另一只手放置在患者前臂遠(yuǎn)端腕關(guān)節(jié)和手背上，將治療帶繞在患側(cè)肘關(guān)節(jié)下方，距離尺骨近端2cm處，治療帶繞在治療師對(duì)側(cè)肩部，借助治療帶外側(cè)滑動(dòng)治療，治療師另一只手對(duì)抗患者激惹伸腕動(dòng)作，激惹動(dòng)作結(jié)束后再進(jìn)行下一次動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)，反復(fù)操作6～10次，根據(jù)患者情況如滑動(dòng)產(chǎn)生疼痛，可改變治療帶方向和角度進(jìn)行矯正。每次間隔3天，治療3次為一療程，治療2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）［9］：無(wú)疼痛0分，1～3分輕微疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，10分劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越大則表明疼痛程度越劇烈。

無(wú)痛握力（PFG）［10］：患者以坐位測(cè)量，肩關(guān)節(jié)放松于體側(cè)，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂中立位，手握電子握力計(jì)逐漸用力，肘關(guān)節(jié)外側(cè)出現(xiàn)疼痛停止抓握，測(cè)量3次取平均值，取患者最大握力和患側(cè)最大握力。分別患側(cè)無(wú)痛握力與健側(cè)最大握力、患側(cè)最大握力與健側(cè)最大握力作為研究參數(shù)，數(shù)值越大則患肢功能越好。

采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MEPS）表評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能［11］：包括穩(wěn)定性（10分）、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度（20分）、疼痛度（45分）、日常生活能力（25分）四個(gè)維度評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，總分100分，得分越高則肘關(guān)節(jié)功能趨于正常。

用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》［12］。優(yōu)：外上髁疼痛全部消失，握力提升，腕關(guān)節(jié)背伸不疼痛，超聲影像肱橈關(guān)節(jié)滑囊無(wú)炎癥、伸肌總腱附著端無(wú)裂隙狀撕裂、伸肌總腱肱骨外側(cè)髁附著端骨皮質(zhì)光滑、伸肌總腱附著端血供豐富、伸肌總腱肱骨外側(cè)髁附著端厚度縮小，患者滿意。良：外上髁疼痛明顯，但偶爾發(fā)作，在用力活動(dòng)后有疼痛，腕關(guān)節(jié)背伸不疼痛，超聲影像肱橈關(guān)節(jié)滑囊無(wú)炎癥、伸肌總腱附著端輕微裂隙狀撕裂、伸肌總腱肱骨外側(cè)髁附著端骨皮質(zhì)光滑、伸肌總腱附著端少許血供、伸肌總腱肱骨外側(cè)髁附著端厚度縮小，患者基本滿意。可：在用力活動(dòng)后外上髁感到不適，比治療前感覺(jué)更好，握力輕微下降，腕關(guān)節(jié)背伸會(huì)誘發(fā)輕度疼痛，超聲影像有肱橈關(guān)節(jié)滑囊炎、伸肌總腱附著端有裂隙狀撕裂、伸肌總腱肱骨外側(cè)髁附著端骨皮質(zhì)毛糙、伸肌總腱附著端少許血供、伸肌總腱肱骨外側(cè)髁附著端厚度無(wú)變化。差：外上髁疼痛未減輕，握力下降，超聲影像肱橈關(guān)節(jié)滑囊有炎癥、伸肌總腱附著端有裂隙狀撕裂、伸肌總腱肱骨外側(cè)髁附著端骨皮質(zhì)毛糙、伸肌總腱附著端無(wú)血供、伸肌總腱肱骨外側(cè)髁附著端厚度無(wú)改變甚至增厚，患者不滿意。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后VAS評(píng)分和MEPS評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分和MEPS評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分和MEPS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

分組 例 VAS評(píng)分 MEPS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 40 6.8±0.6 1.6±0.7*24.55±4.85 79.53±8.66*對(duì)照組 40 6.7±0.7 3.7±0.6*25.42±5.11 68.84±7.93*t 0.686 14.406 0.781 5.758 P 0.495 0.000 0.437 0.000

兩組PFG比較見(jiàn)表2。

表2 兩組PFG比較 （±s）

表2 兩組PFG比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

患側(cè)最大握力與健側(cè)最大握力治療前 治療后 治療前 治療后治療組 40 0.47±0.19 0.77±0.22*0.77±0.06 0.95±0.08*對(duì)照組 40 0.45±0.20 0.52±0.17*0.75±0.07 0.85±0.07*t 0.459 5.687 1.372 5.949 P 0.648 0.000 0.174 0.000分組 例患側(cè)無(wú)痛握力與健側(cè)最大握力

兩組療效比較見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較 例（%）

6 討 論

人體上肢骨骼較小，關(guān)節(jié)囊較薄，韌帶少，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷，在肌腱過(guò)度勞損情況下容易發(fā)生肱骨外上髁炎。肌腱組織撕裂損傷超過(guò)了自身修復(fù)能力，直接導(dǎo)致肌腱生物力學(xué)水平下降，肌腱細(xì)胞血供不足導(dǎo)致修復(fù)欠佳［13］。機(jī)體超負(fù)荷活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肌腱發(fā)生微小撕裂，局部供血不佳，阻礙了肌腱的自我修復(fù)過(guò)程，最終導(dǎo)致肌腱生物力學(xué)性的損壞。損傷肌腱將發(fā)生周圍無(wú)菌性炎癥，分泌出炎性物質(zhì)如多巴胺、P物質(zhì)等導(dǎo)致局部疼痛。

早期治療手段以動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)為主，限制腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)過(guò)度伸直和翻轉(zhuǎn)。動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是將患者被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合的治療方法，其針對(duì)關(guān)節(jié)持續(xù)性滑動(dòng)并與關(guān)節(jié)生理活動(dòng)相結(jié)合，通過(guò)松解粘連以增加關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍，并且可有效解除血管神經(jīng)束導(dǎo)致的壓迫情況，改善病灶處血液循環(huán)，有效消除無(wú)菌性炎癥，利于恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

肱骨外上髁炎屬中醫(yī)“痹證、臂痹”范疇。發(fā)生與筋節(jié)反復(fù)發(fā)生損傷，長(zhǎng)期慢性勞損導(dǎo)致筋脈氣血虧虛等有關(guān)，再加上風(fēng)寒濕等外部邪氣積聚，局部筋脈氣血不通、發(fā)生瘀血阻滯產(chǎn)生疼痛［14］。《素問(wèn)》云：“其病在筋、筋攣節(jié)痛不可行，則為筋痹。”《中藏經(jīng)》曰：“風(fēng)寒濕毒之邪入肝，則為筋痹。”按照五行歸類，筋痹的發(fā)生與肝有直接關(guān)系，藥物選擇應(yīng)入肝經(jīng)。衛(wèi)陽(yáng)不固，外界環(huán)境寒冷潮濕，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯，局部發(fā)生疼痛，體內(nèi)陽(yáng)氣不足寒濕之邪入體，津液疏布發(fā)生障礙，則使筋脈灼傷，引發(fā)痹證。血虛為內(nèi)因，寒邪為外因，治療應(yīng)以活血通絡(luò)、溫通筋脈、祛風(fēng)散寒為主。

中藥熏藥可促進(jìn)毛細(xì)血管的擴(kuò)張，改善淋巴液和血液循環(huán)，并且在熱效應(yīng)作用下可讓藥性直達(dá)病灶，促進(jìn)局部炎性物質(zhì)的吸收，具有較好的消炎止痛作用［15］。千年健具有祛風(fēng)濕壯筋骨的功效，對(duì)腰膝冷痛、風(fēng)寒濕痹、筋攣麻木等有治療作用；杜仲具有強(qiáng)筋骨補(bǔ)肝腎的功效，對(duì)筋骨無(wú)力、腰膝酸痛、肝腎不足等癥有效；雞血藤舒筋活絡(luò)，活血補(bǔ)血；牛膝可強(qiáng)筋骨補(bǔ)肝腎，逐瘀通經(jīng)引血下行；續(xù)斷強(qiáng)筋骨，補(bǔ)肝腎，續(xù)折傷；延胡索性溫味辛略苦，具有行氣止痛、活血化瘀；生地清熱潤(rùn)燥，涼血生津，白芍柔肝止痛，調(diào)經(jīng)養(yǎng)血，平抑肝陽(yáng)；當(dāng)歸可活血補(bǔ)血，調(diào)經(jīng)止痛；川芎、牡丹皮活血化瘀，清熱涼血；土鱉蟲(chóng)小毒但可續(xù)筋接骨，逐瘀破血；紅花散瘀止痛，活血通經(jīng)。諸藥合用，具有活血化瘀、緩急止痛、行氣通絡(luò)功效。中藥熏藥在溫?zé)岬拇碳ぷ饔孟拢捎行Ц纳苹继幍牧馨秃脱貉h(huán)，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，有效促進(jìn)炎癥物質(zhì)的代謝，加快代謝產(chǎn)物的清除，利于滲出液和血腫的消散，緩解患者局部疼痛情況，避免發(fā)生上肢局部肌肉痙攣，幫助肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。促進(jìn)毛孔擴(kuò)張，通過(guò)毛孔滲透肌膚作用，加快藥物的吸收，從而起到解痙消腫止痛的作用。

中藥熏藥結(jié)合動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肱骨外上髁炎效果更好。