Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折內固定術后應用中藥內服外敷效果觀察

吳鑫磊

（河南省開封市中心醫院藥劑科，河南 開封 475000）

兒童在生長發育期較為常見的骨折類型為肱骨髁上骨折。治療方法有閉合復位外固定、牽引、切開復位內固定、切開復位外固定等［1］，其中經皮克氏釘內固定結合石膏外固定已經成為兒童肱骨髁上骨折的常規治療方法。因患兒自主意識差，拆掉石膏后會出現不同程度的關節僵硬情況。如不及治療或處理會導致肘關節屈伸活動受限、肘內翻畸形、缺血性肌痙攣等，直接影響兒童生長發育［2］。本研究在Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折內固定術后用中藥內服外敷效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

共84例，均為2017年3月至2018年2月我院收治的兒童肱骨髁上骨折患兒，隨機分為兩組各42例。對照組男23例，女19例；年齡4～11歲，平均為（6.11±7.76）歲；受傷到就診平均時間為（4.24±1.12）h；受傷原因為跌倒傷22例，墜落傷14例，其他6例；受傷位置為左側24例，右側18例。觀察組男24例，女18例；年齡4～12歲，平均為（6.23±1.68）歲；受傷到就診平均時間為（4.16±1.25）h；受傷原因為跌倒傷25例，墜落傷13例，其他4例；受傷位置為左側24例，右側18例。兩組性別、平均年齡、受傷時間、受傷部位及原因等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：西醫診斷符合《中醫骨傷科學》中的診斷標準［3］，有外傷史，癥狀表現為劇烈疼痛、肘部明顯腫脹、肘關節活動受限，經X線片檢查肱骨髁上發生骨折，肘部骨性三角關系存在，影像學表現為未脫位。中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》中相關標準［4］，筋骨損傷，氣血凝滯，血溢脈外，筋脈痹阻。

納入標準：年齡小于12歲，骨折合并復合傷、神經或血管損傷，就診時間低于12h，為新鮮骨折，患兒及家屬均自愿參加研究，簽訂知情同意書，院醫學倫理委員會審批通過。

排除標準：存在較嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能不全或對治療藥物嚴重過敏，臨床資料不完善，不符合臨床診斷標準，存在手術禁忌癥，合并其他骨折類型，或陳舊性骨折，存在肘關節畸形或肘關節功能障礙，依從性差不配合治療，骨折外傷存在嚴重開放傷。

2 治療方法

兩組均行閉合復位經皮克氏針內固定術，采用全麻或面罩麻醉，在C臂機X線透視機影像增強引導下手術，經皮從內外側分別打入1根直徑為2.0mm的克氏針，交叉固定骨折端，通過C臂機X線透視機明確復位正確，保證患側的Baumann角小于健側或等于健側，術后結合石膏外固定。術后4～6周拔除克氏針。

另行常規康復訓練。叮囑患兒家長每日主動進行推磨砂板、拉扯彈力帶、提水壺等運動，并對掌、腕、指、肘等關節活動聯系，同時開展前臂旋前旋后聯系，每天3次，每次30min。

觀察組加用活血化瘀方內服。藥用伸筋草20g，木瓜20g，透骨草g，桃仁15g，當歸15g，紅花15g，骨碎補8g，甘草6g。腫脹嚴重加如敗醬草、紅藤各10g，免疫力低下者可加生地10g，水煎煮早晚各服2次，每次150mL。另取同方劑1份粉碎成粉末，后調制成膏狀，涂抹在骨折部位用紗布包裹，隔日換藥1次。連續中藥內服外敷4周。

3 觀察指標

腫脹和疼痛癥狀的消失時間、骨折愈合時間。治療后隨訪6個月，觀察神經功能不良、骨化性肌炎、血性肌攣縮的并發癥發生率。神經功能不良通過感覺神經傳導速度（SCV）、運動神經傳導速度（MCV）評價，術后與隨訪3個月進行比較，SCV和MCV指標降低則為神經功能不良；血性肌痙攣表現為橈動脈搏動減弱或消失，筋膜間室內也明顯升高。骨化性肌炎經X線平片檢查可見血液瘀滯血管鈣化［5］。

4 療效標準

肘關節功能恢復參照Flynn肘關節臨床功能評價標準［6］。優：肘關節活動自由，關節活動恢復正常。良：肘關節基本功能正常，屈伸度受限低于10°，內翻低于5°。可：肘關節屈伸功能輕微受限，內翻6～15°，屈伸受限角度10～25°；差：肘關節不能屈伸活動，內翻超過5°，屈伸受限角度超過25°。

5 治療結果

兩組癥狀消失時間及骨折愈合時間比較見表1。

表1 兩組癥狀消失時間及骨折愈合時間比較 （d，±s）

表1 兩組癥狀消失時間及骨折愈合時間比較 （d，±s）

組別 例 腫脹消失時間 疼痛消失時間 骨折愈合時間對照組 42 22.65±4.74 32.15±6.28 53.32±6.45觀察組 42 17.77±4.16 24.56±5.34 44.78±5.67 t 5.015 5.967 6.445 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組臨床療效比較見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組術后并發癥發生情況比較見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較 例（%）

6 討 論

肱骨髁上部位為骨密質和骨松質的交匯處，位于鷹嘴窩的后面，冠狀窩的前面，其存在一層較薄的松質骨片且骨質較薄。兒童期肘部的副韌帶和關節囊較堅固，跌倒不容易發生關節脫位，但容易造成肱骨髁上骨折。在骨折后會出現疼痛和腫脹，同時肘關節活動功能也受到影響。肱骨髁上骨折多因交通事故、運動傷、跌落傷等外受暴力導致的，肱骨髁上骨折為常見的肘部損傷，在受傷后關節需要長期制動，肘部的血腫和組織攣縮加重，容易導致肘關節功能障礙［7］。兒童肱骨髁上骨折Gartland Ⅲ型無論采用切開還是閉合復位方式均可得到良好的治療效果，但患兒自控能力較差過度活動會導致肘關節骨折復位不良。兒童肱骨髁上骨折內固定術后容易產生肘關節活動受限、局部腫脹、局部疼痛、神經功能愈合不良等并發癥，通過早期康復訓練能夠減少并發癥的發生。另外在骨折后局部組織發生損傷，出現應急反應加速炎癥因子的釋放，刺激凝血功能，導致血液循環發生障礙出現疼痛、腫脹情況，影響骨折周邊組織康復。

中醫認為腎藏精，腎主骨，腎虛則骨枯髓虛。兒童年紀小而氣血腎氣未固，筋骨受傷，內動肝腎，骨折后氣滯血瘀，血瘀氣滯，不能濡養筋骨，精骨失養，新血不生，瘀血不去，導致骨折處腫脹不消，疼痛加劇，關節活動受限，骨折遲遲不能愈合［8］。中醫傷科認為骨傷疾患與外傷、勞逸等因素導致筋脈和骨骼損傷，但同時必然會導致經絡、臟腑功能失調。傷科與內科不同，多為外急內緩，應先治標為主，外治方法的選擇為治療的關鍵。中醫外治和內服方法一樣，以中醫理論為指導，通過臟腑經絡、陰陽五行、氣血津液整體觀念進行治療。《素問·陰陽應象大論》云“氣傷痛，形傷腫”，說明骨折病因與外力導致的筋脈骨肉損傷有關，損傷后血脈阻絡、血溢脈外、瘀血積聚，導致骨折肢體局部腫脹疼痛［9］。《醫宗金鑒》云“腫消骨長，瘀去骨接”，骨折治療應采用活血化瘀、止痛消腫的治療方法［10］。活血化瘀方中透骨草、紅花、桃仁、續斷、骨碎等均為治療骨傷的要藥，透骨草、伸筋草均具有祛風止痛、舒筋通絡的作用，桃仁、紅花具有活血化瘀的功效，研究顯示紅花具有改善微循環、抗血小板聚集、鎮靜抗炎的藥理作用。當歸可行氣活血有利于藥效運行到骨傷處，《醫學啟原》云［11］當歸，氣溫味甘，尾破血，可補血和血，為活血行瘀之要藥。續斷可起到調血脈、續筋骨的作用，骨碎補可補血活血強韌骨質的作用，木瓜具有祛風止痛舒筋通絡的作用，甘草調和藥性同時起到緩急止痛的功效［12］。研究結果顯示，觀察組肘關節功能治療效果的優良率優于對照組，并且臨床癥狀消失時間、骨折愈合時間均明顯縮短，觀察組與對照組比較差異顯著。說明中藥內服外敷具有舒筋通絡、止痛行氣、活血化瘀的作用。

中醫外治為經皮給藥，從骨折患處給藥，可直達病灶，起到事半功倍的效果，并且患處會長時間保持較高的血藥濃度。中醫認為兒童年齡小臟器較弱，不耐藥物功伐，并且有脾胃不足的情況，結合兒童皮膚腠理疏松的特點經皮給藥更易被患兒吸收，避免了口服藥物困難和損害，提高了患兒的依從性，并且臨床效果較明顯。相關研究顯示［13］，中藥內服外敷兩者結合可加快骨折局部新陳代謝和血液循環，可有效緩解骨折周圍組織粘連情況，促進組織修復和肘關節功能恢復，并且中藥內服外敷結合不良反應較小，操作相對簡單，可提高治療依從性。《普濟方》記載，骨科外治法可選用行氣活血、止痛通絡、散寒溫經的藥物，在加熱后敷于患處，可達到治愈的目的。研究顯示，術后給予中藥外敷觀察組并發癥率低于對照組，并且康復時間和肘關節功能恢復均優于對照組。說明中藥外敷可通過藥物滲透作用局部皮膚吸收，導致血管擴張增加血管的通透性，同時起到調節植物神經功能的作用，有效改善運動神經功能，提高痛閾緩解肌肉情況，藥物經皮吸收后可直到病灶，藥效作用直接。

綜上所述，Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折在內固定術后用中藥內服外敷可促進術后肘關節肢體功能恢復，臨床效果較好。