小柴胡湯合茵陳蒿湯加減輔治肝動脈化療栓塞術后綜合征臨床觀察

鄒增城，郭文海，李永偉

（中山大學附屬第三醫院中西醫結合科，廣東 廣州 510000）

肝動脈化療栓塞（TACE）是臨床治療無手術指征原發性肝癌的一線治療方案，但TACE術后以乏力、惡心嘔吐、右上腹疼痛和非感染性發熱為特征的栓塞后綜合征，嚴重影響患者術后恢復，降低手術療效［1］。西醫針對TACE術后栓塞后綜合征常規使用的對癥治療藥物并不能有效緩解臨床癥狀，且大部分西藥代謝主要經過肝臟，并隨藥量的疊加，加重肝損害的風險，不利于患者術后康復。中醫認為栓塞術后綜合征多因化療藥物栓塞于肝臟致使肝失疏泄，藥毒化熱，從而濕濁內停，濕熱內蘊所致，治療宜以調暢氣機、清利濕熱為法。本研究用小柴胡湯合茵陳蒿湯加減治療肝動脈化療栓塞術后綜合征效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2019年1月至2021年6月我院收治患者，按隨機數字表法分為兩組各40例。對照組男21例，女19例；年齡37～65歲，平均（51.85±7.73）歲；肝癌病變病程1～5年，平均（2.63±0.45）年；臨床分期Ⅱ期16例，Ⅲ期24例；肝功能Child-Pugh分級A級18例，B級22例。觀察組男23例，女17例；年齡35～68歲，平均（52.12±7.81）歲；肝癌病變病程1～4年，平均（2.48±0.42）年；臨床分期Ⅱ期15例，Ⅲ期25例；肝功能Child-Pugh分級A級19例，B級21例。兩組性別、年齡、病程、臨床分期等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：西醫參考《中國肝細胞癌經動脈化療栓塞治療（TACE）臨床實踐指南》［3］中相關診斷標準，介入術后出現發熱、惡心、嘔吐和腹痛等癥狀。中醫參照《原發性肝癌經肝動脈化療栓塞術后中西醫結合康復專家共識》［4］中相關診斷標準，辨證為肝膽濕熱型，主癥為腹痛，寒熱往來，惡心嘔吐，身面目俱黃；次癥為口渴，脅下硬滿，胸中煩燥而不嘔，舌紅苔黃膩，脈弦滑數。

納入標準：①年齡30～70歲，遵從醫囑配合治療；②既往未接受過肝TACE術，術前3個月內未使用過小柴胡湯和茵陳蒿湯中藥或中成藥制劑；③符合相關中西醫診斷標準且已行TACE治療；④術后出現栓塞后綜合征，且經實驗室檢查排除其他原因引起；⑤知情同意。

排除標準：①有肝外轉移灶，或處于終末期水平以及期間發生肝癌急性并發癥；②合并其他原發性惡性腫瘤、肺結核疾病等其它嚴重疾病，不可耐受治療；③處于妊娠、哺乳期婦女或近期計劃妊娠；④合并神經系統疾病或有精神障礙無法配合治療。

2 治療方法

兩組給予術后常規西醫治療，根據病情給予抗菌、護胃、退熱、止嘔、調節電解質、補充微量元素及營養等對癥支持治療。腹痛明顯者給予口服或靜脈注射鎮痛藥物，惡心嘔吐明顯者給予甲氧氯普胺止嘔，雷貝拉唑鈉護胃，肝功能異常明顯者給予還原型谷胱甘肽護肝治療，發熱明顯者根據情況給予物理降溫或布洛芬混懸液。連續治療7～9d。

觀察組加用小柴胡湯合茵陳蒿湯加減治療。藥用柴胡15g，茵陳18g，黨參9g，黃芩9g，生姜9g，大棗8g，梔子12g，法半夏9g，炙甘草9g，大黃6g（后下）。腹部脹滿不適明顯者加枳實6g，厚樸10g；嘔吐明顯者加重生姜至15g；腹痛腹瀉者去大黃。取水1200mL先煎煮加入除了大黃之外的其他飲片，最后加入大黃，去滓，取汁600mL，每日1劑，分早中晚3次，餐后半小時溫服。TACE術前2天開始服藥至術后7天結束服藥，共計9天。

3 觀察指標

采用肌氨酸氧化酶法檢測的肝功能指標谷丙轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）和總膽紅素（TBIL）。

TACE術后栓塞后綜合征癥狀持續時間，包括肝區疼痛、發熱、惡心嘔吐、便秘。

4 療效標準

顯效：肝區疼痛、發熱、惡心、嘔吐、便秘和身黃等癥狀消失。有效：肝區疼痛、發熱、惡心、嘔吐、便秘和身黃等癥狀明顯改善。無效：肝區疼痛、發熱、惡心、嘔吐、便秘和身黃等癥狀無明顯變化甚至惡化。

5 治療結果

兩組治療前后肝功能指標比較見表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標比較 （±s）

表1 兩組治療前后肝功能指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 ALT（IU/L） AST（IU/L） TBIL（μmol/L））治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 105.45±13.67 63.17±8.59* 101.27±11.43 58.15±7.42* 39.80±6.51 32.38±4.40*觀察組 40 104.51±14.59 47.88±6.64* 102.24±10.56 43.29±6.18* 39.13±6.35 30.16±3.21*t 0.297 8.907 0.394 9.733 0.466 2.578 P 0.767 0.000 0.695 0.000 0.643 0.012

兩組TACE術后栓塞后綜合征持續時間比較見表2。

表2 兩組TACE術后栓塞后綜合征癥狀持續時間比較 （d，±s）

表2 兩組TACE術后栓塞后綜合征癥狀持續時間比較 （d，±s）

組別 例 肝區疼痛 發熱 惡心嘔吐 便秘對照組 40 2.02±0.61 1.89±0.35 2.03±0.39 2.37±0.42觀察組 40 1.67±0.28 1.67±0.30 1.82±0.33 1.89±0.38 t 3.298 3.018 2.599 3.127 P 0.002 0.004 0.011 0.003

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

TACE是以肝動脈栓塞為基礎的綜合介入治療，其可直接殺傷腫瘤細胞，并可阻斷腫瘤供血動脈，加速腫瘤組織缺血性壞死，但栓塞后綜合征是一種常見的不良事件，其臨床特征是乏力、發熱、惡心嘔吐和右上腹疼痛。栓塞后綜合征的發病機制尚不明確，多認為是肝動脈化療栓塞術使用的化療藥及栓塞劑大部分進入癌灶內，但不可避免有少量的藥物流入癌旁正常組織，導致患者常出現發熱，肝區疼痛，惡心嘔吐和口干口苦等術后綜合征［5］，該病不僅影響患者的生存質量及治療依從性，還直接影響了肝癌患者的生存周期。西醫針對TACE術后栓塞后綜合征以對癥處理為主，防治效果方面比較有限。近年來，中醫運用其辨證論治指導思想，在TACE術后栓塞后綜合征的臨床療效越來越好。

中醫認為肝癌患者素體虛弱，介入術所用栓塞劑、化療藥物等外邪以毒攻毒損傷肝臟，出現腹痛、身黃、乏力、惡心、發熱或低熱纏綿等癥狀可歸屬為“藥毒”范疇。這些化療藥物直達肝臟，雖可精準的抑制或殺滅腫瘤組織，但化療藥物的栓塞作用可使外來藥邪在肝臟長期停滯，使得肝膽氣機受阻，肝疏泄失職，氣機升降不暢，少陽樞機不利，停滯為瘀，藥邪結于肝而成肝積，則出現肝區疼痛［6］。久之肝病及脾，影響脾氣升清，脾胃受損，運化失司，濕濁長期留滯，濕毒郁而化熱阻于中焦，濕熱蘊結，發為藥毒，治療上當以“和解”為切入點，以疏肝理氣、調和樞紐、通利三焦、利濕退黃為治療之要［7］。小柴胡湯合茵陳蒿湯加減方中柴胡其性升散，芳香疏泄，輕清上行，去肌表熱，疏散少陽半表半里邪氣，退六經邪熱往來；還可疏肝理氣，行肝經逆結之氣，暢達氣機之郁滯，為“樞機之藥”，為君藥。臣以黃芩主清熱燥濕解毒，瀉半表半里之里邪，與柴胡合用調暢氣機，升清降濁；黨參補脾調中，鼓動脾氣，助氣血化生，兼有未病先防之意；茵陳苦寒降泄，長于清利脾胃肝膽濕熱。佐以法半夏為半夏用生姜、明礬炮制加工后的成品，其性溫味辛燥，能走能散，除可燥濕化痰、消痞散結外，尚有調脾和胃、降逆止嘔之功，尤宜于濕濁中阻所致的脘悶嘔吐；生姜辛散助柴胡疏散之力，并調和胃氣、降逆止嘔；大棗主治脾氣虛弱致納少便溏，乏力倦怠，并緩和諸藥藥性，增強和解劑的療效；梔子苦寒，可清氣分熱，泄熱利濕，去肌表熱；又能清血分熱，涼血解毒，合茵陳可瀉三焦火，清利中焦濕熱，引濕熱下行得三焦通利；大黃瀉熱通便，使濕熱毒邪從大小便而下涼血解毒，配伍梔子，可涼血解毒，以防肝膽脾胃瘀熱發黃后動血。炙甘草益氣和中，調和諸藥之功，使全方化滯中寓和中緩急，用為使藥。兩方合用，以和為法，共奏暢達樞機、和解少陽、通利三焦、利濕退黃之效。

研究表明，肝癌患者肝細胞出現壞死變性，使得肝臟無法代償，導致肝中血清轉移酶水平異常升高，尤其主要存在于肝細胞的細胞質中的ALT和肝細胞的線粒體內的AST，且膽紅素在人體中的代謝需要肝臟的參與，肝細胞受到了損傷，使得膽紅素無法正常轉化為膽汁排出體外，實驗室檢查可見TBIL偏高［8］。小柴胡湯合茵陳蒿湯加減治療可改善肝功能。其作用機制可能為小柴胡湯可調節信號通路上下游分子的表達與氧化應激，減輕有害因素對肝臟的持續損害，緩解肝細胞的腫脹，從而降低肝包膜的壓力，使痛覺減輕，緩解肝區不適癥狀［9］。茵陳蒿湯可有效清除機體自由基，抑制脂質過氧化等機制，減少肝臟纖維組織生成和纖維化進程，保護肝細胞和肝小葉結構，并增加膽汁的流量以及疏通肝內毛細血管，促進膽鹽轉運系統功能的恢復，增加膽汁酸代謝與排泄，發揮利膽祛黃作用［10］。

小柴胡湯合茵陳蒿湯加減輔治肝動脈化療栓塞術后綜合征效果較好。